第十节 腹腔室隔综合征
腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指因各种原因引起腹内高压（intraabdominal hypertension，IAH）导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。ACS以腹内高压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征。由于对ACS的认识不足，延误治疗将产生严重后果。ACS在外科危重病人中并非少见，调查发现，严重创伤后ACS发生率为2% ～15%，重症急性胰腺炎病人中ACS的发病率更高达31．4%。
【病因及分类】
正常情况下腹腔内压力为7．5mmHg，与大气压相近。腹腔与外界相对隔绝，因而任何引起腹腔内容物体积增加的情况都可以增加腹腔内压力。根据腹腔内压力升高速度和病程进展情况可分为急性ACS和慢性ACS（如妊娠、肿瘤、囊肿和腹水等），后者由于腹腔内压力升高对机体所造成的病理生理改变远较急性为轻，故临床上所指的ACS均为急性ACS。根据腹腔内压力升高的原因和方式又可将ACS分为原发性和继发性。腹腔内容物体积增加是腹内压增高的常见原因，包括腹腔内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹膜炎、腹腔脏器移植及肿瘤等情况，由于胰腺炎、出血或水肿引起的腹膜后体积增加也可导致原发性ACS。腹部的外来挤压也可导致腹内压增高，包括由烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口疝修复所造成的腹外挤压。继发性ACS则是腹部手术后在腹壁张力很大又强行关腹所引起。
【病理生理】
腹腔内压力急剧增高引起的病理生理变化涉及心血管、肺及肾，也可影响脏器血流、中枢神经系统和伤口愈合。
1．对心血管和肺功能的影响 腹腔内压力增高可导致心输出量明显下降。其原因是周围血管阻力增加，静脉回流减少和胸腔内压力增加。周围血管阻力增加可导致心脏后负荷增加，由于毛细血管床受压可导致周围血管阻力增加，腔静脉及其他大静脉受压可导致心脏前负荷下降及心功能受损，腹腔内压力增高可引起膈肌上升，从而增加胸腔内压力进一步减少心输出量，同时胸腔内压力升高增加了呼吸道阻力，因此只有提高吸入压力才能达到固定的潮气量，导致换气和弥散功能障碍、肺顺应性下降，肺毛细血管阻力增加。Cullen等观察6例腹腔内压为（51±7）cmH2O的病例，腹腔减压之前患者有代谢性酸中毒、心动过速，中心静脉压明显升高，平均动脉压、肺毛细血管楔压明显升高，腹腔减压后收缩压、中心静脉压、肺毛细血管楔压下降，心输出量增加，肺顺应性及尿量增加，PaCO2下降。Savino等对肝硬化大量腹水进行腹部减压也可取得同样效果，腹部穿刺放液减压使外周阻力下降，心脏射血指数增加。Fulde等观察心肺肾功能不全的13例腹内高压患者血液动力学及呼吸功能改变，认为腹部减压能明显改善心血管和呼吸功能。
2．对肾功能的影响 腹内高压可导致肾血流、肾小球滤过率下降，从而导致少尿或无尿，其原因可能存在心输出量不足、尿路梗阻、肾脏受压、肾动脉血流减少、肾静脉梗阻等。动物实验证实，腹腔内压＞30mmHg可导致无尿，并且尿量随腹内压下降而增加；创伤后腹内压增高，减压后能明显改善肾功能。肝硬化腹水腹腔穿刺放液降低腹内压可明显改善肾功能。
3．对腹腔脏器及腹壁血流的影响 动物实验证实，腹内高压导致内脏血流下降。Diebel等观察腹内高压对猪胃肠血流的影响，发现腹内压大于20mmHg时肠系膜血流逐渐下降至原来的61%，40mmHg时减少至原来的21%，腹壁血流也随腹内压升高而下降。有一组临床报道16例胆囊切除术，其中8例剖腹，8例用腹腔镜。与剖腹组相比较，腹腔镜组患者肝脏微循环血流和胃黏膜pH值明显下降，腹放气后转为正常。
4．对颅内压的影响 Bloom field等证实腹内高压可引起颅内压明显升高，其机理尚未阐明，他认为腹内压增高可导致中心静脉压升高，影响脑静脉回流，增加脑血管床的面积，从而升高颅内压；另一因素是心输出量下降和颅内压增高，有效的脑灌注压减少，进一步加重神经损伤。因此，对于伴有脑外伤时应用腹腔镜应慎重。
【诊断】
1．临床表现 ACS主要表现为腹膨胀和腹壁紧张，伴有循环、呼吸及肾功能不全。Ertel等报道，ACS的早期体征是呼吸道阻力增加伴少尿、呼吸衰竭、肠道和肝脏血流量降低以及低心排综合征。有人报道，在严重腹部创伤（如腹膜后血肿）或腹部大手术后（如腹主动脉手术等），如果出现严重腹胀，心输出量减少或进行性少尿或无尿，在气道压正常或增高的情况下出现缺氧，则可以明确诊断。Chen等对25例钝性肝外伤并发ACS的患者的临床体征进行研究，发现ACS的严重程度与前述腹部体征出现的顺序之间有明显相关性。Meldum等认为腹内压＞20mmHg，且伴有下列情况之一者，即可诊断：①气道压峰值大于40mmHg；②氧释放指数小于600mLO2／min·m2；③尿量小于0．5mL／（kg·h）。
2．临床特点 ①腹痛、腹胀极度严重，发病初期腹膜刺激征明显；②腹腔内压力迅速升高，至少＞20mmHg（一般发病后72h内），腹腔前后径／左右比例＞0．8；③生命体征难以稳定；④早期极易出现多器官功能障碍或衰竭；⑤病死率较高。
3．腹腔压力测定 测压的方法可分为直接测压和间接测压两种方法。前者是直接置管于腹腔内，然后连接压力传感器，或在腹腔镜手术中通过气腹机对腹压连续监测。间接测压法是通过测量下腔V压力、胃内压力及膀胱内压来间接反映腹腔内压力。其中通过膀胱测压法简单准确，作为测定腹腔内压的客观指标已被大家接受。这种方法首先被Kron等描述。测量的方法很简单，患者仰卧位，将引流管与Foley导尿管连接，向膀胱内注入50mL等渗盐水，然后通过三通连接水压计，以耻骨联合为零平面，水柱高度即为腹腔内压力。
膀胱压是否能准确地反映腹腔内压目前尚有争议。Fusco等对37例腹腔镜手术患者进行研究用直接侧压法和间接膀胱测压法，同步测定不同腹内压时不同膀胱基础容量下的膀胱压，结果膀胱压与腹腔内压的总体差异是（3．80±0．29）mmHg，故他们认为膀胱压可准确反映腹内压。Pottecher等甚至称连续监测膀胱压是早期发现ACS的“金标准”。但Johna等对85例腹腔镜胆囊切除术患者同步测定腹内压和膀胱压，发现后者高于前者达5mmHg，且两者相关性差，故此认为膀胱压不能反映腹内压。
4．分级 Cheatham等根据腹腔内压力的高低将ACS分为四级。Ⅰ级为10～14mmHg；Ⅱ级15 ～24mmHg；Ⅲ级25～35mmHg；Ⅳ级大于35mmHg。Johna等报道，常规腹腔镜胆囊切除术是在腹腔内压力为10～15mmHg时进行，虽然有明显生理变化，但在此水平是不需减压的。Kron等随机测量了腹部手术后病人的腹腔压力，其压力波动于3～13mmHg之间，与创伤指数成正相关，超过25mmHg时肯定出现ACS。Sanchez等对77例住院患者测定腹内压，认为正常值平均为6．5mmHg，波动范围在0．2～16．2mmHg，与体重面积指数有关。
5．CT检查 在辅助检查中CT的诊断价值较高，CT诊断征象可表现为：①下腔静脉压迫、狭窄；②圆腹征阳性（腹部前后径／横径比例增高）；③肾脏压迫或移位；④肠壁增厚；⑤肠腔内外有液体积聚。
【治疗】
1．补充血容量 充分的液体复苏扩容对器官功能的维护是十分重要的。利尿药对ACS有害而无益。在ACS情况下，通常循环血量是减少的。要求给予液体输入，而不是利尿。大量输液的同时应注意酸碱平衡和电解质监测，有助于防止灌流综合征的发生。
2．气道开放、正压通气 ACS常并发呼吸功能衰竭，需要及时给予强有力的呼吸支持。病人由于腹腔高压、膈肌上抬等影响导致有效通气不足。此时给予压力支持通气有助于改善机体氧合，并避免容量控制通气带来的气压伤和胸腔压力过高带来的不利影响。
3．血液净化 产生腹腔高压的主要原因是全身炎症反应综合征引发毛细血管渗漏综合征导致的后腹膜和腹膜腔大量渗出和腹膜本身水肿、肠麻痹和肠腔内液体潴留。因此在病人的处理中积极采用床边血液滤过技术，其目的有：①在保证容量充足的前提下通过超滤过减轻组织间隙水肿；②通过血液滤过清除炎症介质减轻机体炎症反应。
4．腹腔减压术 腹腔减压术是治疗ACS的唯一方法。一般认为腹压≥20mmHg时即应行腹腔减压，有人建议当腹内压急剧升高≥25～30mmHg和／或有急性ACS依据时需紧急腹腔减压。
腹腔减压的基本要求是开放腹腔（拆除缝线、剖腹），腹腔引流、降低腹内压。减压方法可采用多方位腹腔穿刺置管引流或剖腹手术，有人经腹腔镜技术进行腹腔减压，亦取得良好效果。
腹腔减压后，由于腹膜后血肿、内脏水肿、严重腹腔感染或者腹腔内纱布填塞止血，腹腔很难在无张力的情况下关闭或无法关腹。若使腹腔敞开虽能避免ACS，但却容易并发肠瘘及腹内脏器膨出。因此产生了许多暂时关腹的方法，包括筋膜开放法，用网片（mesh）、补片、自体皮片移植或“Bogota”袋（一种3L的泌尿系统冲洗袋）缝合固定于腹壁切口两侧的筋膜上而暂时关腹。
确切关腹通常在腹内压降至正常水平，血流动力学稳定后，如尿量增加、水肿开始消退、凝血障碍纠正、低氧改善、止血彻底后，一般在手术后3～4d内关腹。Offner等建议在采用替代物暂时关腹14d后再进行确定性关腹较好。如因腹内压较高仍不能关闭腹腔时，可能遗留较大的腹壁切口缺损，此时可采用类似腹壁切口疝修补一样留待二期手术完成。
5．抗感染 ACS的病人通常存在肠道屏障功能降低容易发生肠道菌群易位，需要及时采用针对性的广谱抗生素。当同时实施了气道开放、血液滤过以及腹腔开放手术形成较大创面时抗感染尤为重要，抗感染治疗的效果直接影响到病人整个治疗的成败。
6．营养支持 如果病人对能够耐受，强调肠道营养支持。过幽门的鼻饲管及胃肠动力药—泻剂的合理应用，可改善病人的肠道功能、提高患者对肠内营养的耐受性。耐受性差的病人，早期可经胃肠外给予营养支持，同时给予生长抑素减少消化液的分泌，减轻肠壁水肿促进肠功能恢复。一旦病人能够耐受，应立即使用肠内营养并减少肠外营养用量。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
