患者某，男，55岁，于2004年4月27日初诊。
主诉：腹泻伴消瘦1年余。素有胃疾。1年前，无明显原因出现腹泻，伴逐渐消瘦，遂去医院检查，诊为结肠炎，用西药治疗效果不明显。现大便不成形，每日4～5次，腹痛则泻，泻后痛减，晨起便急，便后里急后重，体重减轻近10千克，纳呆食少，眠安，小便可。舌红，苔薄白，脉沉弦弱。诊断：脾虚久泄证。治以健脾疏肝，行气渗湿，调理寒热。处方：
黄芪25克，人参10克，炒白术9克，茯苓9克，柴胡6克，白芍9克，木香6克，山药9克，黄连6克，炮姜6克，砂仁6克（后下），甘草3克，水煎服，3剂，每日1剂。嘱其忌寒凉、忌饮酒。
二诊：服药近20剂，腹泻明显减轻，大便已成形，日2次，体重有所增加，偶有腹痛，伴肠鸣，纳可，眠安，小便可。舌质红，舌苔薄白，脉沉弦。继续加强益气固肠之力。上方加五味子6克，水煎服，6剂，每日1剂。
三诊：药后大便基本成形，每日2次，偶有腹部不适，食欲佳，眠安。舌质红，舌苔薄白，脉沉弱。上方去黄连，减茯苓用量至6克，加大五味子用量至9克，水煎服，6剂，每日1剂。
四诊：大便基本成形，偶有大便偏稀，但自觉排便不畅，每天2次，偶有肠鸣及腹不适。舌质红，舌苔薄白，脉沉弦。上方加炒黄连以加强燥湿之力，水煎服，6剂，每日1剂。
五诊：大便成形，每天2次，肠鸣消失，纳食好，里急后重症状亦消失。舌质红，舌苔薄白，脉沉弱。上方去五味子，茯苓加量至9克，加薏苡仁9克，水煎服，6剂，日1剂。嘱其平日慎食寒凉、忌饮酒。
停药后随访1年，饮食体力皆佳，体重维持正常，仅偶有食凉后大便不成形，调整饮食即可缓解。
【按语】 本案脾胃素虚，湿浊内生，下注大肠，则大便泄泻；气机不畅则腹痛、里急后重；黎明之时，在天为春，其应在肝，少阳之气开始萌动，引动体内湿浊阴邪借机而走，肝郁脾虚，故见晨起泄泻；脾虚生化乏源，则见纳呆食少，面黄消瘦。舌红，苔薄白，示微有热象，乃湿郁气滞，日久化热所致；脉沉弦弱，示体内气虚气滞之征。故治以健脾疏肝，行气渗湿，调理寒热。自拟肠清汤加减。方中黄芪，味甘性微温，入脾、肺经，补中益气，升阳固表，为君药。人参味甘微苦，微温不燥，性禀中和，大补元气，有补脾益肺之功；白术苦甘性温，甘能补脾，苦能燥湿；茯苓甘淡性平，能渗湿利水，健脾补中；以上三味，人参善于补气，白术长于健脾，茯苓特于渗湿，三者伍用，一补一健一渗，共为臣药，助黄芪补中益气、健脾升阳。柴胡微苦微辛，气平微寒，主升举阳气，疏肝解郁；白芍苦酸微寒，主养血柔肝、缓中止痛、敛阴平肝；柴、芍配伍，以柴胡辛散顺肝之用，白芍酸敛养肝之体，刚柔相济，既达养肝疏肝，以木疏土之效，又防柴胡劫伤肝阴。山药甘平，能健脾益肾、固精止泻，常与黄芪配伍，黄芪偏于补脾阳，山药重于补脾阴，两药伍用，阴阳相合，互用互化。木香辛苦性温，主行气止痛，温中和胃，擅长宣通三焦气滞，一可行脾胃之滞以止腹痛，二可借其芳香宣通之性，防止补剂腻滞。炮姜苦温，色黑入肾，能温下焦。黄连苦寒，清热燥湿，与木香或炮姜配伍，阴阳相济，以黄连苦燥之性去除肠胃湿热积滞，以木香或炮姜之温性减其苦寒败胃之弊，具有“厚肠胃”的作用。砂仁醒脾化湿，以利中焦斡旋；甘草健脾和中，调和诸药。二诊腹泻腹痛明显减轻，酌加五味子。五味子酸咸甘温，具有滋肾敛气固精之功，宜于邪气渐去，气虚不固者。三诊，大便基本成形，恐苦寒久用伤脾及渗湿过用伤津，上方去黄连，减茯苓用量，加大五味子用量。四诊，偶有大便偏稀，排便不畅，说明尚有湿滞，上方再加炒黄连以加强燥湿之力。五诊，诸症皆消，恐五味子酸收恋邪，故去之，加茯苓量及薏苡仁，以平和之剂巩固疗效。全程以健脾为主，疏肝为助，补通结合，寒热并投，阴阳兼顾，共达治泻之效。
【出处】 王小平. 张珍玉治疗脾虚久泄证验案. 世界中医药，2008（1）：34
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