第四十三节 电张调整性T波改变及T波记忆现象
电张调整T波改变(T－wave changes in electricalsheet adjustment)又称心脏记忆现象(Cardiacmemory phenomenon)，是指在特发性室性心动过速时，心电图与心动过速发作前对比，相同导联T波转为倒置。它不代表心肌缺血，是由于心肌复极程序不同于正常所致。电张调整T波改变应
与原发性或继发性T波改变相区别。
一、原发性T波改变
是由心室复极过程发生异常而引起的T波改变(详见第六章心室复极差力)，心电图表现为T波方向及(或)形态的改变，发生于心肌缺血、心室肥厚、心肌炎、电解质紊乱，及多种药物影响。
二、继发性T波改变
指继发于心室除极异常(心室除极改变，复极随之改变)的T波低平或倒置，除有T波与QRS主波方向相反之外，多伴有QRS波群时限增宽等变化。
电张调整性T波改变出现在室性心动过速发作的窦性心律时，心室除极程序正常，而复极程度异常。此种改变也常见于右心室起搏的病例。
电张调整性T波改变的机制目前尚不清楚。有的学者认为，在心室除极顺序恢复正常之后，心脏仍能“记忆”室性心动过速时的复极顺序，故T波仍与QRS主波方向相反。亦有学者解释为，室性心动过速时，心肌受累，心肌纤维拉长，即便室性心动过速停止，心肌复极也正常，导致T波的改变。
图43－102 电张调整T波改变
三、T波记忆发生机制的新认识
T波记忆现象最早被发现和描述为节约的运动试验。其具体内容是，某些隐匿性冠心病患者，其心电图在基本心律为窦性节律的情况下，各导联ST段和T波正常，当出现一个室性期前收缩时，期前收缩后第一个窦性心搏的T波即发生低平或倒置等异常改变。这种现象当时被解释为一种心肌缺血机制，即室性期前收缩相当于一个短暂的加快心率的心脏负荷事件，其后T波改变为具有运动试验阳性性质的心电图现象。
1982年，世界著名心血管病专家Rosenbaum发现，在间歇性左束支阻滞、室性期前收缩、间断的右心室起搏、短阵室性心动过速和间歇性心室预激等情况下，异常心室激动终止后，随后而至的窦性心搏的T波常常发生改变，并且T向量的改变与异常心室激动发生时的向量方向相同。Rosenbaum认为，T波的这种改变是记忆了异常QRS波除极向量的结果，故称之为T波记忆，并推测是由电张力的改变引起，故又称为T波电张性调整(electrotonicmodulation of the Twave)。随后的研究进一步发现，这种T波记忆改变的程度与此前心室异常除极持续时间的长短有关。此前异位心室激动持续的时间越长，T向量改变越显著(或越接近于异常心室激动的继发T波图形)，T波倒置的程度越深，T波记忆持续的时间也越长。并可根据T波记忆持续时间的长短分成短程和长程T波记忆两个类型。研究资料显示，T波记忆现象发生率为5%～15%，属于常可见到的良性心电图现象。
但是近年来逐渐推翻了既往对T波记忆临床意义的认识与观点。大量的临床研究资料显示，心脏记忆现象并非肯定是良性的心电现象。比如心房起搏及异位激动可引起心房记忆，使患者更容易发生房早、房速和房颤等房性心律失常，这可能是用来解释心房颤动连缀现象的机理之一;心室起搏引起的T波记忆则提示人体心室肌存在一定程度的跨室壁复极离散度，而跨室壁复极离散度又是室性心律失常的发生机制之一。
T波记忆现象的发生机制不清，因Ito电流的阻滞剂能抑制T波记忆现象的发生，故推测T波记忆现象可能与钾通道的改变(Ito电流、Ikr电流改变)有关。近年来的研究发现，给整体动物静注硝苯地平能阻止短程T波记忆现象的发生，而长期服用氨氯地平可以减轻长程心脏记忆的程度。这些研究结果提示，Ca2+是启动心脏记忆的关键因素之一。晚近的研究发现，应用机械牵张敏感性受体阻滞剂链霉素也能阻止T波记忆现象的发生。该研究中的两组试验犬都进行了右心室外膜的心室起搏，单纯右心室起搏组持续起搏1个月后停止，心电图发生了明显的T波记忆，而另一组同时注射了链霉素，起搏停止后心电图未出现T波记忆现象。研究结果提示，T波记忆还可能与机械电反馈作用有关。因为有牵张敏感性的受体在心肌分布广泛，因此应用药物阻断后能预防T波记忆现象的发生。
有学者认为，T波记忆现象不属于原发性也不属于继发性的ST－T波改变，或是一种假性的原发性ST－T改变，与真正的原发性ST－T改变不同。原发性ST－T改变是指心室除极的QRS波无明显异常，而因心肌缺血等原因引起了心室ST－T的复极改变。T波记忆发生时，虽然同时无除极的QRS波改变，但在此之前不久曾发生过心室的除极异常。因此，两种改变性质不同。本文认为，所谓原发性ST－T改变仅阐明心室肌除极顺序未发生改变而复极却发生改变这样一个因果关系，概念上并未对其前心搏作任何的定义和要求，如其前心搏必须不是心室异位搏动等条件。原发性ST－T改变绝对不是特指因心肌缺血原因引起的心室复极异常，而是泛指各种各样的原因。这些原因中有病理性的，如心室肌缺血等;也有生理性的，如窦性心动过速、呼吸及体位性T波改变等;药物如洋地黄型ST－T改变也是一种原发性ST－T改变，但其性质却不一定是病理性，除非发生洋地黄中毒。上述诸多引起原发性ST－T改变的原因各自有其自己的产生机理，各种原因的产生机理各不相同。如呼吸性ST－T改变与急性心肌梗死的ST－T改变肯定不是同一产生机理，但有一个共性，就是心室肌除极顺序不变而复极变。T波记忆现象尽管也有独自的产生机理，但共性相同，因此也是引起原发性ST－T改变诸多原因中的一种。
图43－103 患者73岁，高血压病。心电图显示窦性心律，偶发房性期前收缩伴干扰性P－R间期延长和RBBB型室内差异性传导。可见期前收缩后第1、2个窦性心搏发生T波记忆现象
(陈清启 于小林 卢喜烈 何方田 郭继鸿 马向荣)
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