分级护理指导原则

第一节　分级护理指导原则

一、甲状腺乳腺血管外科住院病人分级护理

1．特级护理

1）服务对象

病情危重，需随时观察、抢救的病人；如破伤风气管切开、濒死患者等。

2）护理内容

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱正确完成各项诊疗计划。

（3）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、各种引流管护理，实施安全措施。

（4）保持患者的舒适和功能位，做好心理护理。

（5）做好病人的健康教育。

（6）满足患者基本生活需要，使患者清洁、舒适。①每日落实晨、晚间护理，保持床单位、衣裤清洁干燥；及时清洁面部、口腔、头发、皮肤、会阴、足部等，使病人舒适；酌情修剪指（趾）甲。②协助患者翻身、床上移动，落实压疮预防及护理。③做好失禁护理，协助患者床上使用便器，留置导尿患者每日尿道口消毒2次。④协助患者进食、饮水。

2．一级护理

1）服务对象

病情趋向稳定的危重患者，手术后或治疗期间需要严格卧床的患者，生活不能自理、病情不稳定的患者，病情随时可能发生病情变化的患者；如甲状腺、乳腺癌、静脉曲张手术后1～5d、下肢深静脉血栓等。

2）护理内容

（1）每小时巡视患者一次，观察患者病情变化；根据病情，测量生命体征。

（2）根据医嘱正确完成各项诊疗计划。

（3）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、各种引流管护理，实施安全措施。

（4）做好健康教育及患肢功能锻炼。

（5）保持患者的舒适和功能位，做好心理护理。

（6）根据患者生活自理能力及个人需要，满足基本生活需要，使患者清洁、舒适。①生活完全不能自理者，生活护理要求同特级护理。②生活部分自理者，协助患者完成生活护理。

3．二级护理

1）服务对象

生活部分自理，病情稳定，仍需卧床，需要帮助；如甲状腺、乳腺癌、静脉曲张手术后5～7d，各种局麻手术。

2）护理内容

（1）每2h巡视患者一次，观察患者病情变化；根据病情，测量生命体征。

（2）根据医嘱正确完成各项诊疗计划。

（3）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。

（4）做好心理护理、健康教育及患肢功能锻炼。

（5）根据患者生活自理能力及个人需要，满足基本生活需要，使患者清洁、舒适。①生活部分自理者，协助患者完成生活护理。②生活完全自理者，鼓励和指导患者完成生活护理，促进康复。

4．三级护理

1）服务对象

生活基本自理，病情稳定的患者；即将出院的患者。

2）护理内容

（1）每3h巡视患者一次，观察患者病情变化；根据病情，测量生命体征。

（2）根据医嘱正确完成各项诊疗计划。

（3）做好心理护理、健康教育。

（4）指导乳腺癌术后患者掌握患肢功能锻炼；血管疾病患者指导患者正确使用弹力袜。

（5）每日整理床单元，保持衣裤及被服清洁。

（6）对患者进行安全教育，防止意外发生。

二、胃肠外科住院病人分级护理

1．特级护理

1）服务对象

病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的重症患者；如上消化道大出血、急性弥漫性腹膜炎，各种复杂或者大手术后需要严密监护生命体征，观察病情变化的患者；如绞诈性肠梗阻、胃癌根治术、直肠癌根治术、结肠癌根治术。

2）护理内容

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗及给药；准确记录出入量。

（3）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（4）保持患者的舒适和功能体位，做好心理护理。

（5）实施床旁交接班。

（6）满足患者基本需要生活，使患者清洁、舒适。①每日落实晨、晚间护理，保持床单、衣裤清洁、干燥；及时清洁面部、口腔、头发、皮肤、会阴、足部等，使病人舒适；酌情修剪指（趾）甲。②协助患者翻身、床上移动，落实压疮预防及护理。③做好失禁护理，协助床上使用便器，留置尿管者每日尿道口消毒2次。④协助患者进食、饮水（禁食者除外）。

2．一级护理

1）服务对象

病情趋向稳定的重症患者，治疗期间需要严格卧床的患者，生活完全不能自理且病情不稳定者，如胃穿孔、肠穿孔、肠梗阻、肠套叠、胃部分切除、腹外疝手术后1～3d，生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者，如阑尾炎、嵌顿疝。

2）护理内容

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗及给药措施。

（3）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（4）提供护理相关的健康指导：卧位、饮食、药物、休息、活动、引流管的护理与保护知识。

（5）根据患者生活自理能力，满足基本生活需要，使患者清洁、舒适。①生活完全不能自理者，生活护理要求同特级护理。②生活部分自理者，协助患者完成生活护理。

3．二级护理

1）服务对象

病情稳定，仍需卧床的患者如：上消化道大出血、胃癌、直肠癌、结肠癌、术后恢复期；生活可以部分自理的患者如：腹膜炎、胃穿孔、肠穿孔、肠梗阻、肠套叠、胃部分切除、腹外疝术后。

2）服务要点

（1）每2h巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗及给药措施。

（3）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

（4）提供护理相关的健康指导：饮食、药物、休息、活动。

（5）根据患者生活自理能力，满足基本生活需要，使患者清洁、舒适。①生活部分自理者，协助患者完成生活护理。②生活完全自理者，鼓励和指导患者完成生活护理，促进康复。

4．三级护理

1）服务对象

生活完全自理且病情稳定的患者如：平诊手术前、体表包块手术、直肠息肉、胃息肉术后；生活完全自理且处于康复期的患者如：腹外疝、阑尾炎术后5～7d。

2）服务要点：

（1）每3h巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗及给药措施。

（3）提供护理相关的健康指导：出院带管回家的护理与保护、出院带药的用法、复诊时间、出院后的饮食、休息与活动的注意事项。

（4）每日整理床单，保持衣裤及被服清洁。

（5）对患者进行安全教育，防止意外事件发生。

（6）鼓励和指导患者完成生活护理，促进康复。

三、肝胆脾胰腺外科住院病人分级护理

1．特级护理

1）服务对象

病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的重症患者；如肝脾破裂、爆发性胰腺炎、上消化道大出血，各种复杂或者大手术后需要严密监护生命体征，观察病情变化的患者；如胰十二指肠切除术、急性化脓性胆管炎，胰腺炎术后。

2）护理内容

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗及给药；准确记录出入量。

（3）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（4）保持患者的舒适和功能体位，做好心理护理。

（5）实施床旁交接班。

（6）满足患者基本需要生活，使患者清洁、舒适。①每日落实晨、晚间护理，保持床单、衣裤清洁、干燥；及时清洁面部、口腔、头发、皮肤、会阴、足部等，使病人舒适；酌情修剪指（趾）甲。②协助患者翻身、床上移动，落实压疮预防及护理。③做好失禁护理，协助床上使用便器，留置尿管者每日尿道口消毒2次。④协助患者进食、饮水（禁食者除外）。

2．一级护理

1）服务对象

病情趋向稳定的重症患者，治疗期间需要严格卧床的患者，生活完全不能自理且病情不稳定者，如肝脾破裂、爆发性胰腺炎、门脉高压并上消化道大出血、胆道探查、肝叶切除手术后1～3d，生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者，如肝硬化并腹水、肝癌晚期、化疗病人。

2）护理内容

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗及给药措施。

（3）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（4）提供护理相关的健康指导：卧位、饮食、药物、休息、活动、引流管的护理与保护知识。

（5）根据患者生活自理能力，满足基本生活需要，使患者清洁、舒适。①生活完全不能自理者，生活护理要求同特级护理。②生活部分自理者，协助患者完成生活护理。

3．二级护理

1）服务对象

病情稳定，仍需卧床的患者如：上消化道大出血、肝脾破裂、胆道探查术后恢复期；生活可以部分自理的患者如：胰腺炎恢复期、胆石症、阑尾炎、胆道碎石取石术后。

2）服务要点

（1）每2h巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗及给药措施。

（3）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

（4）提供护理相关的健康指导：饮食、药物、休息、活动。

（5）根据患者生活自理能力，满足基本生活需要，使患者清洁、舒适。①生活部分自理者，协助患者完成生活护理。②生活完全自理者，鼓励和指导患者完成生活护理，促进康复。

4．三级护理

1）服务对象

生活完全自理且病情稳定的患者如：平诊手术前、体表包块手术、胆道碎石取石术后；生活完全自理且处于康复期的患者如：胆石症、阑尾炎、胆道术后10～14d。

2）服务要点

（1）每3h巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗及给药措施。

（3）提供护理相关的健康指导：出院带管回家的护理与保护、出院带药的用法、复诊时间、出院后的饮食、休息与活动的注意事项。

（4）每日整理床单，保持衣裤及被服清洁。

（5）对患者进行安全教育，防止意外事件发生。

（6）指导患者完成生活护理，促进康复。

四、肛肠外科住院病人分级护理

1．特级护理

1）服务对象

病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。如腹部损伤、直肠肛门外伤、痔疮大出血、消化道出血致休克等：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗及给药措施。

（3）根据医嘱，准确记录出入量。

（4）据患者病情，正确实施基础护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）根据医嘱正确实施专科护理：直肠给药；肠造口患者术后行造口护理，保护造口周围皮肤；观察并记录便血的量、色、质。

（6）保持患者的舒适和功能能体位。

（7）实施床旁交接班。

2．一级护理

1）服务对象

病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。如腹部外伤腹痛无加重；直肠肛门外伤术后1～5d；痔疮大出血、消化道出血停止；肠癌术后1～5d；痔瘘裂术后出血等。

2）护理内容

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗及给药措施。

（4）据患者病情，正确实施基础护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）根据医嘱正确实施专科护理：直肠给药；肠造口患者术后行造口护理，保护造口周围皮肤；观察并记录便血的量、色、质。

（6）为患者提供相关的健康指导：正确肛门坐浴，行提肛锻炼。

3．二级护理

1）服务对象

病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。如：腹部外伤，直肠肛门术后病情稳定，肠癌患者术后病情稳定；痔瘘裂手术后病情稳定仍需卧床者等。

2）护理内容

（1）每2h巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗及给药措施。

（4）据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

（5）为患者提供相关的健康指导：肠造口患者手扩造口；痔瘘裂患者正确肛门坐浴；提肛锻炼等。

4．三级护理

1）服务对象

生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。如直肠肛门手术后康复期，肠炎，痔瘘裂手术前及手术后恢复期患者等。

2）护理内容

（1）每3h巡视患者，观察患者病情变化。

（2）者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗及给药措施。

（4）患提供相关的健康指导：肠造口患者手扩造口，造口自我护理等；痔瘘裂患者正确坐浴；提肛锻炼等。