吸入性损伤的诊断

一、吸入性损伤的诊断依据

大面积烧伤，特别是有颜面部烧伤者，常常伴有吸入性损伤，但需注意，有时无体表烧伤也可发生吸入性损伤。下列情况均应考虑有吸入性损伤的可能：①发生于密闭空间的烧伤；②面部、颈部和前胸部烧伤，特别是口唇、鼻腔周围深度烧伤者；③查体见鼻毛烧焦，口唇肿胀，口腔、咽部红肿、起水疱或黏膜损伤者；④出现刺激性咳嗽，痰中带碳粒者；⑤声音嘶哑、吞咽困难或疼痛者；⑥呼吸困难和（或）闻及哮鸣音者。

吸入性损伤的诊断主要依据受伤病史及临床表现，再结合实验室检查、X线及其他特殊检查等，以明确有无吸入性损伤、损伤的部位及程度等。

（一）病史

详细询问受伤时的情况，对有密闭空间烧伤史及吸入刺激性、腐蚀性气体病史者，应怀疑有吸入性损伤的可能。

（二）临床表现

吸入性损伤的病人多伴有头面、颈部烧伤创面，尤其是口鼻周围有烧伤创面，鼻毛烧焦，口腔、咽部黏膜充血、水肿，有水疱形成；咳嗽、咳痰、痰中带碳粒；呼吸困难，缺氧、烦躁；声音嘶哑，气管内膜脱落；肺水肿时咯血性泡沫样痰，肺部可闻及呼吸音降低、粗糙或干、湿啰音等。

吸入性损伤的早期表现主要与气道阻塞有关。声嘶和喘鸣是早期最常见且具有诊断意义的症状。声嘶表明有喉部损伤，喘鸣表示有气管痉挛和水肿，气道变窄，正常的气流由层流变成漩流，故吸气时呈高调的鸡鸣声。喘鸣的发生提示至少有80%的气道发生了部分阻塞。口鼻腔为上呼吸道组成部分，严重进行性的唇肿胀不仅表明已有上呼吸道损伤，同时应警惕喉以下的损伤。

刺激性咳嗽是另一个常见症状，表明气管支气管已发生炎症水肿，常呈“铜锣声”，并有疼痛感。早期可能为干咳，以后渐渐出现咳痰，痰液早期较稀薄，之后变稠，出现肺泡性肺水肿时，可涌出大量泡沫性痰，有时为粉红色，痰中带血，甚至咯血。重度吸入性损伤病人，痰中可出现脱落坏死性黏膜，甚至气管-支气管管型；开始痰中仅有少量细菌，但6～8h后，出现脓液性痰，有大量白细胞，细菌总量大增，早期多为革兰阳性球菌及杂菌，随后多为革兰阴性杆菌。一般为气管、支气管炎，严重者肺部感染也可出现较早。

呼吸多增快，有的发生呼吸性碱中毒，但并非特异症状。重度吸入性损伤早期即出现进行性呼吸困难，但在危重烧伤时，即使无吸入性损伤，早期也可因并发急性呼吸窘迫综合征而出现进行性呼吸困难，须予以鉴别。上呼吸道梗阻所致之呼吸困难，为吸入性呼吸困难，呼吸费力，能见鼻翼扇动。但因胸痂缩窄、呼吸辅助肌收缩和肋间内陷等典型的梗阻征象，可不明显，需结合喘鸣等其他梗阻症状加以诊断。重度吸入性损伤所致之呼吸困难，如无上呼吸道梗阻症状时，呼吸浅快，频率可达30～40/min以上，多伴有哮鸣音，伤后数小时可再出现湿性啰音，表明已发生肺水肿。但要注意，有时伤后2～3d肺部啰音可突然消失，应警惕可能发生肺不张或肺实变。此外，重度吸入性损伤的早期，典型的呼吸困难常被合并存在的上呼吸道梗阻症状所掩盖，常常是上呼吸道梗阻解除后呼吸困难仍不减轻时，才注意到重度吸入性损伤。

（三）胸部X线检查

以往认为X线对吸入性损伤无诊断意义，但王天乙等（1980）和杨智义等（1982）通过动物实验和临床观察发现，伤后2～6h取右前斜位X线摄片，即可显示明显的气管狭窄，气管内呈斑点状阴影，透光度减退，黏膜不规整。因而认为X线检查是诊断吸入性损伤程度的有效辅助手段。除此之外，胸部X线检查还能及时发现吸入性损伤的相关并发症如肺水肿、肺不张、肺部感染等。

对疑有吸入性损伤病人应常规作胸部X线检查，且定时复查，早期可6～12h一次，之后根据临床表现1～2d一次。通过X线检查及时发现损伤情况，利于吸入性损伤的早期诊断及损伤程度的判断，并可及时发现继发的肺部并发症。

重度吸入性损伤伤后早期胸部X线检查，伤后数小时（有早至半小时者）即可出现肺水肿阴影。早期肺间质水肿时，往往仅表现为肺野的背影不清，透光度减低，支气管及血管的纹理增多增粗，边缘模糊，有时也可见叶间隔或小叶间隔因水肿而出现的Kerley B线。肺水肿严重时则显示弥散的玻片状阴影，由肺门区向外扩张，呈对称蝶形。

除肺水肿外，伤后常出现肺不张，可呈绒毛状阴影。叶间影像为线形、新月形或三角形阴影。伤后24h后，若肺部暗影增重，局灶性阴影增加，叶间隙突出，出现空洞，则多表示已并发生感染，以后若发展成支气管肺炎，可出现典型影像，有时也能见到多发性肺脓肿的阴影。有时还可见到由于代偿性肺水肿所致气球样局限性透明度增加，常与肺不张同时存在。

（四）纤维支气管镜检查

纤维支气管镜可直接观察咽喉、声带、气管、支气管黏膜的损伤程度，确定损伤部位。通过纤维支气管镜进行动态观察，可了解病情的转归。同时，通过纤维支气管镜还可在气道内取材、引流、洗涤，因此它还是一种有效的治疗工具。

行纤维支气管镜检查时，视病情可经口、鼻插入，有气管切开者，可直接从气管切开处插入。3级支气管水平以下的气道及肺泡单位损伤时，此项检查无法进行。吸入性损伤的镜下所见：①上呼吸道吸入性损伤可见咽部水肿、充血、水疱形成、溃烂或出血，一般尚可辨明声门；重度损伤者黏膜高度水肿，梨状窦消失，室襞靠拢，可看不清声门。②下呼吸道吸入性损伤可见管壁黏膜充血、水肿，有粗大的血管网，管腔明显狭窄，软骨环模糊或外露，黏膜可逐渐脱落形成溃疡和出血，支气管开口红肿或闭合，开口处可被脱落的黏膜或分泌物堵塞。管腔内有异物存在，如烟雾微粒、分泌物、血液、坏死黏膜或脓性分泌物等。另外，还可发现气管、支气管功能失调的变化：正常吸气时气管、支气管横径变宽，长径变长，呼气时恰恰相反；在损伤后，呼气时管腔缩窄至闭合，咳嗽反应迟钝或消失。

值得注意的是，纤维支气管镜检查时支气管可因刺激而发生痉挛致缺氧，且有引起外源性感染的可能。

（五）133氙肺扫描连续闪烁摄影检查

Moylan于1972年首先应用133氙扫描方法诊断吸入性损伤，作为一种安全而可靠的早期诊断方法，其结果与尸体解剖结果间的误差仅为13%。

方法：采用放射性同位素133氙（22～74）×107Bq[（6～20）×10-3Ci]置于生理盐水中做周围静脉注射，每15s做闪烁摄影一次，直到133氙完全清除为止。正常情况下，133氙注射后90～150s可完全从肺部清除，称为扫描正常；若150s后仍未清除者称为扫描异常。延迟清除、清除不完全或133氙呈现节段性潴留者，表示有吸入性损伤。

此项检查的准确率可达87%，但只能判定有无吸入性损伤和受损部位，不能判断损伤的严重程度。伤前有支气管炎、支气管扩张等慢性梗阻性肺部疾病者，可出现假阳性结果；通气过度发生假阴性率约为5%。

因入院时扫描异常的患者80%于伤后第14天左右可恢复正常，此项检查一般于伤后48h内进行，伤后第3天后不能作为早期诊断的手段。

（六）脱落细胞计分法

Ambiavagar在1974年首次报道关于观察支气管分泌物中各种细胞形态和结构的改变以及有无烟雾颗粒来诊断有无吸入性损伤的情况。吸入性损伤后，纤毛细胞的形态与结构产生变异，包括纤毛脱落、终板消失、细胞胞质呈蜡状石蓝染色，细胞核固缩，严重者破裂或溶解。

方法：在局部麻醉下经直接喉镜或经气管切开取标本，用2ml生理盐水滴注至气管内，30s后用吸管吸出气管内分泌物，立即涂片、固定、Papanicolaou染色。据观察纤毛细胞的形态、结构变化计分。每张涂片观察200个纤毛细胞，纤毛完整记1分，有终板存在记1分，胞质呈淡蓝色记1分，核结构和核大小各记1分，计分相加。正常成人可得1044±89分，儿童为754±158分；无吸入性损伤的烧伤病人为1068～1140分；而吸入性损伤病人轻者为276～446分，严重者仅为12～208分。

（七）肺功能检查

1.血气分析　吸入性损伤后，PaO2有不同程度的下降，多数低于8kPa（60mmHg），烧伤面积相似而不伴有吸入性损伤者一般PaO2>10.67kPa（80mmHg）。PaO2/FIO2比率降低（正常>53.2kPa），A-aDO2早期升高，其增高程度可作为对预后的预测。如果进行性PaO2低、A-aDO2增高显著，提示病情危重，预后不良。

2.肺功能测定　肺功能测定对低位吸入性损伤较敏感，主要包括第一秒钟时间肺活量（FEV1）、最大肺活量（FVC）、最大呼气流速-容积曲线（MEFV）、高峰流速（peak flow）、50%肺活量时流速和呼吸动力功能（肺顺应性、气道力、肺阻力等）。重度吸入性损伤后，累及小气道及肺实质，气道阻力增加，50%肺活量时高峰流速可下降至41.6±14.3%，肺顺应性下降，肺阻力显著增高，MEFV显著低于正常值，FEV1和FVC均较早出现异常。以上变化系气道梗阻所致，故肺功能测定对预计病情发展有一定意义。

二、吸入性损伤的严重程度分类

吸入性损伤的严重程度差异较大，其病程、预后和治疗方法都不同，因此判断其严重程度具有重要的实际意义。但迄今为止关于吸入性损伤的分类标准尚不统一。有的按病情严重程度分为轻、中、重三类或轻、重两类；有的按损伤部位分为上、下气道及肺实质损伤。目前国内多数采用三度分类法。

（一）轻度吸入性损伤

轻度吸入性损伤是指声门以上，包括鼻、咽和声门的损伤，多伴有面部烧伤。临床表现为鼻咽部疼痛、咳嗽、唾液增多，有吞咽困难；局部黏膜充血、肿胀或形成水疱，或黏膜糜烂、坏死。病人无声音嘶哑及呼吸困难，肺部听诊无异常，胸部X线检查正常，血气分析正常。

（二）中度吸入性损伤

中度吸入性损伤指气管隆突以上，包括咽喉和气管的损伤。临床表现为刺激性咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、痰中可含碳粒及脱落之气管黏膜，喉头水肿导致气道梗阻，出现吸气性喘鸣。肺部听诊呼吸音减弱或粗糙，偶可闻及哮鸣音及干啰音。患者常并发气管炎和吸入性肺炎。胸部X线检查多正常。血气分析因气道阻塞的程度而异，轻者多无异常，梗阻严重时可出现低氧血症和高碳酸血症，但解除梗阻后迅速恢复至接近正常。

（三）重度吸入性损伤

重度吸入性损伤是指支气管以下部位，包括支气管及肺实质的损伤。临床表现为伤后立即或几小时内出现严重呼吸困难，切开气管后不能缓解；进行性缺氧，口唇发绀，心率增快、躁动、谵妄或昏迷；咳嗽多痰，可早期出现肺水肿，咳血性泡沫样痰；坏死内膜脱落，可致肺不张或窒息。肺部听诊呼吸音低、粗糙，可闻及哮鸣音，之后出现干、湿啰音。严重的肺实质损伤病人，伤后1h胸部X线检查即可发现肺水肿影像，几小时内患者可因肺泡广泛损害和严重支气管痉挛导致急性呼吸功能衰竭而死亡。

三、吸入性损伤的分期

中、重度吸入性损伤，随着病程的发展，表现出不同的临床和病理变化，因而将其分为三个时期。

（一）肺水肿期

肺水肿最早可发生于伤后1h内，多数于伤后4d内发生。临床上具有明显的肺水肿症状，主要是由于肺毛细血管通透性增加、气道梗阻、通气障碍，造成组织缺氧所致。此时并无左心衰竭，若早期治疗不当，输液量过多，更易发生肺水肿。

（二）呼吸功能不全期

重度吸入性损伤，伤后2d内为呼吸功能不全期。其主要表现为呼吸困难，一般持续4～5d后，逐渐好转，或恶化致呼吸衰竭而死亡。呼吸困难是由于广泛支气管损伤或含有肺实质损伤，引起通气、换气障碍，通气与血流灌注比例失调，导致进行性低氧血症，血PaO2<7.8kPa，肺部听诊可闻及干、湿啰音及哮鸣音。

（三）感染期

伤后3～14d，病程进入感染期。由于气管、支气管黏膜纤毛受损，造成气道机械性清除异物的功能障碍；同时局部及全身免疫功能下降，损伤肺对细菌的易感性增强。气道黏膜坏死脱落，可形成溃疡，长期不愈，成为肺部感染灶。肺部感染往往继发于机械性阻塞和肺不张，严重感染者可诱发全身性感染。