患者的营养支持

一、肿瘤患者营养不良和恶病质发生的主要机制

营养不良和恶病质是恶性肿瘤患者常见的并发症。由于厌食，造成各种营养素的缺乏。而肿瘤患者的能量消耗又比正常人有所增加，如果未能得到充分补充，则机体以丢失肌肉和脂肪的形式出现消瘦、体重下降，逐渐演变为恶病质。

由于肿瘤引发的一系列细胞坏死因子，包括肿瘤细胞自身分泌的和受肿瘤细胞活性因子刺激由机体产生的细胞因子，这些细胞因子均可导致糖类、脂肪和蛋白质代谢紊乱（表84－1－1）。其中以肿瘤坏死因子－α（TNF－α）、白细胞介素1（IL－1）、白细胞介素6（IL－6）和干扰素－γ（IFN－γ）最为重要。

表84－1－1　细胞坏死因子对蛋白质、糖类、脂肪代谢的影响

（续　表）

二、治疗对患者营养摄入的影响与护理

化疗或放疗可引起食欲缺乏和厌食，如放疗、化疗同时进行，则食欲缺乏和厌食的表现更加严重，结果使患者出现营养不良甚至出现恶病质。因此，放疗、化疗期间饮食应注意如下。

（1）放疗、化疗期间患者会出现不同程度的食欲减退、胃肠功能下降甚至伴有恶心、呕吐。勉强进食能量高、蛋白质含量丰富的食物非但不能补充营养，还可能导致习惯性厌食。因此，放疗、化疗期间患者的饮食应清淡，宜少量多餐，多食水果以补充维生素及微量元素，必要时给予静脉营养。

（2）可根据患者平时喜好的口味选用一些能刺激食欲的如酸、辣、咸、甜等浓重口味食品，也可吃生葱、生蒜。葱、蒜中含微量元素硒，对抗癌有益。

（3）为避免恶心、呕吐，给少油或无油的菜，少量多餐，避免饱食感；尽量在吃饭时不喝水、不喝汤，饭前或饭后1h也尽量少喝水及饮料；细嚼慢咽；低脂饮食；饮料中不加糖或少吃甜食，温度要偏低；化疗前1h不进食或少进食；重度呕吐时应予支持治疗以防发生电解质紊乱。

（4）如发生腹泻，应禁食产气和易引起腹痛的食物，如碳酸饮料、玉米、卷心菜等；禁食油腻食物及乳制品及少渣、低纤维饮食，食物应温热而不烫；纠正水、电解质平衡失调。

（5）为了防止发生便秘，可多吃富含粗纤维食物，如圆白菜、韭菜、芹菜、山芋、香蕉等，以促进肠蠕动。

（6）口腔炎及胃炎时要给易咀嚼、易消化、免刺激的软食或半流质，同时多吃动物肝脏及蛋黄，必要时可服用维生素B12及维生素C。

（7）当发生骨髓抑制导致白细胞、血小板降低和贫血时，在应用西药治疗的同时可给予升血药膳（党参、黄芪、当归、熟地黄、花生、大枣、赤小豆、鹧鸪蛋）辅助治疗。有条件可服用西洋参、冬虫夏草、黄芪、枸杞、鹿茸等中药，以提高身体的免疫功能。

三、患者的营养支持及护理

对于早期厌食患者，及时发现并给予积极处理会得到较好的效果，避免或延迟患者向恶病质方向发展。但对于已出现恶病质的患者，多种代谢均出现紊乱，此时营养支持仅能起到一部分作用，往往无法彻底纠正恶病质。

（一）早期营养不良的治疗

对于一般食欲缺乏但消化、吸收功能无明显障碍的患者，消除精神障碍极为重要，鼓励正常饮食，是改善营养不良的主要途径。因为小肠黏膜下大量的淋巴滤泡参与人体的免疫功能，保持肠道食物的正常消化和刺激，对于维持人体正常免疫功能是必需的。发挥机体自身对营养物质的消化和吸收，比肠外营养更经济，又能满足生理需要。对于部分需要药物诱导的患者或由于放疗并发症影响进食者，应给予相应的对症处理。

1．胃肠道动力药和辅助消化的药物　食欲缺乏由胃肠道运动障碍、吸收障碍和排空障碍引起，可考虑采用胃肠道动力药，如甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉）均有较好的作用。此外，助消化药包括消化酶和稀盐酸的应用，对增强胃肠运动、消化和改善食欲有一定的帮助。

2．激素类药物　具有增进食欲的作用。如孕激素类药物有甲地孕酮和甲羟孕酮，对厌食症患者有较好的作用。但此类药服用期间应注意肝功能的变化。部分女性服用此类药物后可出现少量阴道出血，停药后症状消失。糖皮质激素对恶病质患者既可增加食欲，又能增加止痛药的镇痛作用，减轻患者的不适和痛苦，提高生活质量。但糖尿病、消化道溃疡、高血压等患者应避免使用。较长时间应用糖皮质激素的患者，可加服胃黏膜保护药如硫糖铝或H2受体拮抗药（西咪替丁）等，防止消化道溃疡的发生。

3．抗抑郁药　大部分肿瘤患者均存在不同程度的抑郁、焦虑和失眠症状。这些症状容易引起食欲缺乏。在给予患者心理和精神方面治疗的同时，药物治疗目前多用氟西汀，每日5mg。如有失眠症状，可加用地西泮5mg，晚上临睡前口服。

（二）肠内营养支持及护理

肠内营养指经口或喂养管提供营养物质至胃肠内的方法。对于无严重消化道疾病的患者出现营养不良应实行肠内营养的支持治疗。

1．肠内营养的优点

（1）操作简单，各种营养物质均可通过口服或经过鼻胃管进入胃肠道。

（2）通过胃肠道消化、吸收等一系列生理过程，可将食物转化为可吸收的葡萄糖、脂肪酸和氨基酸，以及各种维生素和微量元素，按机体的需要吸收利用。同时，通过食物的消化和吸收可维持消化道的正常生理功能。

（3）小肠黏膜下大量的淋巴滤泡参与人体的免疫功能，正常的食物消化吸收可维持肠道淋巴系统的觉醒状态，有利于维持机体正常的免疫功能。

2．肠内营养的方法　肠内营养液的投入途径包括经口和管饲两种。多数患者因经口摄入受限或不足而采用管饲。管饲可有如下两种。

（1）经鼻胃管和胃造口：鼻胃管通常用于胃肠功能良好需短期肠内营养的患者。胃造口适用于较长时期肠内营养、胃肠功能良好的患者，可在术中或经内镜实施。其优点是胃造口管径大，不易阻塞；固定于胃壁，不易移位，减少了鼻胃管喂饲时发生误吸的可能。

（2）经鼻肠管和空肠造口：鼻肠管适用于胃肠功能不良或消化道手术后需长期肠内营养治疗的患者。置管后，可通过回抽胃肠分泌液或腹部X线片的方法确认导管尖端所在位置。

3．营养液的输注方式

（1）分次给予：适用于导管尖端位于胃内及胃功能良好者。这种给予方式接近一日3餐的饮食习惯和生理状态。分次给予又包括分次推注和间歇滴注。每次给予100～300ml。分次推注时，每次入量在10～20min完成；滴注方式时，每次入量在2～3h；具体视患者耐受程度而定。

（2）连续输注：适用于导管尖端位于十二指肠或空肠内的患者。这种给予方式最好应用输注泵控制滴速，初速20ml／h，视适应程度逐渐递增，维持滴速约为100ml／h。因为营养液多为高渗并且直接进入小肠，而小肠稀释渗透负荷能力有限，易引起因容量和渗透作用所致的急性肠扩张、倾倒综合征和腹泻。

4．护理要点

（1）严格无菌操作，所用器具、导管等均需灭菌后使用。

（2）每一种要素饮食的具体营养成分、浓度、用量、滴入速度，应根据患者的具体病情，由临床医师、护士和营养师共同决定。一般由低、少、慢开始，逐渐增加，待患者耐受后，再稳定配餐标准、用量、速度。调配好的标准肠内营养制剂的能量密度为4．18kJ／ml。应用时宜从2．09kJ／ml的浓度开始，在2～5d内向标准浓度过渡。但必须注意，在增加浓度的同时不宜增加容量，两者的递增可交错进行。输注量从250～500ml／d开始，在5～7d内过渡至全量。

（3）营养液的温度视病人的喜好而定。通常情况下，营养液的温度以接近体温为宜，要素饮食的口服温度为38℃左右，鼻饲及经造口注入时的温度为41～42℃。过烫可能灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激肠道，引起肠痉挛或腹泻。

（4）已配制的溶液应存放于冰箱内，24h内用完，防止放置时间过长而变质。

（5）滴注前后都应用温开水或生理盐水冲净管腔，以防止食物积滞管腔而腐败变质。

（6）滴注过程中应经常巡视患者，如发现恶心、呕吐、腹泻等症状，应及时查明原因，按需要调整速度、温度。

（7）定期检查血糖、尿糖、血尿素氮、电解质、肝功能等指标，并记录体重，做好营养评估。

（8）长期使用者应补充维生素和矿物质。

（9）要素饮食停用时需逐渐减量，骤停易引起低血糖反应。

（三）肠外营养支持及护理

肠外营养（parenteral nutrition，PN）指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的。当患者被禁食，所有营养物质均经静脉途径提供时，称为全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。

1．肠外营养的优点　肠外营养不受患者食欲和消化功能的影响，在患者不能进食、没有消化酶参与的情况下，仍能使患者获得营养。

2．输注方式

（1）全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）方式输注：全营养混合液是指将每日所需的营养物质，包括糖类、脂肪乳剂、氨基酸、水电解质、微量元素和维生素，在无菌条件下混入由聚合材料制成的输注袋或玻璃容器。可以简化输液过程，减少单瓶输注时反复更换输液瓶所伴随的污染机会，降低与肠外营养有关的并发症发生率，同时节省护理时间。

（2）单瓶输注：单瓶输注时，氨基酸与非蛋白质能量液体应合理间隔输注，输注高渗葡萄糖溶液后应以含葡萄糖的等渗溶液过渡，以防发生低血糖。单瓶输注的效果不及TNA方式输注，且易发生代谢性并发症。

3．输注途径　肠外营养的输注途径包括外周静脉和中心静脉，其选择视病情、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期（＜1～2周）营养支持或作为营养补充或中心静脉置管和护理有困难时，可经外周静脉输注；当长期、全量补充时以选择中心静脉为宜。

4．护理要点

（1）胃肠外营养患者的护理应达到3个目标：防止感染；维护好胃肠外营养输注系统；防止发生代谢、水、电解质平衡方面的并发症。

（2）严格置管及导管护理（见化疗护理之静脉化疗的护理）。

（3）营养液滴注的观察与护理：①在开始滴注前，护士应按医嘱准备营养液，做好查对，一般用输液泵来管理营养液。②因为胃肠外营养液含糖高，输注应逐渐增加速度，以免发生高糖血症，一般开始输注的速度为40～60ml／h，在几小时或1天内达到目标速度。③保持输液速度恒定，不可突然大幅度改变输液滴速或突然换用无糖溶液，以免发生低血糖。④经常巡视液体滴入情况，防止导管扭曲、堵塞等。⑤如发现患者有恶心、心悸、出汗、高热等症状时，及时查明原因，报告医生，给予相应的处理。

（4）定期检查血糖、尿糖、血尿素氮、电解质、肝功能等指标，并记录体重，做好营养评估。