临床疗效和预后

胆道肿瘤包括胆道良性肿瘤和胆道恶性肿瘤，良性肿瘤系指发生在肝外胆管壁和胆囊壁的良性肿瘤和肿瘤样病变，大多可通过手术切除肿瘤、重建胆流通道获得良好的治疗效果。胆道恶性肿瘤包括胆囊癌和胆管癌，其中胆管癌又分为肝内胆管癌和肝外胆管癌。肝内胆管癌是仅次于肝细胞肝癌的原发性肝脏肿瘤，占原发性肝癌的10%左右，其临床表现与其他肝恶性肿瘤相似。一般意义上的胆管癌多指源于肝外胆管，包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤。根据肿瘤发生的部位不同，可将胆管癌分为上、中、下段胆管癌。上段胆管癌是指发生于肝门部胆管的癌，又称Klatskin瘤，最常见，占胆管癌的50%～75%；中段胆管癌发生于胆囊管开口至十二指肠上缘间胆管，占10%～25%；下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头间胆管，占胆管癌10%～20%。由于肝门的解剖特殊性，肝门部胆管癌临床表现有其特殊之处，诊断和治疗较中段和下段胆管癌困难，预后差。按病变部位，Nakeeb提出新的分型，将胆管癌分为：①肝内胆管癌，二级肝管汇合部以上；②肝门周围胆管癌，从左、右肝管至胰上缘胆管；③末段胆管癌，从胰上缘至十二指肠乳头的胆管。一般而言，胆总管下端癌归于壶腹周围癌，肝内小胆管癌归于原发性肝癌。无论手术方法、病理特点和预后，3种类型是不同的。胆管癌的临床分期更多使用国际抗癌协会的UICC分期，此分期是根据TNM标准制定的，但这种分型只适用于已行手术探查的病例。

临床和尸检资料显示胆管癌的发病率为0.01%～0.85%，其中以肝门部癌最多，该部位结构特殊且复杂，肿瘤确诊时多已侵犯肝门部重要结构如肝动脉和肝门静脉等，导致切除率低。不能切除的肝门部胆管癌患者，多在症状出现后3～4个月内死于肝衰竭。但肝门部胆管癌大多数属于分化较好的腺癌，明确诊断时很少发生远处转移。有资料显示能切除的肝门部胆管癌患者，很少有局部广泛的淋巴结转移。根治性切除是唯一可能使胆管癌患者得到治愈并获得长期存活的治疗方法。资料显示根治性切除术后平均存活时间约为17个月，明显优于不能切除的胆管癌患者。但多数患者在确诊时已无法做局部根治性切除，其中部分患者病变范围仍较局限，并未出现广泛的淋巴结转移和远处转移。对于此类患者，化疗、放疗和其他抗肿瘤治疗几乎无效。全肝切除或同时联合上腹部多脏器切除则提高了肝门部胆管癌根治性切除率，使一部分通过常规手术无法根治切除的肝门部胆管癌患者获得延长寿命、甚或长期存活的机会。迄今为止，临床资料显示，肝移植治疗胆管癌的疗效并不理想，3年存活率大多不超过20%，与行根治性切除者疗效相仿，只有部分经过严格选择的患者，获得较好疗效。

尽管胆管癌的治疗选择方案是有限的，但肝移植毕竟为胆管癌的治疗提供了一种最初被认为可治愈的选择、一种比单纯切除更具根治性的治疗手段。由于大部分胆管癌患者不伴有肝门静脉高压，且患者的一般状况较好，胆管癌肝移植在技术操作方面较其他肝病相对容易，尤其和酒精性或肝炎性肝硬化患者相比。遗憾的是，尽管有这些优势，但移植效果却不甚理想。Meyer等报道207例胆管癌肝移植，其1、2、5年的生存率分别为72%、48%和23%，其他移植中心则分别为53%～70%、32%～44%和18%～25%。Meyer报道，有部分患者术后获得长期生存，未见肿瘤复发。然这部分患者，却没有共同的特征以指导将来受体的选择。另外，Meyer等回顾了世界各大移植中心肝移植治疗胆道恶性肿瘤的资料（表13－1，表13－2），并得出结论：肝移植作为不能切除的胆管癌的一种治疗选择，更有效的、更规范的、更能预防肿瘤复发的辅助性治疗措施是必要的，而且是必须的。

表13－1　肝移植治疗胆道恶性肿瘤的疗效（单中心资料）

表13－2　肝移植治疗胆道恶性肿瘤的疗效（多中心资料）

Penn分析了1968－1991年接受肝移植的109例胆管癌患者，移植后2、5年存活率分别为30%和17%。Pichlmayr等总结欧洲37个移植中心80例胆管癌（包括38例中央型和42例周围型）行肝移植后的资料，1、2年存活率分别为32.5%和12.5%，仅1例周围型胆管癌患者存活超过5年。O’Grady报道26例胆管癌，包括13例中央型和13例周围型，肝移植后1年存活率分别为30.7%和38.4%，3年存活率不到10%，但其中1例中央型胆管癌患者存活达6.5年。Goldstein报道14例胆管癌行肝移植后1年存活率为53%，1、3年无瘤存活率分别为：40%、33%，其中最长无瘤存活达44个月。效果最好的是美国学者Haug等的报道，9例胆管癌行肝移植术后3个月的存活率为100%，1、2、3年的存活率均为56%。Figueras的资料显示，肝门部胆管癌的肝门部淋巴结呈阴性或胆管切缘肿瘤阴性时，外科切除的预后较好，同时肝移植的效果亦明显优于肿瘤切除伴或不伴部分肝切除。然而，Klatskin肿瘤肝移植术后总的5年生存率仅为36%，明显低于无肿瘤肝移植患者的5年生存率（70%）。由于供体的短缺及肿瘤的高复发率，对于肝门部不能切除的胆管癌，Figueras不主张行肝移植，除非移植本身作为临床综合治疗的一部分。

为了减少术后复发，提高长期存活率，移植前应充分对胆管癌患者进行评估，正确了解胆管癌的分期，排除肝外转移，对可疑的肝门部周围淋巴结可术中做冷冻切片，有作者主张先做腹腔镜检查以正确了解肿瘤的程度。应尽量选择较早期（UICCⅠ、Ⅱ期）、无局部淋巴结转移、未侵及血管的胆管癌患者行肝移植术。对于术中怀疑有局部淋巴结或邻近脏器累及者，可考虑肝移植联合多脏器切除和术后抗肿瘤综合治疗，有助于降低术后复发率。