病理学诊断方法

第一节　病理学诊断方法

病理学诊断是确诊原发性肺癌最主要的诊断手段，它既决定疾病的分期和预后，同时也决定了治疗的手段和方法。细胞学检查标本主要来源于痰、支气管镜下刷片、局部支气管内灌洗液、体腔积液以及通过细针穿刺所获得的涂片。组织学检查标本主要来源于手术标本、支气管镜下局部肿块组织学活检以及远处转移病灶的活检或细针穿刺所获得的组织学标本。对于病理标本的获得方法，目前没有一个指导性的方案可以遵循，应根据临床表现，肿瘤或转移灶的位置，以及患者的具体情况，采取最快速和合理的方法来获得病理标本。例如，影像学上出现肺部周围型肿块，并在锁骨上出现淋巴结肿大，则首先可通过淋巴结穿刺来获得细胞学诊断;对于高龄患者，则尽量进行痰液检查，如无痰液或多次痰液检查阴性，则再考虑行纤维支气管镜检查。

一、痰液脱落细胞学检查

痰液脱落细胞学检查是一项无创伤的检查，操作简便，价格便宜，对于老年或其他疾病不宜做纤维支气管镜检查的患者，或拒绝作纤维支气管镜检查的患者，均可采用痰液检查的方法。痰液检查也适合于高危人群的普查。

据报道，痰液检查涂片的阳性率为40%～60%，如多次检查，则阳性率可高达80%以上。Kern对一项大型的1 289例已经组织学检查诊断为原发性支气管肺癌患者的调查显示，痰液脱落细胞检查的敏感性和特异性分别高达69%和96%。如果连续5次痰检，则阳性率可超过90%。痰液脱落细胞检查的阳性率与痰液的收集方法、痰液部分的选择涂片及其制作，以及读片医生的经验密切相关。一般选择清晨漱口后用力深咳出的第一口痰阳性率较高，如果痰液黏稠不易咳出，则可适当加用祛痰药物或超声雾化，使痰液稀释便于咳出。咳出的痰用痰杯存放并及时进行选材固定。选取痰液中阳性成分较高的部分来涂片尤为重要，需要有丰富经验的技术人员来进行，应选取痰液中灰白色物质、豆腐渣样物质或带血丝痰的周边部分来涂片，一般涂片2～4张供检查。

中央型肺癌、鳞癌以及易脱落肿瘤的痰检阳性率较高，如果周围型腺癌通过纤维支气管镜检查为阴性而通过痰检获得阳性结果，往往提示患者有较高的远处转移率。反复验痰可提高阳性检出率，病理科医生的经验对提高阳性检出率尤为重要。由于脱落细胞是单个或成簇聚集，其形态与生长肿瘤的组织学形态有所不同，因此既不能随便漏诊，更不能误诊。出现假阳性的主要原因是将退化的口腔黏膜细胞和伴炎症的支气管上皮细胞以及接受过放疗的支气管上皮细胞误为肿瘤细胞，应根据患者的病史注意鉴别。

二、纤维支气管镜细胞学和组织学检查

纤维支气管镜检查是获取原发性肺癌细胞学或组织学病理证据的最主要方法，是临床诊断原发性肺癌的常规诊断步骤。对于中央型肺癌，通过纤维支气管镜可直接窥见肿瘤及其形态，以及侵犯邻近组织的情况。对可疑部位特别是黏膜下癌或对周围型肺癌不能窥见的支气管延长部位通过支气管镜刷取支气管表面细胞进行涂片检查，或通过冲洗吸取冲洗液离心沉淀后涂片检查，或在X线透视或超声引导下经支气管对周围型肿块穿刺获得细胞学标本，也可经气管或支气管对周围肿大淋巴结穿刺获得细胞学标本。目前临床上多采用支气管毛刷刷片的方法来取材，尤其是对于易出血的肿瘤，活检有一定的出血危险，改用刷片的方法比较安全。但刷片只能见到肿瘤细胞，不能见到肿瘤的结构，有时难以分型。最近的研究显示，支气管刷取与痰液脱落细胞检查联合使用，其敏感性比单项检查的敏感性明显提高。

据统计中央型肺癌病理活检的检出率约为80%，单纯刷片的病理检出率较活检略低，而两者同时进行则可明显提高病理检出率。支气管冲洗收集标本一般在活检和刷片之后进行。如上述两项检出顺利，一般不采用冲洗液做病理检查，因为这种方法的阳性检出率较低。利用纤维支气管镜经气管或支气管细针穿刺吸取是近年开展的有意义的诊断项目，对于气管或支气管周围不明原因的淋巴结肿大的性质可以作出病理学诊断，一般采用21或22号穿刺针经纤维支气管镜在CT引导下穿刺，其诊断阳性率可高达80%。

三、经皮肺穿刺和活检

CT扫描和模拟机X线荧屏引导下的经皮肺穿刺，适合周围型肿块的病理学诊断。进针时应注意避开血管和神经，老年人肺组织因纤维化而缺乏弹性，操作时应格外小心，避免发生气胸。对于炎症肺组织应使用抗生素，待炎症控制后再行穿刺。穿刺针包括细针和粗针两种，穿刺进入肿瘤组织后，利用针筒负压吸取。细穿刺针常用来做细胞学检查，抽取后置玻片上推开，风干后迅速固定和染色。较粗的穿刺针用于获取肿瘤组织块，有的穿刺针针头处有倒钩，可以获得更多的肿瘤组织，将吸取的肿瘤组织置于10%甲醛溶液固定，再进行石蜡包埋切片，可以获得比细胞学更准确的组织学分类。据Mazzone等统计，经皮肺穿刺的敏感性约为72%～99%。但是，与纤维支气管镜检查相比，经皮肺穿刺仅能获得肿瘤组织，而后者不仅能获得肿瘤组织，更重要的是可以直接观察肿瘤组织侵犯支气管的范围，为正确分期和治疗提供直接的根据。对于可以直接手术切除的患者，尽量避免经皮肺穿刺，因为该操作尽管安全，但仍有可能引起穿刺途经的肿瘤细胞的种植。

四、浅表转移病灶的经皮穿刺

对于浅表肿大的淋巴结如锁骨上淋巴结、颈部淋巴结、腋下淋巴结、腹股沟淋巴结以及皮下结节和肿块，均可采用细针抽取的方法，经涂片后寻找肺癌的病理学依据以及进行正确的分期。经皮穿刺活检极少引起皮肤的种植，也不会造成淋巴结周围肿瘤的扩散，因为穿刺诊断后同时开始肿瘤的治疗，包括全身化疗和局部放疗。

五、体腔积液脱落细胞学检查

体腔积液包括胸腔积液、腹腔积液、心包积液、脑脊液等，细针穿刺抽取或细管引流可获取上述体液的标本。对体液的生化测定、血液细胞成分以及脱落细胞进行检查，可确定胸膜、腹膜、心包膜以及脑膜是否已发生肿瘤转移。对于少量的胸腔积液，进行B超定位后穿刺，有可能获得阳性结果，从而获得正确的临床分期。实验统计表明，恶性胸腔积液的阳性检出率约为60%，腺癌的检出远高于鳞癌。对于较多量的胸腔积液，除根据胸腔积液的色泽(是否血性)和混浊度进行初步辨别外，留取最后抽取的胸腔积液做细胞学检查可能获得更高的阳性检出率。如果胸腔积液的病理学检查仍为阴性可考虑进行胸膜活检，以脏层胸膜活检的阳性率较壁层胸膜为高。

六、纵隔镜检查

对于非小细胞肺癌患者来说，纵隔镜检查的目的是了解纵隔淋巴结转移的情况以及治疗后的疗效，对于正确的临床分期以及选择治疗的方法具有重要的意义。纵隔镜检查是一项创伤性检查，但由于它的重要性，国外仍普遍开展这方面的实践和研究。

CT扫描诊断纵隔淋巴结或肺门淋巴结转移的检出率仅为60%～70%，借助PET检查可以提高阳性淋巴结的检出率，但通过纵隔镜进行病理学诊断其阳性检出率更高。气管或支气管邻近的淋巴结可以通过纤维支气管镜穿刺获得病理学诊断。但离支气管较远，或无法经支气管穿刺的淋巴结则仍需通过纵隔镜活检来获得病理学诊断。

经典的经颈部切口进行纵隔镜检查容易达到左、右两侧气管旁2、4组淋巴结，左侧气管支气管交界处淋巴结(4组)，右侧气管支气管交界处淋巴结，肺门淋巴结(4、10组)以及隆突前和隆突下淋巴结(6、7组)，但不能到达食管旁淋巴结(8组)和肺下韧带旁淋巴结(9组)，以及肺动脉窗和膈神经旁淋巴结(5、6组)。Chamber等介绍采用第2肋软骨切除经胸骨旁切口进行纵隔镜检查，则左侧第5、6组淋巴结可顺利地摘除活检。纵隔镜检查的阳性检出率高达97%。

七、经支气管穿刺

经支气管作纵隔淋巴结穿刺已在纤维支气管镜一节中作了初步介绍，其敏感性约为57%。要进一步提高敏感性，可通过3个方面来进行：①提高穿刺的次数，但一般患者不易接受。②改用组织学穿刺针，但增加了操作的并发症。③CT引导或支气管腔内超声引导，目前正在改进和研究中。对于后纵隔淋巴结例如第5、7、8组淋巴结，可以通过食管超声引导的方法来进行穿刺，可补偿纵隔镜检查的不足。近期的研究显示，上述方法的敏感性可高达90%。

利用纤维支气管镜经支气管穿刺既用于气管、支气管周围的淋巴结，也广泛用于周围型肺结节的穿刺。在美国，周围型肺结节在常规X线胸片检查中发现率为0.09%～0.20%，而1年全美检出的病例数约为150 000例。尽管周围型肺结节大部分为良性，但对于老年人，周围型肺癌的发病率明显上升。传统的方法是在X线荧屏引导下对肺周围结节进行穿刺，但这种方法的阳性率较低，特别是对于直径＜2 cm的结节或隐匿于心包后方的结节。CT荧屏引导下穿刺的阳性率有所改善，达70%。但是，在整个操作过程中，无论是患者或者工作人员，均会受到X线辐射的损伤。如果上述方法不能获得阳性结果，则可能会考虑经肺穿刺、胸腔镜检查甚至剖胸探查等创伤性检查，可能带来出血、感染、气胸等严重并发症。由于周围型肺结节术后标本几乎一半以上是良性的，因此，创伤性检查的代价似乎太高，发展更为安全、有效的穿刺方法尤为重要。

利用支气管腔内超声(endobronchial ultrasound，EBUS)引导穿刺是最近发展的新技术。Becker最新报道，利用该项新技术，穿刺阳性率从传统X线荧屏引导的50%提高到70%，尤其对于直径＜3 cm的效果更好。甚至根据超声显像的结节内部结构，可以正确判断结节的良、恶性，正确率高达90%。因此，EBUS被认为是诊断肺内周围型结节十分有用的工具。但是，腔内超声引导穿刺仍有其自身的不足，因为超声探头离开了气道的可见部位就无法正确地把握操作。

近期报道的电磁导向系统(electromagnatic navigation system)进一步开创了经支气管镜穿刺的新高点，这种系统使用可视纤维支气管镜并提供三维CT成像，结合可操控的探头，使经支气管镜穿刺变得更为安全和有效。Becker初次报道了30例接受电磁导向经支气管镜穿刺的结果，肿块大小为12～106 mm，结果其正确诊断率为69%(20/29例)，无1例严重并发症发生。同时，研究表明其精确度平均不低于2.4 mm。操作时间约为12分钟，包括术前准备3分钟，纤维支气管镜检查时固定有关探头2分钟，对周围肺结节导向7分钟。

八、手术标本的组织学检查

对手术切除的肺癌标本及肺内、肺门和纵隔各组淋巴结以及通过穿刺、活检等获得的组织学标本进行常规的组织学检查，便于正确地进行肺癌的组织学分型和临床或病理学分期。