第一节的定义和临床

第一节　SAP的定义和临床 表现、病理特征

（1）SAP的定义：重症急性胰腺炎是指伴有器官衰竭和（或）局部并发感染性坏死、脓肿形成的全身性感染疾病。

（2）SAP的临床表现：腹肌紧张，腹部压痛、反跳痛，腹胀，肠鸣音减弱或消失。可能有上腹包块，偶见胁腹部淤斑（Grey－Turner征）或脐周淤斑征（Cullen征）。一般认为Ranson标准≥3项或APACHEⅡ（急性生理学和慢性健康状况评估Ⅱ）评分≥8分可以诊断为SAP。器官衰竭的表现可见于休克（收缩压低于90 mmHg）、肺功能不全（PaO₂为60mmHg或以下）、肾功能衰竭（水化后血肌酐水平大于177mmol/L）、胃出血（24h超过500mL）及弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、严重的代谢障碍（钙浓度≤1.87mmol/L）和局部并发感染性坏死、出血和假性囊肿。

（3）SAP的病理特征：大多数情况下表现为胰腺融合的大片状坏死，少数情况下表现为间质水肿性胰腺炎。

重症急性胰腺炎起病后立即表现出来，临床上罕有从轻症急性胰腺炎到重症急性胰腺炎缓慢发展的病例。因此，Ranson提出判断AP预后的11项参数，后又出现APACHEⅡ评分系统来判断AP预后。20世纪90年代Ranson参数开始被APACHEⅡ评分替代，因为Ranson参数需入院48h评定，实际上入院48h后可能已有明显病情变化。APACHEⅡ目前已广泛应用于AP和急性腹腔内感染，应用已超过10年，直至今日仍备受推崇。实际上，在患者入院后经液体治疗纠正电解质失衡和对症处理，该评分A项评分可能已有下降，当然，B、C项是固定的，因此总分下降；患者入院可能为轻症，但1～5d后又可能恶化，总评分也可上升。因此单次APACHEⅡ评分不能完全预测预后，仅表示评分当时的病情严重程度。Ranson标准于入院48h评定，在时间上有一定的局限性，APACHEⅡ评分系统则可用来确定急性胰腺炎中任何时候的严重程度，但在临床上单次评分意义有限，多次即时评分才能体现APACHEⅡ评分的优越性。APACHEⅡ评分系统应在疾病过程中多次评分，为动态评分系统。入院时立即记录APACHEⅡ评分，并可逐日动态连续记录评分，不但可反映病情轻重，也可反映治疗措施是否有效，该方法可供各医院间资料的严重度分级作比较。

（4）SAP时胰腺坏死（pancreatic necrosis，PN）的定义：胰腺坏死是指弥漫性或局灶性胰腺实质的失活，实际上是胰腺动脉被栓塞的临床表现之一，典型者伴胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。胰腺坏死在临床表现方面的严重程度多随胰腺坏死范围增加和合并症发生而增加，但此时均有胰腺坏死的客观证据。增强CT是临床诊断胰腺坏死的标准方法，其为胰腺坏死的客观证据之一，其所显示胰腺坏死范围往往大于临床上实际的胰腺坏死范围；如用未增强的CT诊断胰腺坏死，其必须是胰腺实质呈境界清楚的局灶性或弥漫性坏死，坏死区域大于3cm或占胰腺面积30%以上，否则只能通过增强的CT检查确定胰腺坏死的诊断。CT显示的胰周密度不均是胰周存在脂肪坏死、积液及出血的综合表现，但胰腺周围密度不均不能确定胰周脂肪坏死的程度。许多生化实验可检测胰腺坏死的血清标记物，临床上常用的包括：C反应蛋白、多形核中性粒细胞、弹性蛋白酶、胰蛋白酶原激活肽（TAP）。胰腺坏死的大体病理特点是在手术中肉眼可见局灶性或弥漫性胰腺实质坏死和胰周脂肪坏死。脂肪坏死可能是浅而散在的或深而融合的，可伴有胰腺或胰周不同程度的出血。显微镜下可见间质广泛的脂肪坏死伴有血管损伤和坏死，病变波及腺细胞、胰岛细胞和胰管系统。但胰腺实质坏死极少累及整个腺体，通常胰腺坏死被限制在胰腺周边，腺体的核心仍正常。少数情况脂肪坏死可发展为分房状，其内并无胰酶和细菌的稠厚内容物，这是与胰腺假性囊肿和胰腺脓肿的区别之一。在临床上，区别无菌性胰腺坏死与感染性胰腺坏死很重要，因为感染性胰腺坏死发生死亡的危险是无菌性胰腺坏死的3倍。无菌性胰腺坏死可能通过非手术治疗得以治愈，而感染性胰腺坏死如不手术则可引起患者死亡。由于无菌性或感染性胰腺坏死患者的临床检查和实验室检查有时难以鉴别，只有依据经皮穿刺抽吸液培养的结果才可以加以鉴别，该方法安全、准确，如结果阳性则为手术的适应证，可对患者实施手术。

CT增强造影可作为临床诊断胰腺坏死的标准之一，而且CT增强检查结果可以用来判断胰腺炎病情和预后，这已为大多数文献所证实。