药物性肠梗阻

药物性肠梗阻系由用药继发的肠道功能性或器质性损害，致肠腔内容物运行受阻，临床出现不同程度的腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气，体检时可见肠型和肠蠕动波，甚至有腹肌紧张和压痛、包块、肠鸣音亢进或消失等肠梗阻的特征性表现，可以合并水与电解质平衡紊乱，甚至休克等严重情况。无论症状严重程度如何，本病的发病与用药有关，停药配合对症治疗多可缓解，再用药又可重新复发。病史和检查能排除非用药因素，具有病程进展相对缓慢等临床特点。引起药物性肠梗阻的药物繁多，发病机制复杂，是少见的消化系统急症。由于药物、剂量和用药方法不同，其病程进展情况不同，临床严重程度各异，易为医师忽视或漏诊。因此，应提高对本病的认识，及时与其他原因引起的肠梗阻进行鉴别，以期早期确诊，通过停药或其他对症处理以逆转病情发展，尽可能避免或减少手术治疗。

【病因与发病机制】

药物性肠梗阻的病因是由各种致病性药物引起，其发病机制复杂，影响因素较多，至今尚缺乏确定性结论。目前，比较肯定的看法可能与药物影响胃肠道蠕动功能有关，从而导致肠腔内容物和肠壁的一系列病理生理变化。其影响部位有肠腔内、肠壁及肠外；影响性质有物理性、化学性、生物性；影响环节则涉及血管性、神经性、代谢性等诸多因素。以下是比较公认的发病机制。

1.乙酰胆碱代谢紊乱 抗抑郁类药物和抗胆碱能药物，均可干扰正常的乙酰胆碱代谢，致使肠道的正常自主神经活动受抑，减缓肠道内容物向前方的分节推进运动，因而导致麻痹性肠梗阻。

2.肠道内环境的改变 非甾体抗炎药物大剂量或长期应用，易致肠黏膜糜烂、溃疡以及继之而发生的黏膜下层纤维增生、变性，形成肠腔狭窄或形成肠腔内“膈膜样”结构，影响内容物通过，发生肠梗阻。另如阿糖胞苷、长春新碱等抗肿瘤药物亦通过直接毒性作用使肠道内环境发生改变或直接损害肠壁自主神经而导致肠梗阻。

3.肠内容物运送障碍 吗啡、罂粟碱、可卡因等阿片类制剂成瘾者，能过度兴奋肠壁阿片受体，增加肠道括约肌的分节收缩，而纵向肌紧张性下降，蠕动变慢，肠内压升高，形成麻痹性或假性肠梗阻。许多麻醉药物亦有类似作用，如两者合用时则更易发病。大环内酯类抗生素如红霉素等，有较强的拟胃动素作用，在肠道手术后用药，可因消化道结构改变而扰乱肠动力模式，使肠内容物运送发生障碍而致肠梗阻。许多胃肠道手术后，出现的所谓“胃瘫”，就是一个明显的例证。

4.成团反应 长期过度应用华法林、双香豆素、肝素等抗凝药，可致使凝血机制异常，引起肠道内多发性血肿，堵塞肠腔，使与粪便混合成团而导致梗阻；大剂量钡剂行胃肠道造影时，易与原有的肠道疾病或手术损伤及食物纤维共同形成粪石而引起梗阻；其他如考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）、活性炭、氢氧化铝凝胶等亦有类似能导致梗阻形成的作用。

5.抗组胺作用的阻滞 组胺是一种内源性肠激动药，当氯苯那敏、苯海拉明等H1受体拮抗药和西咪替丁、雷尼替丁、尼加替丁等H2受体拮抗药应用不当时，可对抗组胺对肠肌的兴奋作用，引起麻痹性肠梗阻。

6.钾代谢异常 钾代谢异常所致肠梗阻是通过两个完全不同的模式来影响其功能的。当补钾过多过快时，可致肠系膜血管平滑肌强烈地痉挛性收缩，肠黏膜因而缺血，并小溃疡形成，纤维形成后可导致不全性肠梗阻；当排钾性药物应用过快过多或其他原因产生低血钾征象时，易导致麻痹性肠梗阻的发生。

7.影响排便反射 容积性缓泻药、直肠栓剂、抗肿瘤药物、考来烯胺等药物，均可因局部刺激作用而影响直肠正常的排便反射，形成便秘，继之发生低位性肠梗阻。

8.肠道平滑肌松弛 钙通道阻滞药、肌松药及许多麻醉药都可直接抑制肠蠕动，导致麻痹性肠梗阻。

9.肠壁外血管闭塞 某些药物，非作用于肠道本身，而是作用于肠道的血管而发生病损，导致肠道运动障碍的一类肠壁缺血性病变。如口服避孕药的青年女性，出现肠系膜血栓并发症者，近年有不少报道，这与避孕药的雌激素含量有关。仅含少量雌激素和孕酮的药物，不致引起本类并发症。当含量较大或用药过多可引起肠系膜动脉闭塞，导致小肠和结肠的局部缺血和梗死。其他如大量垂体后叶素和滥用可卡因等也可引起肠壁局部缺血而并发肠梗阻甚至穿孔。

10.肠壁外腹膜纤维化 放射治疗、腹腔内灌注化疗等对于除病变腹膜外是一种强烈的刺激，易引起腹膜纤维化，造成腹膜广泛纤维粘连，引起肠梗阻。

【临床表现】

不论何种致病药物，一旦形成药物性肠梗阻，临床均可表现出典型或不典型、急性或渐进性和程度不同的腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气等临床症状，以及肠型、肠蠕动波、肠鸣音亢进或消失、腹膜炎等体征，严重者可合并水电解质平衡紊乱，甚至休克等危重表现。由于致病药物性质、剂量、疗程不同，引起药物性肠梗阻的临床表现也具有不同的临床特征。

1.抗精神病及抗抑郁药物 致药物性肠梗阻的常见药物有氯丙嗪、氯普噻吨（泰尔登）、奋乃静、苯巴比妥、阿米替林、多塞平等，多发生于大剂量或长期应用过程中，对精神患者多种药物联合应用时更易发生。因主要抑制肠蠕动及肠液分泌和降低血钾，故常表现为麻痹性肠梗阻，与抗胆碱能药物合用更易发生。早期表现为口干、腹部隐痛、腹泻、肠鸣音活跃或便秘，大便干结不下，继而腹痛、腹胀加剧，排便排气停止。有的表现为坏死性小肠结肠炎特征，腹痛呈渐进性、严重腹泻继而梗阻。过量应用氯丙嗪，还可引起急性肠麻痹，常伴尿闭、休克，若不及时停药、补钾或使用对抗性药物（如新斯的明、多潘立酮等）等措施可危及生命。若由抗抑郁药引起者，多伴有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、复视、精神不振、白细胞减少、共济失调等，肠梗阻发生缓慢。往往伴有口干、便秘、上腹部疼痛等前驱期表现，若能及时发现并停药，预后良好。

2.抗胆碱能药物 阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、颠茄、氯丙吡胺等单药大剂量或多药合并应用时，偶有药物性肠梗阻发生。如过量阿托品合用苯乙哌啶，其他抗胆碱能药物合用金刚烷胺、异丙吡胺对抗心律失常时，常有首先出现的便秘，继而发生肠梗阻甚至肠穿孔。对此，若能提高警惕，及时发现异常，并采取停药及其他治疗措施，常可避免造成不良后果。

3.非甾体类抗炎药物 本类药物见于阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、吡罗昔康等。吸收过程中，通过解偶联氧化磷酸化作用，首先对肠细胞线粒体产生特异性损害，使小肠通透性增加，随后的非特异性炎症，可形成黏膜溃疡、憩室、出血、穿孔，其中一些患者可形成小肠狭窄，并出现不完全性肠梗阻。患者多于服用本类药物后1.5～5年发病，狭窄部位呈多发性，临床表现为亚急性经过，多伴低蛋白血症和体重减轻。值得引起注意的是，在通过直肠给药的患者，有报道称也可发生肠狭窄而造成肠梗阻。

4.神经节阻滞药 可乐定、美卡拉明、六甲季铵等可致药物性肠梗阻，它是通过阻断支配结肠的交感神经丛，使结肠运动障碍，肠内容物不能及时传输，但肠壁中的神经传导不受影响，梗阻呈暂时性并具有可逆性，故有学者称之为结肠假性梗阻。初期仅感腹胀，腹胀呈渐进性，后出现部位不定的腹痛并有恶心、呕吐，但肛门可有排气是其特征。

5.H受体拮抗药 氯苯那敏（扑尔敏）、苯海拉明等H1受体拮抗药和西咪替丁、雷尼替丁、尼扎替丁等H2受体拮抗药应用不当时，能对抗组胺对肠肌的激动作用，而引起麻痹性肠梗阻。有报道称妊娠期服用H2受体拮抗药，可使囊性纤维化的胎儿发生回肠胎粪沉积，出生后表现为肠梗阻，此时服用聚乙烯二醇可有效缓解症状。

6.β受体阻滞药 普拉洛尔、普萘洛尔等β受体阻滞药，可致5%～10%的用药者出现消化不良、便秘等反应，少数久用者，可引起脏腹膜大量纤维增生，肠管狭窄变短，称之为硬化性腹膜炎。表现为腹部肿块、小肠梗阻、腹膜刺激征阳性，亦有单发十二指肠或空肠高位梗阻而缺乏腹膜炎表现者，偶致结肠胀气，服用索他洛尔即可缓解。

7.降脂药物 有报道，大量或长期服用考来烯胺、考来替泊（降脂树脂，25～30g/d）后，可发生脂溶性维生素缺乏，致便秘、严重腹痛及肠粪石梗阻。老年人多发，但儿童用以退黄疸时，亦有发病，原有大便不畅者尤易加重。

8.抗肿瘤药物 不少抗肿瘤药物治疗过程中，屡有致梗阻的报道。如长春新碱应用过程中，麻痹性肠梗阻为典型不良反应。有学者报道用2mg/d，第6天开始出现腹部绞痛，第12天出现不完全麻痹性肠梗阻，伴剧烈头痛和癫样抽搐，甚至仅用单一剂量亦可导致致命性肠梗阻。其主要毒性是引起自主神经功能损害，出现恶心、呕吐、腹痛、便秘，严重时出现肠麻痹。肠麻痹时由于肠蠕动的丧失，以致肠内容物停止运行发生肠梗阻。肠梗阻后肠腔膨胀、体液丢失、毒素的吸收和感染等，可致全身病理生理变化，引起严重后果。近年来，腹腔内抗癌药物灌注化疗，发生粘连性肠梗阻者并不少见。

9.抗凝药 华法林、双香豆素等抗凝药如过量应用，可出现抗凝药性肠绞痛而表现为肠梗阻，多于各种诊治性腹腔穿刺后1～2周发病，造成腹壁内或腹膜后血肿，血液溢入腹腔内引起肠麻痹。患者常突发痉挛性腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹膜炎刺激征阳性、肠鸣音减弱或消失，严重者可造成失血性休克，化验检查有血色素减低、白细胞升高及PT明显延长。钡剂造影可显示僵硬狭窄之肠段，伴黏膜形态粗糙或呈典型的“刺篱笆”样突起。如确诊无误，应禁忌手术，以使用维生素、输血（尤其是新鲜血浆）最为有效。

10.其他 如左旋多巴、对氨基水杨酸钠、钙拮抗药硝苯地平等均有导致轻重不等的肠梗阻表现，经停药或应用对抗性治疗，均可消除症状。另外，如硫代苯胺、口服避孕药、口服硫糖铝等，均可由于各自药物的特性和机体对其产生应答反应的损害而导致药物性肠梗阻的发生。

【诊断】

肠梗阻的通常诊断步骤，首先应根据肠梗阻临床表现的共同特点（腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便）确定是否为肠梗阻；进一步确定肠梗阻的类型和性质（机械性或动力性，单纯性或绞窄性）；最后明确梗阻的部位和原因（高位或低位、粘连、畸形、肿瘤或药物性等）。药物性肠梗阻是因用药而导致的特殊而少见的一种肠梗阻。由于致病药物繁多、发病机制复杂，其临床表现与用药的品种、剂量、疗程、方法不同而有其特征性表现。因此，目前对药物性肠梗阻尚无统一的诊断标准。一般应遵循首先排除非药物性肠梗阻，进一步确定由何种药物引发并明确其类型和严重程度。

该类疾病具有以下特点。

1.具有本病易感因素（或称高危人群）：原有胃肠道损害，如慢性炎症、溃疡、寄生虫、肿块等；老年人或婴幼儿；有先天性胃肠道疾病、习惯性便秘、胃肠道手术史及长期服用各种药物的营养不良患者，在用药过程中出现肠梗阻表现者，均易发生本病。

2.发病与用药明显相关。

3.停药并配合其他对症治疗，症状缓解，再用药可重新诱发肠梗阻表现。

4.在用药过程中，出现不同程度和不同类型肠梗阻的临床症状和体征。

5.能果断排除非药物性因素。

【治疗】

肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的生理紊乱和解除梗阻，而治疗方法的选择则取决于梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和严重程度。无论何种类型和原因引起的肠梗阻，其基础治疗是共同的，无论采取非手术或手术治疗，均需采取诸如胃肠减压、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡、抗感染、防治休克和有效的对症治疗等基本处理。

一旦怀疑或者确诊药物性肠梗阻，应立即停药，然后根据需要决定是否更换药物，或者应用对抗性药物，或采用其他治疗措施。

1.麻痹性肠梗阻：符合麻痹性肠梗阻特征的药物性肠梗阻较为多见，它是由神经抑制或毒素刺激，以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。其治疗原则除立即停药以外，应首先实施非手术治疗，其方法同药物性肠梗阻。经过非手术治疗，如有肠坏死、肠穿孔、弥漫性腹膜炎、大量出血、中毒性休克者，应紧急施行手术探查。根据探查所见，决定手术方法，如有肠穿孔、肠坏死者，应行病变肠管切除吻合术，如全身情况差，坏死范围较大，亦可采取肠外置或切除后暂时性肠造瘘术。否则，仅行分泌物及出血清除，放置通畅的腹腔引流装置，以解除毒素对机体的进一步伤害。

2.机械性梗阻：有肠粘连或长期慢性肠梗阻反复发作者，均应手术探查，根据病变性质及范围，决定采取相应手术方式。

3.成石性腔内梗阻的病例，宜先行内科治疗，如梗阻不能解除，其症状和体征继续加重，并已有全身生理功能紊乱者，方考虑手术治疗。

4.结肠假性梗阻：在进行全身对症处理的同时，可佐用胃动剂，如红霉素、多潘立酮等药物治疗，并嘱患者频繁更换体位，对结肠扩张显著者予以经肛门排气减压处理，无并发症发生者，避免手术治疗。

5.经证实为结肠狭窄、隔膜形成的麻痹性肠梗阻晚期形成机械性梗阻者，需手术探查，根据术中所见决定手术方式。

6.特发性假性肠梗阻：在基础治疗的同时，给予低脂、无糖、低纤维素饮食，避免手术。

【预防】

1.了解并熟悉各类药物的不良反应，对易致胃肠道损害和神经损害的药物尤应提高认识，如非甾体类抗炎药物、肾上腺皮质激素易致胃肠损害，抗肿瘤药物长春新碱的神经损害等。

2.提高对药物性肠梗阻易感因素或高危人群的警惕性。

3.及时纠正或治疗易诱发药物性肠梗阻的基础疾病，如便秘、慢性结肠炎等。

4.做到合理用药，能单一者不联用，并及时观察疗效，注意用药品种和方法。