粗大运动发育评定

第四节　粗大运动发育评定

一、评定的目的和原则

评定要以正常儿童整体发育标准为对照进行全面的评定。对于脑发育障碍或脑损伤的婴幼儿，重视异常发育特点即脑的未成熟性和异常性，区分原发损伤或继发障碍。评定应在治疗前、中、后各进行1次，根据评定的结果制订和修改治疗计划，并对康复治疗效果作出客观评价。

二、评定内容

1.姿势与运动发育评定

（1）姿势评定：观察婴幼儿从一个动作转换成另一个动作时，身体各部位之间所呈现的位置关系，即克服地心引力所呈现的自然姿势。只有保持正常的姿势，才能出现正常的运动。

（2）运动发育评定：主要观察婴幼儿是否遵循运动发育规律，即由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂、连续不断的发育。评定时根据婴幼儿的年龄，判断是否存在发育落后或异常。

（3）异常姿势和运动发育评定：主要观察婴幼儿是否存在发育落后和发育的分离。发育的分离是指婴幼儿发育的各个领域之间存在很大差距，如精神与运动、各运动之间、各部位之间功能与模式的分离。

脑瘫患儿发育的主要特征：①运动发育延迟的同时伴有异常姿势和异常运动模式；②四肢和躯干的非对称性；③固定的运动模式；④抗重力运动困难；⑤做分离运动困难的整体运动模式；⑥发育不均衡，如上肢与下肢、仰卧位与俯卧位、左侧与右侧运动发育不均衡；⑦肌张力不均衡，如异常肌张力，姿势变化时的肌张力增高、降低或动摇；⑧原始反射残存，立直反射及平衡反应出现延迟或不出现；⑨感觉运动发育落后，感觉“过敏”而导致运动失调；⑩联合反应和代偿性运动。

（4）动态观察：应动态观察异常姿势和运动发育状况是否改善或恶化。如果异常模式改善，运动发育正常化的可能性就大。如果恶化进展，病态固定成型，脑瘫的可能性就大，或康复治疗效果差。通过评定婴幼儿姿势与运动发育情况，可以早期发现异常，也可以作为康复效果评定的客观指标。

2.反射发育评定

婴幼儿反射发育状况能十分准确地反映中枢神经系统发育情况，是判断婴幼儿运动发育水平的重要手段。按神经系统发育成熟度，可分别进行原始反射、立直反射、平衡反应的评定。

3.肌力评定

对于不同年龄段的婴幼儿，肌力评定的要求不同。婴幼儿前期，运动较少，对其进行肌力评定意义不大，当婴幼儿会坐、会爬甚至会站立时对其做肌力评定有重要意义，能配合的婴幼儿采用徒手肌力检查法（manual muscle testing，MMT）。

4.肌张力评定

肌张力的变化可反映神经系统的成熟程度和损伤程度。肌张力评定一般采用改良Ashworth痉挛量表（modified Ashworth scale，MAS）评定。婴幼儿肌张力评定的指标量化比较困难，评定方法包括如下几种。①通过观察、触摸及被动运动了解肌张力。如握住婴幼儿前臂摇晃手，握住小腿摇摆其足，通过观察手和足的活动范围判断其肌张力。②根据关节活动范围判断，若关节活动范围大，说明肌张力低，反之，肌张力高。③痉挛型脑瘫患儿肌张力增高，表现为“折刀式”。④不自主运动型脑瘫患儿表现为肌张力的动摇性变化，静止时正常或接近正常，活动时增高。⑤强直型脑瘫表现为“铅管状”或“齿轮状”肌张力增高。⑥共济失调型脑瘫肌张力多不增高或可能降低。⑦精神发育迟滞、精神运动发育迟滞、遗传代谢性疾病患儿多表现为肌张力降低。

5.关节活动度评定

关节活动度是指关节向各个方向所能活动的角度。分为主动活动范围和被动活动范围。关节活动度的测量可采用目测法，但要准确的测量多使用量角器进行。

6.平衡功能评定

平衡反应是指当身体重心或支持面发生变化时，为了维持平衡所作出的反应。平衡反应是站立和行走的重要条件之一。正常出生的婴儿6个月就开始出现平衡反应。脑瘫患儿则出现延迟或异常。综合性平衡功能评定可采用Berg量表。

7.协调功能评定

协调功能评定可采用：①指鼻试验；②指指试验；③跟-膝-胫试验；④轮替动作；⑤闭目难立征试验等。

8.步态分析

必要时可对婴幼儿进行步态分析，对于婴幼儿主要采用目测观察的方法，获得资料，然后根据经验进行分析。主要观察踝、膝、髋、骨盆、躯干等在步行周期的表现，然后进行分析。必要时可采用美国加利福尼亚RLA医学中心设计提出的目测观察分析法进行详细观察和分析。

三、常用的评定量表

1.Peabody粗大运动发育量表（Peabody developmental motor scale-gross motor，PDMS-GM）

该量表是目前在国外康复界和儿童早期干预领域中被广泛应用的一个全面的运动功能评估量表，适用于评估0～72个月的所有儿童（包括各种原因导致的运动发育障碍儿童）的运动发育水平。PDMS的试验版最早在1974年由Folio和DuBose共同出版，2000年的第2版称为PDMS-2。粗大运动评定量表共有151项，包括反射、姿势、移动、实物操作四个方面。具体包括如下几点。①反射：8项。②姿势：30项。③移动：89项。④实物操作：24项。目前，PDMS-2在国际上已经得到非常广泛的应用，总体来说有五个方面的用途：①PDMS-2的结果可以用于评定一名儿童相对于同龄儿童的运动技能水平；②PDMS-2的GMQ和FMQ可以进行相互比较，从而判断一名儿童的粗大运动和精细运动的发育水平是否有差异；③应用PDMS-2可以对每一个个体的运动技能同时进行定量和定性分析，被测试者的运动技能缺陷能够被识别出来并且转换到个体的训练目标上去，所以PDMS-2对教育和干预治疗是很有价值的；④PDMS-2可以用于评定一名儿童的运动技能进步情况，收集的定量信息可以让测试者在不同的领域进行比较；⑤PDMS-2作为研究工具很有价值，因为其评分可以用于研究不同种群儿童的运动发育水平，以及不同干预措施对运动技能发育的影响。

2.粗大运动功能测试量表（gross motor function measure，GMFM）

该量表是由加拿大学者Russell于1988年制订的量表，通过不同体位的检查和观察，以评分的形式，较为全面地评定脑瘫患儿的粗大运动功能状况，较易操作，目前被世界上许多学者所采用。量表将不同体位的反射、姿势和运动模式分为88项评定指标，每项评定指标的评分为0～3分，如表4-2所示。共分5个功能区：A.仰卧位和俯卧位，总分51分（17项）；B.坐位，总分60分（20项）；C.爬和跪，总分42分（14项）；D.站立，总分39分（13项）；E.走、跑和跳，总分72分（24项）。最后可得出原始分（5个功能区原始分）、各功能区百分比（原始分/总分×100%）、总百分比（各功能区百分比之和/5）、目标区分值（选定功能区百分比相加/所选功能区数）。该量表还被修订为66项评定指标。

3.粗大运动功能分级系统（gross motor function classification system，GMFCS）

GMFCS是Palisano等人在长期临床经验的基础上，根据脑瘫儿童运动功能随年龄变化的规律所设计的一套评价系统，能较为客观的反映脑瘫患儿粗大运动功能发育情况，该系统将脑瘫儿童分为四个年龄组，每个年龄组又根据儿童功能表现分为五个级别。

表4-2　粗大运动功能评估表（GMFM-88）单位：分

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（王小燕）