急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征是急性呼吸衰竭的类型之一,主要以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。

急性呼吸窘迫综合征病人的护理目的:迅速纠正缺氧,保持呼吸道通畅,促进痰液引流。

【实训目标】

1.知识目标 掌握急性呼吸窘迫综合征的护理要点及注意事项。

2.能力目标 能对急性呼吸窘迫综合征病人进行正确的护理。

3.素质目标 有严格的无菌观念、较好的沟通技巧、高度的责任感,尊重、关爱病人。

【实训准备】

1.护士准备 洗手、戴口罩。

2.病人准备 评估病人的病情及合作程度。

3.用物准备 吸氧鼻导管或面罩、氧气表头、湿化瓶、连接管、吸痰器、气管插管、呼吸机、气管切开包、止血带、胶布、棉签、别针、常规消毒治疗盘1套、注射器(1ml、5ml、50ml)、7号针头等。

4.环境准备 清洁、宽敞、明亮、适宜的温湿度、屏风遮挡。

【实训方式】

情景模拟、电化教学或临床见习等。

【实训内容与操作要点】

见表1-9。

表1-9　急性呼吸窘迫综合征病人的护理操作内容和要点

(续　表)

【注意事项】

1.急性呼吸窘迫综合征的护理重点:病人取坐位或半卧位,神志不清的病人取仰卧位,头后仰,托起下颌,并用多孔导管经鼻或口进行机械吸痰。高流量、高浓度吸氧、促进排痰,遵医嘱正确实施静脉用药,注意观察病情变化,注意痰液的颜色、量、黏稠度,咳嗽的能力与方法。

2.吸氧:一般用鼻导管或面罩给予高流量(4~6L/min)、高浓度>50%吸氧,有利于改善缺氧状况。

3.人工气道护理:注意保持人工气道的湿化,封闭气管内插管或气管切开管的气囊压力一般维持在20cm H 2 O,气囊平时保持充气状态。气管插管每天更换位置,气管切开处每天换药1次,预防感染。

4.机构通气病人的护理:将呼吸机与病人气道连接,根据病情不断调整各种参数。每次吸痰时间不超过15s,吸痰负压不超过-50mm Hg连续吸痰不超过3次,吸痰间隔给予吸纯氧2min,在吸痰过程中密切观察病情变化、生命体征、痰液、血氧饱和度,否则立即停止吸痰,给予纯氧吸入。

5.液体入量一般不超过1.5~2L/d。在血压平稳的前提下液体出入量宜呈轻度负平衡(-500~1 000ml),使用利尿药,促进水肿消退,记录24h出入量。

【情景模拟】

(一)示范病例

女,18岁,学生,1h前在河边玩,不小心掉进河水,经人救起后出现进行性呼吸困难,立即送入医院抢救,护理查体:体温36.7℃、呼吸35/min、脉搏100/min、血压90/60mm Hg、呼吸急促、有窘迫感、神志不清、口唇重度发绀、四肢厥冷、双肺闻及中小水泡音、管状呼吸音、动脉血气分析PaO2 50mm Hg、PaCO2 30mm Hg、SaO2 75%。

(二)模拟情景实训

1.模拟1　病人准备

(1)护士语言:您是病人的母亲吧?汪女士您好,我姓周,是负责您女儿护理工作的主管护士,你女儿的病情危重,我们立即通知医生进行机械通气抢救,希望您能配合。

(2)完成程序与要求:①评估病人的身心状况、病室环境是否安静、舒适、温湿度适宜等;②核对床号、性别、姓名,说明机械通气的重要性,介绍操作方法,交代注意事项;③协助病人取正确体位,促进排痰;④关爱病人,营造和谐的氛围。

2.模拟2　操作中护理

(1)护士语言:汪女士,您女儿通过积极治疗,现在病情基本稳定,现遵医嘱给予静脉用药,滴速40滴/min,请注意病情变化,谢谢您的配合。

(2)完成程序与要求:①建立静脉通道,遵医嘱给药;②密切观察生命体征、神志、瞳孔、皮肤温度颜色变化、尿量及血氧饱和度、血气分析,水、电解质、酸碱平衡变化。并做好详细记录。③吸氧:鼻导管或面罩给予高流量(4~6L/min)、高浓度>50%吸氧;④协助医生进行人工气道通气;⑤做好呼吸机应用护理:病人取仰卧位、取下义齿,松开衣领、领带、腰带,将呼吸机与病人气道连接,根据病情不断调整各种参数。每次吸痰时间不超过15s,连续吸痰不超过3次,吸痰间隔给予吸纯氧2min,在吸痰过程中密切观察病情变化、生命体征、痰液、血氧饱和度,否则立即停止吸痰,给予纯氧吸入。

3.模拟3　操作后护理

(1)护士语言:汪女士,有什么情况请打铃通知我们,我待会儿再来看您女儿。

(2)完成程序与要求:①监测呼吸、脉搏、血压、神志、皮肤温度颜色变化;②监测呼吸机工作状况;③鼓励病人消除心理负担,以积极的心态治疗疾病,争取早日康复。

【考评标准】

见表1-10。

表1-10　急性呼吸窘迫综合征病人的护理操作评分

(续　表)

思考题

1.试述呼吸机的应用护理有哪些?

2.试述急性呼吸窘迫综合征病人如何排痰?

(唐雪雁)