干扰性脱节

第三节　干扰性脱节

如前所述，干扰是由于激动在传导过程中落入某一部分心肌的绝对或相对不应期而产生的一种生理性传导阻滞现象。如发生连续3次以上完全性干扰，使心脏的两个部分(如心房与心室)分别由两个能够并行发出冲动的节律点所控制，称为干扰性脱节。根据脱节的程度不同，可将其分为完全性干扰脱节和不完全性干扰脱节。前者是指心房和心室分别由两个节律点所控制而相互无关，后者是指心房或心室夺获搏动。根据夺获程度和性质的不同，又可分为全部夺获(夺获搏动)、部分夺获(融合搏动)、意外夺获(超常传导)及企图夺获(隐匿性传导)。在干扰性脱节现象中，以干扰性房室脱节最为常见。

一、干扰性房室脱节

心房和心室分别由两个起搏点控制，并行发出激动，并互不相关地进行活动，称干扰性房室脱节(亦称房室分离)。

(一)产生原理　房室脱节是指心房、心室分别由两个不同的节奏点所控制，各自进行独立的节律活动。干扰性房室脱节是指房室交界区本身井不存在下行性传导阻滞，而是由于房室两个不同节奏点发出的激动在房室交界区发生完全干扰所引起的一种脱节现象。它常继发于激动发生失常或激动传导失常两种情况下。在激动发生失常中，窦性节律缓慢或交界性节律加速所引起的窦性与交界性节律之间的脱节，是干扰性房室脱节中最常见的一种，偶有窦性节律与室性节律、交界性节律与室性节律、房性异位节律与室性异位节律之间形成干扰性房室脱节者;在激动传导失常中，窦房传导阻滞或房室传导阻滞常是引起干扰性房室脱节的基础，但比较少见。

一般情况下，心脏活动由最高起搏机构——窦房结所控制。房室交界区虽然有起搏功能，但其频率低于窦房结而被抑制，不能发放起搏冲动。但在某些生理与病理因素影响下，窦房结自律性降低或(和)房室交界区起搏点自律性增高时，交界区心率超过窦性心率，前者发出的激动如因房室交界区的逆向性传导阻滞特性不能上传至心房，只能下传心室控制心室的活动，此时窦性激动在激动心房之后又因房室交界区处于交界性心律所致的生理性绝对不应期而不能下传至心室;这样，由于房室交界区的于扰，心房活动由窦性节律点控制，心室活动由交界性节律点控制，心房心室各自进行独立的节律活动，并由此产生了干扰性房室脱节。在干扰性房室脱节过程中，亦有窦性激动幸遇房室交界区脱离了绝对不应期而得以下传激动心室者，此现象称心室夺获。它可单次间歇出现，亦可连续发生。反之，交界性或室性激动如经房室交界区逆传至心房控制心房活动者，称心房夺获。从理论上讲，房室交界区具有双向传导功能，且在心内电生理检查中也发现不少患者房室交界区具有逆传功能，但在实际工作中，这种因交界性或室性激动逆传引起的心房夺获却比较少见，这可能与干扰过程中缓慢的窦性激动在房室交界区形成较长的不应期有关。

在激动传导失常情况下发生干扰性房室脱节的原理是:①窦房传导阻滞，如窦房传导阻滞为2～3∶1时，部分窦性激动因窦房传导阻滞而未下传。未被传导阻滞的窦性激动通过心房到达房室交界区时，交界性激动已经成熟，干扰了这一窦性激动，使之不能下传，这样的干扰如规律连续发生，便可导致房室脱节，但这种房室脱节可随窦房阻滞的消失而消失。②房室传导阻滞，如在频率比较缓慢的窦性节律并发2∶1房室传导阻滞时，第1个窦性激动因阻滞未能传至房室交界区，当第2个本应下传的窦性激动到达房室交界区之时，房室交界区的自律除极已经成熟，发生交界性逸搏，干扰了这一本应下传的窦性激动，第3个窦性激动又因阻滞不能传至房室交界区，这样规律连续发生“阻滞—干扰”，也就形成了房室脱节(图33－14)。

干扰性房室脱节分完全性和不完全性两种。当心房、心室在一段时间内一直由两个起搏点控制，二者形成的冲动完全无关时，称完全性干扰性房室脱节;在房室脱节中，若仅有个别的心房激动通过交界区下传而控制了几次心室搏动(心室夺获)时，称为不完全性干扰性房室脱节。

图36－14　干扰性房室脱节的产生机制

图中房室交界区上部由于慢的窦性激动产生较长的不应期，下部由快的室性激动也引起不应期，由于房室交界区上部不应期长于下部，故发生逆行阻滞，产生房室脱节

(二)心电图表现　窦性激动与交界性或室性激动之间产生干扰性房室脱节的心电图表现为(图36－15～19):

1．心室率大于心房率　P－P间期相等，R－R间期相等，P－P间期＞R－R间期，即心室率比心房率快。较慢的窦性P波出现在结(室)性QRS波群之前，或隐没于其中，或出现于其之后。

2．P－P、R－R各有规律，P与QRS无固定关系　P波由窦性激动引起，QRS为交界性或室性激动引起，各有规津性，P波与QRS波群(P－R间期)之间无固定关系。如P波得以下传激动心室，则P－R间期≤0.20s，如＞0.20s尚未出现心室夺获，可能并存房室传导功能不良。干扰性房室脱节的QRS波群如为交界性激动引起，时限可无显著增宽，近似窦性QRS波群。若为室性激动所致，则QRS波群宽大畸形。

3．心房或心室夺获、隐匿性传导和室性融合波　在干扰性房室脱节时，如窦性P波下传心室产生QRS波群，称为心室夺获。由于存在夺获，此时脱节称为不完全脱节。夺获的QRS提前出现，其前可见一窦性P波，且P－R间期≥0.12s，若夺获发生在窦性节律与交界性节律脱节时，该QRS波群呈交界性形态;如发生在窦性节律与室性节律脱节时，该QRS波群则呈异位心室波形。夺获的室性搏动如恰在室性搏动发出之前到达心室，两者就会在心室内互相干扰，形成室性融合波。这种夺获只控制了部分心室，称不完全夺获。

4．隐匿性交界性夺获，R－R间期突然延长　干扰性房室脱节过程中，偶可产生隐匿性交界性夺获，即窦性激动不仅控制了心房，而且深入到房室交界区的远端(但未到心室)，并在房室交界区产生了新的不应期，即夺获了房室交界区起搏点，使得下一个交界性冲动推迟出现，因而心电图上表现为匀齐的R－R间期中，突然出现一个较长的R－R间期。在构成长间期的前一个QRS波群稍后有一窦性P波，该P波夺获了交界区起搏点，产生了新的不应期，从而使下一个交界性冲动推迟了窦性激动的出现。

5．等频性干扰性房室脱节　在房、室两节律点频率基本相等时，可产生所谓等频性房室脱节。等频性房室脱节有时难以与以P－R间期延长为特征的一度房室传导阻滞相鉴别。二者的P波均出现在前一QRS波群之后，不同之处在于前者R－P间期可有轻度变异，而后者R－P间期相等。在等频性房室脱节中还可出现“趋同步”现象，即当频率较慢者逐渐加快，直至追上频率较快者时，在心电图上可表现为P波逐渐与QRS波群接近，直至与之重叠，成为同步脱节。心电图上典型而常见的表现是P波开始位于QRS波群之前，随着每次心搏逐渐与QRS波群接近，随后埋没于QRS波群之中，再逐浙穿出QRS波群而位于ST上。

6．在干扰性房室脱节中，还可见到心房夺获　它是由于下级节律点偶然控制了心房的活动，心电图上表现为异位QRS波群之后出现一逆行P波，这一逆行P波先于窦性激动而发生，替代了一次窦性P波。

7.完全性房室脱节的心电图特点

(1)P波为窦性P波，常表现为窦性心动过缓，P－P间距相等。

(2)QRS波群的形态取决于起搏点的位置，如起搏点位于房室交界区，则QRS波群为室上性;如位于心室内，则QRS波群宽大畸形。R－R间距相等。

(3)P与QRS波群无关，心室率＞心房率。

应注意与完全性房室传导阻滞相鉴别，后者心房率＞心室率。

图36－15　窦性激动与室性激动之间产生干扰性房室脱节

图36－16　等律性房室脱节

图中几排P－R问期长短不一，有者几乎与QRS波重叠，由此可确定QRS波不是P波下传，而是由房室交界性节奏点所控制。窦性心律与房室交界性节律的频率大致相同，约为46次/min。T波形态略有不同，如T波有切迹，有的T波较凸，其实际上隐藏了与前面P波相距约0．40s的房性期前收缩未下传心室。由梯形图与Ⅱ导联第5排可见P3波与R₂波几乎重叠，即P3波这个窦性P波位置相对靠后，提早的P4波也落在R₂波的T波的稍后部分。因此，这个提早激动的R₃波也就下传心室，且P'－R间期延长至0．24s。下传的激动能通过房室交界区时，抑制了一次房室交界区原应发出的一次激动(隐匿性传导)，而使P5波这个窦性激动下传心室

图36－17　窦性心动过缓，交界性心律，干扰性房室脱节

窦性P波规律出现，心房率57次/min，R－R匀齐，心室率60次/min，P与R无关系，干扰性房室脱节

8.不完全性房室脱节的心电图特点

(1)夺获的QRS波群提早发生，其前有相关的窦性P波，P－R间期＞0.12s。

(2)夺获的QRS波群形态一般应与窦性者相同。若落于心室不应期则可发生室内差异传导。若窦性激动下传，低位起搏点也发出激动并在心室内二者相遇时，可形成融合波，称为部分夺获。

(3)隐匿性夺获　表现为:①呈匀齐的R－P间距中，突然出现一个较长的R－R间距;②在构成长间歇的前一个QRS波群稍后有一个窦性P波，此P波系侵入交界区引起新的不应期的窦性激动。

(4)心房夺获　房室交界区发出的激动逆行上传至心房，产生逆行P波。

(三)鉴别与诊断　干扰性房室脱节须与室性并行心律和完全性房室传导阻滞相鉴别。

1．室性并行心律　显著特征是异位节律点频率较馒，与主节律(窦房结)并行存在，所以不受窦房结的影响，是由于存在保护性传入阻滞所致。

2．完全性房室传导阻滞　亦可引起房室脱节。在心电图上表现为P－P间期相等，R－R间期相等。与干扰性房室脱节不同之处为完全性房室传导阻滞时，P－P间期＜R－R间期，即心室率比心房率慢。另外，传导阻滞性房室脱节多由病理因素所致，房室交界区存在下行性传导阻滞，而干扰性房室脱节不少是由生理性因素所致。

图36－18　窦性心律，加速的室性心律，不完全性干扰性房室脱节男性，40岁。窦性心律，QRS时限0.08s，Q－T间期0.36s。自第3个QRS波群起为加速的室性心律，心率77次/min，后3个室性搏动伴室房传导，倒数第3个QRS波之后的P'，波为窦性激动与与室性激动共同引起心房除极产生房性融合波

(四)房室脱节的临床　干扰性房室脱节并非一种原发疾病，常继发于其他心律失常，大多是一种暂时现象。它见于正常人，如窦性心律不齐、运动员的窦性心动过缓或迷走神经张力增高者等，属正常生理现象。病理因素见于洋地黄类药物中毒、风湿性及病毒性心肌炎、冠心病，尤其是下壁心肌梗死等。因此，分析干扰性房室脱节，须结合临床，以期对其临床意义作出正确恰当的评价。

图36－19　窦性心动过速，室性心动过速，不完全性干扰性房室分离和室性融合波

窦性P波规律出现，与室性心动过速的激动在心室内发生干扰，产生室性融合波，连续在交界区干扰时，形成不完全性房室脱节

二、心房分离

心房分离又称心房脱节，是心房电活动紊乱中一种比较少见的现象，指左右心房间或心房的某一部分与其余部分分别由两个独立的、互不干扰的起搏点所激动。一般来说，前者由房内异位起搏点所控制，且该激动因存在房内传导阻滞区不能传出;后者则由窦房结所控制，窦性激动亦不能传入该房内传导阻滞区，这样就形成了心房电活动的分离，即心房分离。由此可见，心房分离实质上是心房内的传导阻滞。

(一)心房分离的主要类型

1．窦性心律与房性异位节律并行出现;

2．窦性心律伴孤立的心房颤动;

3．窦性心律伴孤立的心房扑动;

4．窦性心律伴孤立的房性心动过速;

5．心房下部或交界区心律伴孤立的心房性心律、心房颤动、心房扑动或房性心动过速。

(二)心电图表现　由窦性激动和房性异位激动构成的心房分离，其心电图特征表现为:互不相关的两组P波，一组为窦性P波，继有QRS波群;另一种为房性异位P波，以其自律周期活动，不继有QRS波群(图36－20)。该异位P波有时亦可低小畸形，或有心房纤颤或心房扑动的特点。

(三)鉴别诊断　心房分离应与房性并行心律、人工伪差、肌电干扰等相鉴别。房性并行心律时窦性激动不能抑制异位激动，但窦性激动可被异位激动所抑制，两种激动均有下传除极心室的机会，惹同时下传，则产生房性融合波;而心房分离时两种节律互不影响，只有窦性激动可以下传心室，而无真性房性融合波。人工伪差与肌电干扰，可由不同心电图机、在不同时间、不同条件等反复检测加以排除。

图36－20　心房分离

窦性心律，窦性P波顺序发生，尸波高尖，每个P波均下传心室。P'波较小，均未下传心室，心房分离

(四)临床意义　心房分离多见于严重器质性心脏病的终末期，如心房梗死、洋地黄中毒、尿毒症等，预后不良。

三、室—室脱节

室—室脱节是指心室内由两个独立的、互不干扰的起搏点各自控制一部分心室肌所形成的一种心室电分离状态。它同样可以是左右心室之间的脱节，也可以是一部分心室肌与另一部分心室肌之间的脱节。

(一)产生原理　室—室脱节的形成，多由于心室肌内存在多部位严重病变，使其中一个起搏点的传导出现双向传导阻滞，即该起搏点既不能传出传导阻滞圈内的心肌，另一起搏点也不能传入该传导阻滞圈内心肌干扰该起搏点的节律，这样两个起搏点各自控制一部分心室肌，便形成了室—室脱节。

(二)室—室脱节的类型　室—室脱节的主要类型有:

1．心室自主节律伴心室扑动、心室颤动;

2．室上性节律(窦性、房性或交界性)伴心室扑动或心室颤动(图36－21);

3．室上性节律伴心室异位节律;

4．室上性激动经左右束支下传分别使左右心室除极产生两个互不相关的QRS波群;

5．心室内有两个互不干扰的自主节律。

(三)临床意义　室—室脱节的出现住住预示心室肌严重弥散性病变，是诸多心脏与非心脏疾病终末期尤其是临终前的一种表现。室—室脱节的存在可进一步影响血液动力学及冠状循环的灌注，加重业已存在的心肌缺血，使心电活动进一步紊乱，表现为除极化不能同步，心电离散度增加，预后极差。

图36－21　室—室脱节

男性，74岁，肺癌临终时的心电图表现。有两组心室波群:一种QRS－T波群的频率是29次/min，为过缓的交界性心律，另一种为心室内阻滞圈的激动形成的心室扑动，心室频率，50次/min。这份心电图为心电机械分离，虽然有两组心室波，但无心室的机械性活动

四、窦房间干扰性脱节

窦房间干扰性脱节是指窦性激动与房性异位激动在窦房结与心房之间的交界区组织连续发生3次以上完全性干扰所引起的脱节。在窦房间干扰性脱节过程中，可以是窦性激动对房性异位激动的干扰，也可以是房性异位激动对窦性激动的干扰，也可以是二者相互干扰。

(一)产生原理　当窦性激动先于房性异位激动到达窦房交界区组织时，窦性激动已在该区形成一个生理性不应期，对随之而来的房性异位激动便不发生反应，此为窦性激动对房性异位激动的干扰;反之，当房性异位激动先于窦性激动到达窦房交界区组织时，由于房性异位激动对该区形成的不应期亦使该区对稍后抵达的窦性激动不发生反应，这样就形成了房性异位激动对窦性激动的干扰;如窦性激动与房性异位激动同时或几乎同时到达窦房交界区组织，这时它们各自激动部分窦房交界区组织，与前两种情形一样，两种激动均在窦房交界区发生绝对干扰，不能互相侵入对方节律点。

(二)心电图特征　由于窦房间干扰性脱节时心房内存在两个节律点，故在心电图上同时存在窦性P波与房性异位P波。窦房干扰性脱节持续时间住住比较短暂，通常只有数次搏动，这是因为发生窦房干扰性脱节的基本条件是窦性激动与房性异位激动发生的时间应接近或基本一致，这样才能构成连续3次以上干扰而成为脱节。但窦性节律常因多种因素影响而增快或减慢，它与房性异位激动在时间上保持较长时间的接近或基本一致就比较困谁，因此，在实际工作中，窦房干扰性脱节并不多见。

(三)鉴别诊断　窦房干扰性脱节易与窦性心律伴短阵反复房性心动过速致超速抑制、窦房传导阻滞伴异位房性心律、窦性并行心律、心房分离和间歇左心房心律或冠状窦性心律等相混淆，应注意鉴别。

(陈清启　卢喜烈)