全身麻醉并发症及其处理

（一）反流、误吸与吸入性肺炎

【原因】

1.饱胃 术前未采取禁食、禁饮的患者或创伤患者受伤后胃肠蠕动减弱、胃内容物排空延迟，全麻诱导时因患者的意识消失，咽喉部反射消失，一旦有反流物即可发生误吸。

2.分泌物或胃内容增多 可见于口咽部或胃内大量出血、胃液分泌增多时。

3.呕吐 术中由于牵拉反应刺激或全麻后患者没有完全清醒时吞咽呛咳反射未恢复，若出现呕吐容易误吸。

【临床表现】 麻醉期间发生呕吐、反流所导致的误吸可能造成急性呼吸道梗阻或肺部其他严重并发症。误吸的严重后果与误吸的胃内容物的理化性质（尤其是pH）和容量、细菌污染等因素密切相关。

1.高酸性胃液 误吸后能迅速出现斑片状或广泛的肺不张，合并明显的低氧血症、肺动脉高压症。误吸大量胃内容物患者的病死率可高达70%。

2.低酸性胃液（pH≥2.5） 肺损伤较轻，可出现PaO2迅速下降，但一般在24h内可恢复。误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和毛细血管通透性增加，结果导致肺水肿和肺不张。肺损伤的程度与胃液量和pH相关，吸入量越大，pH越低，肺损伤越重。

【预防】 重点在于针对构成误吸和肺损害的原因而采取相应措施：

1.禁食和加速胃的排空 对急诊手术患者，在病情允许的情况下，应至少禁饮2h、禁食4h以上；对病情不宜拖延的饱胃患者尽可能采用局部麻醉或椎管内麻醉，必需采用全身麻醉时应通过大口径胃管吸引排空，或压迫喉结防止反流等措施。

2.药物治疗 通过口服枸橼酸钠、组胺H2受体拮抗药（如西咪替丁、雷尼替丁）可使胃液pH提高或减少胃液分泌量。镇吐药物（如恩丹西酮）对减少患者的呕吐反应有一定作用，但是否作为常规用药尚有争议。

3.改变麻醉诱导方法 对饱胃或具有误吸风险的患者宜采用清醒气管内插管，以尽可能避免麻醉诱导药物应用后所致食管括约肌松弛或咽部咳嗽反射消失产生的不良影响。此外，头高脚低的体位、或喉结压迫等方法也有助于反流的预防。

4.掌握良好的拔管时机 手术结束后，不宜以患者出现呛咳、吞咽等作为麻醉苏醒的依据，应确定患者能睁眼，具有定向能力、应答自如等完全清醒的情况下拔管。

【处理】 发生误吸后，应及时发现并采取有效措施，重点防范呼吸道梗阻、窒息，减轻肺损伤。

1.气管内冲洗 主要适用于黏稠性分泌物、或颗粒状物所堵塞的情况。在气管内插管后用生理盐水5～10ml注入气管内，反复吸引、冲洗。必要时可通过双腔导管分别冲洗两侧支气管或通过纤维支气管镜检查并清除异物。

2.纠正低氧血症 当吸入较大量酸性胃液时，多数患者通过一般方式吸氧可能疗效不明显，应及时采用机械通气。激素的早期应用可能减轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛。

（二）呼吸道梗阻

呼吸道以声门为界，可分为上呼吸道和下呼吸道两部分。

【原因】

1.机械性梗阻 尤以上呼吸道多见，如舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿等。全身麻醉期间发生的机械性因素所致的下呼吸道梗阻多见于气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、分泌物或呕吐物误吸入后堵塞气管及支气管等。

2.喉痉挛 常在浅麻醉下或缺氧时刺激喉头而诱发，也可因手术牵拉引起。

3.组织水肿或外力压迫 口咽部、颈部手术后组织肿胀、或出血形成的血肿可压迫或阻塞呼吸道。

【临床表现】 上呼吸道不全梗阻表现为呼吸困难并有鼾声。完全梗阻者有鼻翼扇动和三凹征，虽有强烈的呼吸动作而无气体交换。喉痉挛时，患者表现为呼吸困难，吸气时有喉鸣声，可因缺氧而发绀。轻度的下呼吸道梗阻除肺部听到啰音外，可无明显症状；梗阻严重者可呈现呼吸困难、潮气量降低、呼吸道阻力高、缺氧发绀、心率增快和血压降低，如处理不及时可危及患者的生命。下呼吸道梗阻也可因支气管痉挛引起，多发生在有哮喘史或慢性支气管炎患者。

【预防与处理】

1.畅通呼吸道 舌后坠时可将头后仰、托起下颌、置入口咽或鼻咽通气道，同时清除咽喉部的分泌物及异物，即可解除梗阻。

2.紧急气管插管 轻度的喉头水肿或喉痉挛，可静注皮质激素或雾化吸入肾上腺素，加压给氧即可解除；严重喉痉挛者可静注短时效肌松药后行气管内插管。

3.紧急气管切开 严重的喉头水肿（尤其是发生于婴幼儿者）或遇气管内插管困难的患者，应立即给予环甲膜穿刺、置管或行气管切开术，迅速改善通气，切勿拖延。

4.加强麻醉管理 麻醉前应仔细挑选气管导管，术中应经常检查导管的位置，避免因体位改变而引起导管扭折。经常听诊肺部，及时清除呼吸道内的分泌物，维持适当的麻醉深度和良好的氧合是缓解支气管痉挛的重要措施。

（三）通气量不足

【原因】

1.呼吸中枢抑制 许多麻醉药物具有明显的呼吸抑制作用。颅脑手术的损伤，麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用，是引起中枢性呼吸抑制的主要原因。

2.呼吸肌功能障碍 如手术切口部位疼痛对呼吸深度的影响，神经阻滞或其他因素造成的膈肌功能障碍，肌松药物的应用或作用残留。

3.其他 体内产生CO2增多、如肥胖、胸腹部的敷料包扎过紧等。

【临床表现】 主要表现为CO2潴留和（或）低氧血症。血气分析显示PaCO2高于50mm Hg，同时pH＜7.30。

【预防和处理】

1.密切观察和监测 麻醉期间或术后对患者呼吸功能的观察和监测十分重要。应包括呼吸的深度、呼吸肌的协调性，以及Sp O2、血气指标等。

2.加强呼吸支持治疗 应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能完全恢复，必要时以拮抗药逆转。

3.镇痛治疗 胸、腹部手术后，疼痛刺激可能使呼吸减弱，应加强术后镇痛，鼓励和帮助患者深吸气和咳嗽。

（四）低氧血症

【原因】

1.通气不足 除上述呼吸道梗阻因素外，还可见于气管内导管插入一侧支气管或脱出气管外等。

2.缺氧 如H2O吸入麻醉期间氧浓度过低、麻醉机故障、氧气供应不足等。

3.肺不张 因分泌物过多或通气不足等因素引起肺容量降低所致。

4.误吸 其严重程度取决于吸入物的pH及容量，pH低于2.5，容量＞0.4ml/kg者危险性明显增加。

5.肺水肿 可发生于急性左心衰或肺毛细血管通透性增加。

6.其他 如高龄、极度肥胖或长时间手术等。

【临床表现】 吸空气时，Sp O2＜90%，PaO2＜60mm Hg或吸纯氧时PaO2＜90mm Hg即可诊断为低氧血症（hypoxemia）。患者可出现呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速、心律失常、血压升高等。

【预防和处理】

（1）提高吸氧浓度，H2O吸入麻醉期间，停止吸入H2O后应吸纯氧5～10min。

（2）机械通气支持治疗。

（3）纤维支气管镜诊疗。对顽固性低氧血症，胸片可见肺萎陷，应通过纤维支气管镜检查和吸痰，明确原因。

（4）治疗心衰。包括强心利尿、扩血管、吸氧及机械通气治疗。

（五）高血压

【原因】

1.疼痛 手术创伤引起的疼痛与不适可使患者产生情绪紧张、焦虑、恐惧和躁动，引起血压增高。

2.低氧血症和高碳酸血症 麻醉期间或术后患者的缺氧或通气不足所致的CO2潴留，可引起心动过速和血压增高。

3.容量超负荷 多见于不恰当的液体补充。

4.药物作用 如氯胺酮应用后可引起血压一过性增高，此外还见于升压药物过量或局麻药中肾上腺素浓度过大、吸收过快。

5.手术、麻醉操作 如手术探查、气管插管或气管内吸痰等刺激。

6.并存疾病 如原发性高血压、嗜铬细胞瘤、颅内压增高等。

7.其他 如寒战反应、因尿潴留膀胱膨胀等。

【临床表现】 清醒患者多伴有明显的紧张情绪，全身麻醉的患者可出现心率加快，面色潮红，血压明显增高。严重者可并发脑血管意外，患者表现为苏醒延迟，或肢体运动障碍。

【预防和处理】

1.维持合适的麻醉深度 尤其在麻醉诱导前和诱导过程中，应尽早给予适量镇静药物，稳定患者情绪；诱导药物应用足量，在药物作用时效峰值时进行气管内插管等刺激较强烈的操作；术中根据手术刺激的程度调节麻醉深度；手术结束后，应尽量避免吸痰、拔管等强刺激。

2.维持足够和有效的通气 麻醉期间应确保呼吸道通畅，及时吸引并清除呼吸道分泌物，调整合适潮气量。对失效的CO2吸附剂（即钠石灰）应及时更换。

3.药物应用 对有高血压病史或血压明显升高者，应及时应用药物进行控制性降压以维持循环稳定。