第四节 过敏性休克
过敏性休克（anaphylactic shock）是由特异性过敏原引起的以急性循环衰竭为主的全身性速发型过敏反应。引起本病的过敏原错综复杂，主要有药物、血浆或血清及其制品，食物、吸入物、昆虫螫刺等。药物中以青霉素为多见。其发生机制是抗原物质进入人体后迅速与体内预存的相应细胞过敏性抗体IgE相结合，使肥大细胞和嗜碱性细胞释放大量活性介质，如组胺、5－羟色胺、缓激肽、慢反应物质、血小板活化因子、嗜酸性粒细胞趋化因子等，使血管扩张、支气管平滑肌收缩、毛细血管通透性增加、全身血容量急剧下降，导致血压下降及循环衰竭。所以，过敏性休克早期无微循环痉挛（缺血缺氧期）而直接进入淤血性缺氧期，血管床容量增大、回心血量减少、血压明显下降，这是过敏性休克的特殊血流动力学特点。
【诊断】
（一）病史
有明确过敏接触史。
（二）临床表现
1．呼吸系统表现 喉痒、打喷嚏、胸闷、喉痉挛、哮喘、发绀、呼吸困难。
2．皮肤黏膜表现 面色苍白、全身痛痒、皮肤潮红、皮肤黏膜麻感、荨麻疹、大汗、发绀。
3．循环系统表现 心悸、血压急剧下降、心率快、心音弱、脉搏细弱。
4．消化系统表现 腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、大便失禁。
5．神经系统表现 恐惧、烦躁不安、头晕或大声呼叫、视力障碍、意识朦胧甚至意识完全丧失。
（三）临床分型
根据过敏性休克的临床表现，按症状出现距过敏原接触时间的不同而分为急发型过敏性休克和缓发型过敏性休克二类。前者的临床表现往往出现在过敏原接触之后30min之内。多数症状的出现紧接在过敏原接触之后。约占全部过敏性休克的80%～90%。后者症状的出现紧接在过敏原接触之后30min以后。长者可达24h，多见于食物过敏或服药过敏，占全部过敏性休克的10%～20%。总之，过敏性休克的诊断基于两个主要内容，其一是休克的表现，休克有两个重要标志，一为血压下降至休克水平，即80／50mmHg以下；二为患者出现意识障碍，轻者意识朦胧，重则意识完全丧失。其二是过敏性休克还必须具备一定的可资参考的过敏史、过敏原接触史以及过敏特有表现。过敏特有的表现就是在休克出现之前或同时可能出现一系列与过敏有关的症状，如皮疹、皮肤痛痒、皮肤潮红，咽喉、眼、鼻、耳部发痒，口唇及手足发麻，恶心、呕吐及哮喘等。
【治疗】
过敏性休克的治疗属于抢救的性质，必须当机立断、毋失良机。首先让患者平卧、吸氧并迅速采取以下措施：
1．肾上腺素 本品能通过β－受体效应使支气管痉挛快速舒张，通过α－受体效应使外周小血管收缩。它还能对抗部分Ⅰ型变态反应的介质释放，因此，是抢救本症的首选药物。立即肌肉注射0．1%肾上腺素0．5～1．0mL，大多数患者可迅速获得改善。如注射后5min未获满意疗效，可根据病情第5～10min重复注射0．2～0．3mL，直至取得疗效或出现心动过速时为止。严重病例可用首次肌注量的1／2～2／3稀释于5%葡萄糖40～50mL中静脉注射。如心跳停止，可用肾上腺素直接静脉注射或心内注射。如用肾上腺素取得疗效后，病情反复，可给予肾上腺素1～2mL加入5%葡萄糖液250mL中静脉滴注，直至病情稳定。
2．肾上腺素皮质激素（激素） 激素能稳定细胞内溶酶体，减少免疫反应活性介质释放，减轻活性介质对靶组织的作用，并有抗支气管痉挛、减轻喉头水肿和抗休克等作用。常在用肾上腺素后立即使用激素。开始可给予氢化可的松100mg或地塞米松10～20mg稀释后静脉注射，以后可酌情给予静脉滴注，休克纠正即可停药。
3．补充血容量 尽快建立静脉通路，迅速给予5%葡萄糖盐水或生理盐水500mL静脉滴注，速度宜快，以后可根据休克改善情况予以调整，一般24h可给予3 000～4 000mL。有条件时给予血浆或人血白蛋白对提高血容量更为有效。有肺水肿者，补液速度应减慢。
4．氨茶碱 本品可提高细胞内cAMP水平，有舒张支气管平滑肌、减少免疫反应活性介质释放作用。当使用肾上腺素后支气管阻塞未获得缓解时，可给予氨茶碱0．25～0．5g稀释后缓慢静脉注射。
5．抗组胺药物及钙剂 此二类药物可减轻组织水肿，使血管通透性降低，因此对改善休克、荨麻疹、血管神经性水肿有效。钙剂对链霉素的毒性作用尚具有解毒作用，故钙剂又特别适合于链霉素过敏性休克的抢救。常用异丙嗪25～50mg或扑尔敏10mg肌肉注射，亦可用10%葡萄糖酸钙10～20mL稀释后静脉注射。
6．其他 治疗纠正酸中毒；应用纳洛酮。经治疗呼吸道梗阻未解除或严重喉头水肿者，应进行气管插管或气管切开；经肾上腺素和补液治疗后休克仍未能纠正者，可使用血管活性药物（如多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素），以维持血压、防治并发症等。此外，去除过敏原也是治疗过敏性休克的重要措施，如为药物引起者应立即停用药物；如属其他过敏原引起，则应撤离致敏环境或移去可疑致敏原；如为虫蛰引起的患者可用止血带在虫咬肢体的近端捆扎，以延缓过敏原的吸收（止血带要定时松解，以免引起肢体局部缺血坏死）。
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