食管癌非常规分割放射治疗方案

第二节　食管癌非常规分割放射治疗方案

一、超分割放射治疗

超分割放疗的基本原理是使用小于常规分割剂量，在不增加后期反应组织损伤的基础上提高总剂量，使肿瘤受到更高生物效应剂量的照射。裴红蕾报道超分割放疗食管癌的长期疗效及放射反应和并发症。92例食管癌随机分为2个组：常规分割放疗组46例，每天1次，每次2.0 Gy，每周5次，总剂量70 Gy，47～56天完成;超分割放疗组46例，每天2次，每次1.15 Gy，间隔4～6小时，每周5天，总剂量80.5 Gy，49～53天完成。全部病例均采用60Co照射。2个组急性和晚期放射反应差异无显著意义(P＞0.05)。5、10年局部控制率超分割组优于常规分割组(P＜0.05)，分别为51.7%、41.8%及28.4%、20.3%。3、5、7、10年生存率超分割组与常规分割组分别为28.3%、23.9%、21.7%、17.3%及21.7%、17.4%、13.0%、10.9%，2个组差异无显著意义(P＞0.05)。作者认为食管癌超分割放疗的局部控制率优于常规分割放疗;长期生存率之差异无显著意义;患者能很好耐受超分割放疗，长期生存者无晚期并发症，生存质量良好。

蒋嘉德等也评价了后程超分割放疗食管癌的疗效及放射反应。对96例食管癌随机分为后程超分割组(后超组)和常规组，每组48例。经病理检查证实76例，后超组39例，常规组37例，均为鳞癌。常规组每次2 Gy，每周5次，总剂量64 Gy，44天完成。后超组放疗前2/3疗程同常规组，照射到40 Gy后改为每次1.15～1.25 Gy，总剂量达到68～70 Gy。1、3、5年生存率后超组为81.1%、41.1%、26.8%，常规组为61.7%、25.1%、16.9%，5年生存率无显著性差异。后超组和常规组放射性食管炎的发生率分别为21.7%及16.1%;放射性支气管炎的发生率后超组为18.8%，常规组为12.5%。

二、加速超分割放射治疗

加速超分割放疗的基本原理是缩短总疗程以克服疗程中肿瘤细胞加速再增殖，同时降低分次剂量以保护后期反应组织。在分次间隔时间足够长的前提下，总疗程与后期放射损伤的关系不大，急性反应由于每周剂量增加而明显加重，因而成为这种分割方式的剂量限制性因素。目前正在研究和应用的加速超分割放疗方式采用了不同手段来保证急性反应不致过重，具体方案如下。

(1)连续加速超分割放疗(continuous hyperfractionation accelerated radiation therapy，CHART)：是目前疗程最短、周剂量最高的分割方案。试图在肿瘤加速再增殖尚未开始或程度较轻时结束治疗，同时降低总剂量以减轻急性反应。

(2)同期小野加量加速超分割放疗(concomitant boost hyperfractionation accelerated radiation therapy，CBHART)：在大野照射的某一时期加用小野(仅包括临床肿瘤灶)，疗程缩短限于临床肿瘤，通过减少放疗中正常组织的受照射体积来减轻急性反应。

(3)分段加速超分割放疗(aplit-course hyperfractionation accelerated radiation therapy，SCHART)：总疗程短于常规放疗，疗程中插入休息时间以减轻急性反应。目前已较少使用。

(4)全程加速超分割放疗。

(一)全程加速超分割放射治疗

该方案的特点是从放疗一开始即采用每天2次或更多次的分割照射，直到治疗结束，所以总疗程明显缩短，总剂量有所减少。其中依据周末是否进行放疗而分为连续加速超分割(CHART)和加速超分割(HART)两种。

CHART由英国MountVernon医院首创，每天照射3次，每次1.4～1.5 Gy，连续照射12天(包括周末)，总剂量为50.4～54 Gy。1997年，Powell等报道54例食管癌应用CHART治疗结果，28例接受单纯CHART方案治疗(54 Gy/36次，12天完成)，15例在放疗的第10天和第13天加用丝裂霉素C和顺铂，11例照射40Gy/27次，9天完成后加1次腔内照射15Gy(参考点1 cm)。吞咽改善率72%，中位缓解时间7～8个月，中位生存时间为12个月。1989年郭宝仲等报道一组CHART随机分组研究结果，172例食管癌分为CHART组和常规分割放疗组。常规组82例，总剂量为70 Gy/35次，7周完成;CHART组90例，每天照射3次，每次1.6 Gy，总剂量50 Gy/30次，12天完成(连续照射5天，休息2天，再照射5天，共照射12天)。结果两组的5年生存率均为12.2%。1991年彭开桂等报道一组随机分组研究结果，27例为常规分割照射，每次照射2 Gy，总剂量60～70 Gy，2年生存率为18.5%; CHART组26例，每天照射3次，每次1 Gy，总剂量为50 Gy/50次，23天完成，2年生存率为26.9%，与常规分割照射相比无显著性差异。汪洋等报道101例患者随机研究结果。连续加速组(CAHF组)和后程加速超分割组(LCAF组)的1、2、3和4级急性放射性食管炎分别为6.1%、32.7%、46.9%、14.3%和26.9%、32.7%、7.7%、1.9%(P＜0.001)。CAHF组和LCAF组的1、2、3年局部控制率分别为88.7%、83.9%、55.9%和80.7%、71.4%、57.1%(P=0.1251)。CAHF和LCAF组的1、2、3年生存率分别为79.6%、51.6%、37.6%和80.0%、57.6%、41.2%(P=0.5757)。彭开桂报道106例食管癌全程放疗结果。216例食管鳞癌病例随机分为2个组：常规分割组(CF组)110例，每次2 Gy，每周5次，总剂量60～70 Gy，30～35次，6～7周完成;全程加速超分割组(WCAHF组)106例，每次1.5Gy，每天2次，间隔6小时以上，总剂量51～60 Gy，34～40次，3.3～4.0周完成。结果WCAHF组和CF组的1、3、5年生存率分别为45.5%、69.8%、20.0%和40.6%、13.6%、33.0%，全程加速超分割组明显优于常规组，2组差异有极显著性意义;而放疗不良反应和并发症2个组差异无显著性意义。1998年师国珍等对98例食管癌进行常规分割与全程加速超分割放疗的临床对比研究，全程加速超分割组治疗方案为每次1.5 Gy，每天2次，总剂量54 Gy，3.5周完成。其1、3、5年生存率分别为70.8%、39.6%和29.2%，明显高于常规组46.0%、20%和12%。而2个组的放疗不良反应和晚期并发症无明显差异。

对于食管癌全程加速超分割放疗适宜的每次分割剂量及间隔时间目前意见基本趋于一致，但使用的总剂量各家有所不同。根据彭开桂研究中的临床观察发现，急性放射性食管炎较重的患者，其肿瘤消退的也较快。因此对WCAHF组在39 Gy缩野时，应根据患者急性放射反应和肿瘤消退情况，再决定追加剂量。即对急性放射反应较重、肿瘤退缩较快、改善明显者所追加剂量较低，反之给较高剂量。这样不仅取得了较好的局部控制率和生存率，而且减轻了患者的放射反应，使之能够很好耐受，晚期并发症与常规组相比也无明显增加。

HART方案为自放疗的开始至放疗的结束，每天照射两次或两次以上，每次照射剂量小于常规分割剂量，总剂量与常规分割照射相似，但总疗程缩短。1994年孟广典等报道73例食管癌常规分割照射与HART的随机分组研究结果，42例患者采用常规分割照射，总剂量65～70 Gy/33～35次，6～7周完成，1年生存率为50%;31例进行HART方案放疗，每天照射2次，每次1.4 Gy，总剂量75～82 Gy/53～58次，6～7周完成，1年生存率为77.8%，优于常规分割放疗组(P＜0.05)。1991年彭开桂等报道HART治疗食管癌的2年生存率为26.9%，而常规分割组为18.5%。1993年Kikuchi等报道随机研究结果，64例食管癌接受常规分割放疗，每次2 Gy，总剂量为64 Gy/32次，6周完成，5年生存率为13.9%;60例接受HART照射，每天照射2次，上午照射2 Gy，下午照射1.1～1.2 Gy，总剂量为62～64 Gy，5年生存率为31.0%，疗效明显优于常规分割放疗组。

(二)分段加速超分割放射治疗

每天照射2次或2次以上，每次1.25～1.5Gy，照射35～40Gy时，休息8～14天后继续加速分割放疗，总剂量65～70 Gy，6周完成。

1985年有作者报道90例食管癌分为3组，组1为常规分割放疗，每天照射2Gy，总剂量70 Gy，7周完成，2年生存率为26.7%;组2为第一段每天照射2次，每次2 Gy，照射32 Gy后休息8天，改为每天照射2次，每次1.25 Gy，总剂量65 Gy，5.7周完成，2年生存率为33.3%;组3为第一阶段每天照射2次，每次1.5 Gy，照射5天后改为每天照射1次，每次2 Gy，共10次，总剂量65 Gy，6周完成，2年生存率为46.7%，差别无显著性。

(三)后程加速超分割放射治疗

放疗前2/3疗程采用常规分割放疗，后1/3疗程进行加速超分割照射。与常规分割放疗比较，分割次数增加，总疗程缩短，总剂量与常规分割放疗相近。

复旦大学附属肿瘤医院放疗科施学辉于1988年开始进行食管癌后程加速超分割放疗的临床实践，即在放疗的前4.5周(前2/3疗程)进行常规分割照射，每天1次，每次1.8Gy，照射41.4 Gy(23次/4.6周)后，缩野改为每天照射2次，每次1.5 Gy，间隔4～6小时，共9个治疗日照射27 Gy，总剂量为68.4 Gy/41次，6.4周完成，总剂量同常规分割放疗(每次1.8 Gy，总剂量68.4 Gy/38次，7.6周完成)，总疗程比常规分割放疗缩短1.2周。5年生存率LCAF组为34%，CF组15%。5年局部控制率CF组21%，LCAF组55%。后程加速超分割放疗组的急性反应虽有所增加，但患者均能很好耐受，无1例中断治疗。此后，河北省肿瘤医院韩春和安徽省肿瘤医院盛晓芳等先后进行了类似研究，得出了相似的结果。

1997年Girinsky等报道在法国进行的88例食管癌后程加速超分割放疗，第一阶段每天照射1次，每次1.8～2.0 Gy，总剂量16 Gy;第二阶段每天照射2次，每次1.8～2.0 Gy，总剂量40 Gy。结果T₁、T₂、T₃的3年实际生存率分别为71%、42%和33%，3度食管炎17%，食管狭窄8%，肺纤维化为9%。

赵快乐回顾性分析了复旦大学附属肿瘤医院后程加速超分割放疗食管癌201例的结果。1、3、5年生存率分别为72.5%、35.6%和31.1%，中位生存时间为24.0个月，1、3、5年局部控制率分别为82.2%、71.3%和71.3%。在201例病人中，已死亡95例。其中死于局部失败34例，占死亡病例的35.8%;远处转移32例，占33.7%;局部失败加远处转移4例，占4.2%;淋巴结转移13例，占13.7%;食管出血、穿孔和放射性肺炎12例，占12.7%。张淑芬报道了前程加卡铂及后程野中野加速超分割放疗食管癌的结果。90例食管癌患者随机分为常规放疗组(常规组)和前程加卡铂后程野中野加速超分割放疗组(前化后超组)各45例。常规组每周照射5次，每次2 Gy，总剂量60～70 Gy;前化后超组前3周放疗同常规组，配合卡铂每周2次，每次100mg，总剂量600mg。第4、5周在原照射野中设小野(同病变长度)，每次1.5 Gy，每周5次，上午照大野，下午照小野，总剂量为65 Gy/5周，其中大野50 Gy/5周，小野15 Gy/2周。结果放疗结束时，经X线摄片检查前化后超组病灶全消和消失1/2以上占86.7%(39/45)，常规组57.8%(26/45)(P＜0.01)。两组的1、2、3、4年生存率分别为75.6%、53.3%、42.2%、33.3%和55.6%、31.1%、20.0%、15.6%，前化后超组明显好于常规组(P＜0.05)。主要放射不良反应为放射性食管炎，表现为吞咽疼痛，常规组15例(33.3%)，前化后超组19例(42.2%)，两组无明显差别。

据不完全统计，自1994年施学辉首先发表食管癌后程加速超分割放疗研究结果以来，至2005年6月国内已发表论文80多篇，大多数研究结果显示后程加速超分割放疗的疗效优于常规分割放疗。

(四)大分割放射治疗

Sykes等分析101例食管癌大分割治疗结果，照射剂量为45～52.5 Gy/15～16次，3周完成，3年生存率为27%，5年生存率为21%。唯一的预后因素为是否应用诊断CT，用与不用诊断CT扫描的5年生存率分别为42%和13%(P=0.01)。作者报道放疗急性反应可以耐受，在生存3年以上的20例患者中有5例出现食管狭窄。