蛛网膜下腔出血造影没找到原因

二、蛛网膜下腔出血

自发性蛛网膜下腔出血是指颅内脑外非外伤性动脉破裂，血液进入颅内或椎管内的蛛网膜下腔所引起的一种病理状态。它与脑实质内出血，而后血液进入蛛网膜下腔者不同。蛛网膜下腔出血的发病率为每年10人／10万人，占脑血管病总发病率的9%～22．4%。

【病因】

引起蛛网膜下腔出血的原因很多，动脉瘤最常见（占52%），脑血管畸形及脑动脉硬化次之，其次为各种感染所引起的脑动脉炎，肿瘤破坏血管、血液疾病、胶原系统疾病等。部分病例的出血原因未能明确。随着检查手段的进步，不明原因出血的比例为9%～20%。

【临床表现】

年龄40岁左右发病最多，男性稍多见。半数病例出血前有发作性头痛的前驱期。最常见的症状为突然发生的头痛、恶心、呕吐、意识障碍、抽搐、精神症状等。头痛先由某一局部开始，最先头痛的部位往往提示出血部位。最常见的体征为脑膜刺激征、肢体运动障碍和颅神经受损。昏迷常较浅，持续时间较短。并发症主要有脑血管痉挛、交通性脑积水、再出血、上消化道出血。临床表现除与出血速度、出血量有关外，还与原发病变有关。如颅内动脉瘤病人的脑膜刺激征和颅神经损害症状明显高于动静脉畸形者；而肢体运动障碍、癫痫和失语多见于动静脉畸形。

【诊断】

对突发头痛、昏迷、抽搐、呕吐、颅神经受损、脑膜刺激征阳性者，应高度怀疑蛛网膜下腔出血，进行辅助检查以明确诊断。

1．头颅CT 首选检查。发病1h90%以上病例能发现蛛网膜下腔出血，5d后为85%，1周后为50%，2周后30%。颅内动脉瘤多为蛛网膜下腔出血，而颅内动静脉畸形则以颅内血肿为多。

2．脑脊液检查　有诱发脑疝可能，仅限于CT未能明确出血者

3．脑血管造影　黄金标准，应行四血管造影，以免遗漏多发动脉瘤或伴发的动静脉畸形。出血后3d内和3周后造影的并发症最低，因此脑血管造影应选择在这段时间内，此外还应考虑脑功能情况：意识清醒者宜尽早行脑血管造影，病情危重、昏迷伴去脑强直者宜暂缓造影。首次脑血管造影阴性者，2～3周后（血管痉挛消退）或6～8周后（血栓吸收）应重复造影。

4．其他检查　头MRI和磁共振血管造影（CTA），后者对自发性蛛网膜下腔出血的病因诊断都有参考价值。经颅多普勒超声检查己作为血管痉挛的常规监测手段。

【治疗】

1．病因治疗　蛛网膜下腔出血复发率高。资料显示：第一次出血死亡率为12%，首次出血生存者中69%发生再出血，再出血死亡率为72%。因此，及早明确出血来源，去除病因是治疗的关键。蛛网膜下腔出血的原因大多需手术治疗。动脉瘤的直接夹闭或血管内介入治疗可防止再出血，为治疗血管痉挛创造条件。

2．内科治疗

（1）一般处理：患者绝对卧床3～4周，头抬高30°，避免引起血压及颅内压波动的因素，保持呼吸道通畅，避免用力咳嗽及大便，维持血容量，适当给予镇静剂。

（2）止血：对延期手术或不能手术者，应用止血剂，以防治再出血。但在有妊娠、深静脉血栓形成、肺动脉栓塞时为禁忌证。6－氨基乙酸（EACA），16～24g／d静脉点滴，连续使用3～7d，病情平稳后改6～8g／d口服，直至造影或手术。止血环酸2～12g／d静脉点滴，与抑肽酶30万～40万u联合应用，疗效优于单独使用。

（3）控制颅内压：当颅内压高于1．59kPa，意识障碍、神经功能丧失者，可适当应用20%甘露醇降低颅压。

（4）脑血管痉挛的防治：3H治疗（扩容、升压、血液稀释治疗）。维持中心静脉压在0．49～1．17kPa或肺动脉楔压在1．6～1．86kPa，采用药物升压，使血压较正常值升高40～60mmHg，维持血球压积在30%左右。钙离子拮抗剂尼莫地平应在蛛网膜下腔出血后3d内尽早使用，连续应用1～2周，病情平稳后改口服。

（5）防治并发症：包括防治水电解质紊乱、高血糖、脑积水等。

参考文献

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