微生物和临床环境

想到老年人发生的最常见感染类型时,护理人员应该考虑引起感染的常见微生物及最可能发生感染的临床环境。

引起大多感染的微生物主要是金黄色葡萄球菌,尤其是MRSA和艰难梭菌。这些是老年患者感染的相关微生物,与耐药机制尤其相关,例如某些情况微生物能够耐药并且造成治疗失效。

MRSA很多年来一直主要是医院相关的病原体,但是现在由于患者从医院转入家中,从社区又重新收入医院,所有环境中都应用抗生素并交叉传播,MRSA感染在非医院环境也可见到。因此,MRSA感染给不同护理环境中的老年人造成了一个威胁,包括他们自己家中也是如此。

MRSA定植的危险因素包括已知的先前MRSA阳性、先前住院或转入其他医院或养老院,或存在皮肤损害例如静脉性溃疡或表皮脱落(如湿疹)。护理人员应该想到这些危险因素,并且在任何护理环境中居住和处理患者时都应对这些危险因素进行考虑。现在许多医院常规筛查住院患者的MRSA定植情况。最近一项研究(苏格兰健康防护2008)对收入医院的患者进行普遍筛查,结果发现与65岁以下患者相比,MRSA定植的发生率在65岁以上的患者中较高,并且从养老院中转入医院的患者发生率高出3倍。定植的持续程度及其影响因素并不完全清楚。对于MRSA感染,危险因素包括近期抗生素治疗、年龄较高、有创操作(例如手术)、有创设备(例如导尿管或静脉注射)住院时间延长、护理环境(例如人员配备比较差)及不符合控制感染操作。

在抗生素耐药性方面,老年人的其他医疗保健威胁包括抗万古霉素的金黄色葡萄球菌、抗万古霉素的肠球菌及广谱β内酰胺酶肠杆菌。感染预防和控制措施因此必须考虑HCAI的复杂性,包括从社区进到医院及从医院进到社区的传染源、新发感染和抗生素耐药机制。

艰难梭菌主要影响医疗环境中的老年人。英国的报道病例超过80%为65岁以上的患者(苏格兰健康防护2008)。除了年龄较高,先前抗生素治疗是一个重要的危险因素。因此不足为奇的是,英国许多近期暴发的艰难梭菌感染发生于老年人,并且病死率约为10%(苏格兰健康防护2008)。

艰难梭菌和MRSA可能是当前医疗保健的焦点问题,但是其他微生物也变得越来越重要。关于若干国家流行率调查数据的一篇欧洲综述(欧洲疾病预防和控制中心2008)也发现,铜绿假单孢菌、肠球菌、革兰阴性葡萄球菌、念珠菌及其他肠道细菌(例如克雷伯杆菌和肠杆菌)成为最为盛行的细菌。微生物菌株及其耐药机制普遍威胁到了感染的预防、控制和治疗。

已经出版的关于医院流行率的国家研究(欧洲疾病预防和控制中心2008)介绍,大多数(80%)HCAI是泌尿道感染、下呼吸道感染(包括肺炎)及术区感染。其余感染部位包括血行感染、胃肠道感染(最近主要为艰难梭菌)、皮肤感染和软组织感染及中枢神经系统感染。长期护理的医院环境中,平均年龄较高并且病房区分不同疾病,所以HCAI类型不同于急诊护理环境(Reilly等2007)。英国首次国家研究发现,长期护理环境中的老年患者中,HCAI的最常见类型是导尿管相关感染、皮肤和软组织感染(如压疮)及胃肠道感染(主要是艰难梭菌)。所有这些感染类型中,保护医疗环境中的老年人的关键是感染预防。

导尿管相关感染可以通过检查导尿管是否需要完全置入而得到最佳预防。越来越多的证据证明,这些装置不需要应用(从业人员感染控制协会2008)。所有护理环境中循证实践的国际指南表明,如果在患者病程中需要置入导管,那么,应该确保导管操作符合预防感染的最佳实践,包括尽快移除导管,这在感染预防中非常重要(从业人员感染控制协会2008)。

预防感染性压疮的最佳方法是首先预防压疮形成。压迫区域的护理是一项基本的护理干预措施,这些区域感染风险很大。检查抗生素处方和确保老年人抗生素严格使用,这也是保护健康的一项重要护理操作;开抗生素处方或监管抗生素时,护理人员应该时刻考虑这种抗生素到底是必须使用还是可以避免使用。导尿管置入、压迫区域护理和抗生素应用这3个实践领域中,重点是一项重要的护理贡献,即保护老年人免受HCAI。

综上所述,流行率研究显示:仅仅年龄增长使得老年人存在HCAI风险。老年人的最常见感染是关于内置导尿管、压疮和胃肠道感染(抗生素处方后发生艰难梭菌感染);护理人员在预防这些感染过程发挥了关键作用。