流行性斑疹伤寒(epidemic typhus)又称虱传斑疹伤寒(louse-borne typhus),是普氏立克次体引起的急性传染病。病人是主要传染源,体虱是主要传播媒介,发病多在冬春季,主要见于非洲,我国仅有少数散发病例。临床以急性起病、持续高热、剧烈头痛、皮疹及中枢神经系统症状为主要特征。40岁以上病人更为严重。灭虱是控制流行及预防本病的关键措施。早期诊断、及时应用有效抗生素治疗,多可治愈,病死率1%左右。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因
(1)病原学:普氏立克次体为细胞内寄生菌,呈多形性球杆状,革兰染色阴性,吉姆萨(Giemsa)染色呈紫色。通常寄生于人体小血管内皮细胞胞质内及体虱肠壁上皮细胞内,在立克次体血症时也可附着于红细胞和血小板上。本病原体不耐热,对紫外线及一般消毒剂敏感;但耐低温和干燥,-20℃以下可长期保存,在干燥虱粪中可存活数月。
(2)流行病学
①传染源:病人是主要传染源。潜伏期末至热退后数日均有传染性,传染期约3周,但以发病第1周传染性最强。近年发现某些动物如猪、牛可作为普氏立克次体的储存宿主,但作为传染源的意义有待进一步证实。
②传播途径:体虱是主要传播媒介,头虱、阴虱偶可传播本病,但意义不大。立克次体随体虱吸病人血时进人虱肠壁上皮细胞中繁殖,胀破细胞后进入肠腔,当受染虱再吸健康人血时,立克次体随虱粪排于皮肤,或因虱体被压碎而散出,立克次体可通过叮咬及搔抓处受损皮肤侵入人体。干燥虱粪中的立克次体偶可经呼吸道及眼结膜感染人体。
③人群易感性:人群普遍易感,病后可获持久免疫力。并与地方性斑疹伤寒有一定的交叉免疫。但少数因免疫力不足偶尔可再次感染或体内潜伏的立克次体再度增殖引起复发。
④流行特征:本病呈世界性分布,冬、春季多见。发病率高低与生活水平、卫生状况直接相关,自然灾害、战争爆发时可引起流行。近年来,流行性斑疹伤寒的发病已大为减少,主要见于非洲。新中国成立前常有流行,目前仅有少数散发病例。
2.病理生理 本病的病理生理主要为病原体引起的血管炎。立克次体通过虱叮咬及搔抓处受损皮肤或经呼吸道及眼结膜侵入人体,先在局部淋巴组织或小血管内皮细胞中繁殖,侵人血流引起初次立克次体血症,继而在全身小血管内皮细胞中大量繁殖并释放入血,引起第2次立克次体血症,病原体死亡后释放出内毒素样物质,引起全身毒血症状;同时引起血管内皮细胞肿胀,纤维蛋白和血小板沉积,导致血管腔狭窄、堵塞,产生血管炎;此外,血管周围炎症、组织坏死和毛细血管通透性增加,导致出血、血浆外渗、有效循环血容量减少,危重病人可出现微循环障碍、DIC及休克等。
其基本病理变化为增生性、血栓性和坏死性血管炎。血管内皮细胞大量增生,形成血栓,血管壁有节段性或圆形坏死,血管周围有炎性细胞浸润,形成特征性的粟粒状的立克次体肉芽肿,称为斑疹伤寒结节。此种小血管病变可遍及全身组织器官,常以皮肤真皮、心肌、脑及脑膜、肝、肺、肾和肾上腺等处较著,从而引起临床上各种相应症状如皮疹、心血管功能紊乱、神志改变、脑膜刺激征、肝功能损害、肺炎、休克等。
(二)身体状况
1.临床表现 潜伏期5~23d,一般10~14d。一般儿童病情较轻,60岁以上老年人病情较重,病死率也较高。其临床表现可分3型。
(1)典型斑疹伤寒:常急性发病,少数病人有头痛、头晕、畏寒、乏力等前驱症状。
发热:骤起高热,常有寒战,体温于1~2d达39℃以上;热型第1周呈稽留热,第2周起有弛张热趋势。高热持续2~3周后,常于2~4d迅速降至正常。常伴剧烈头痛、全身肌肉酸痛、乏力、兴奋、失眠;眼结膜及面部充血如酒醉貌。
皮疹:为本病重要体征,见于90%以上病人。随着皮疹出现,中毒症状加重。多于病程第4~5天出现,初见于腋下、躯干,1~2d迅速波及全身,但面部、手掌、足底多无皮疹。皮疹大小形状不一,直径1~4mm,初为浅红色充血性斑丘疹,后转为暗红色,也见出血性皮疹,多孤立存在,一般持续1~2周后消退,常遗有色素沉着。少数病人(5%~10%)可无皮疹,多为小儿。
中枢神经系统症状:症状极明显,病程早期即出现,于第2周达高峰。持续剧烈头痛是本病的突出症状,伴有头晕、失眠、耳鸣及听力减退,明显兴奋,甚至出现谵妄、狂躁、两手及舌震颤,也可见反应迟钝、大小便失禁、吞咽困难、昏迷等。偶有脑膜刺激征。脑脊液除压力及蛋白轻度升高外,其余多正常。
心血管系统症状:脉搏常随体温升高而加速,血压偏低,严重者可休克。发生中毒性心肌炎时,心音低钝、心律失常、低血压,甚至循环衰竭。
其他:90%病人于病程第3~4天出现轻度脾大,部分病人肝大。此外,还可出现咳嗽、胸痛、呼吸急促等呼吸道症状和食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状以及急性肾衰竭。
病程第13~14天开始退热,一般2~4d迅速降至正常,少数病例体温可骤降至正常,随之症状好转,食欲增加,体力多在1~2d恢复正常。整个病程2~3周。重症者恢复较慢,尤其耳鸣、手震颤、精神不集中等神经系统症状,常可持续较长时间。
支气管肺炎是流行性斑疹伤寒的常见并发症,其他尚有心功能不全、中耳炎、腮腺炎、脑膜脑炎等。
(2)轻型斑疹伤寒:少数散发的流行性斑疹伤寒多呈轻型。我国近年来以轻型者多见,可能与疫苗接种和抗生素广泛应用有关。其临床特点为①热度较低(39℃左右)、热程较短(1周左右);②全身中毒症状轻,但全身酸痛、头痛仍较明显;③皮疹数量少,主要为充血疹,1~2d消退,部分病例无皮疹;④神经系统症状不明显;⑤肝、脾大少见。
(3)复发型斑疹伤寒:又称布-津(Brill-Zinsser)病,我国很少见,主要见于东欧及东欧人移居美国、加拿大者。流行性斑疹伤寒病后可获得较牢固的免疫力。但部分病人因免疫因素或治疗不当,第1次发病后,立克次体长期潜伏于单核-吞噬细胞系统,于数月至数十年后,当机体免疫力下降时再度繁殖,引起复发。此型多散发,无季节性。由于病人已有部分免疫力,故病情轻,病程短,为7~10d,可无皮疹,但头痛仍较明显,补体结合试验早期即呈阳性,且效价升高显著。外斐反应常为阴性。
2.辅助检查
(1)血、尿常规:白细胞计数正常,中性粒细胞常增高。嗜酸性粒细胞减少或消失,血小板减少。尿蛋白常阳性。
(2)脑脊液检查:有脑膜刺激征者脑脊液白细胞和蛋白稍增高,糖一般在正常范围。
(3)血清学检查
①外斐(Weil-Felix)试验:最为常用,早期效价在1∶160以上或病程中效价升高4倍以上者,结合临床表现,有诊断意义。病程第5天即可出现阳性反应,病程第2~3周达高峰。曾接种过斑疹伤寒疫苗或患复发性斑疹伤寒者,外斐反应常为阴性或低效价。本试验对斑疹伤寒诊断的阳性率达74%~84%,但不能区分斑疹伤寒的型别,也不能排除变形杆菌感染。回归热、结核病、布氏菌病、钩端螺旋体病等也可发生阳性反应。
②补体结合试验:用普氏立克次体与病人血清做补体结合试验,效价1∶32有诊断意义。第1周阳性率64%,第2周达高峰,阳性率100%。特异性强,可与地方性斑疹伤寒鉴别。
③立克次体凝集反应:以普氏立克次体颗粒抗原与病人血清做凝集反应,特异性强,阳性率高。效价1∶40以上即为阳性。病程第5天阳性率达85%,第16~20天可达100%;此方法虽然与莫氏立克次体有一定交叉,但后者效价较低,故仍可与莫氏立克次体相鉴别。
④微量间接血凝试验:用病人血清与被红细胞致敏物质(普氏立克次体抗原中的成分)所致敏的绵羊红细胞进行凝集反应。阳性反应出现早。仅用与其他群立克次体感染鉴别。但不能区别流行性和地方性斑疹伤寒。
⑤间接免疫荧光试验:检测血清中特异性Ig M抗体可作早期诊断。用两种斑疹伤寒立克次体作抗原进行间接免疫荧光试验检查抗体,特异性强,灵敏度高,可鉴别流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒。同时检测特异性IgG抗体,可鉴别初次感染和复发型。因后者仅有IgG抗体。
(4)病原体分离:取发热期(最好5病日以内)病人血液3~5ml接种于雄性豚鼠腹腔,7~10d豚鼠发热,阴囊发红,取其睾丸鞘膜和腹膜刮片或取脑、肾上腺、脾组织涂片染色镜检,可在细胞质内查见大量立克次体。亦可将豚鼠脑、肾上腺、脾等组织制成悬液接种鸡胚卵黄囊分离立克次体。
(5)PCR法和免疫组化法:可分别检测病原体DNA和特异性抗原,具有特异性强、灵敏度高等优点,可用于早期诊断。
(三)治疗原则
病原治疗以四环素、氯霉素、多西环素对本病有特效,若合用甲氧苄啶(TMP)疗效更好。四环素、氯霉素虽对本病有特效,但因两药不良反应较大,一般不作为首选。大环内酯类药物对本病亦有较好疗效,常用红霉素,氟喹诺酮类也有效,磺胺药会加重病情,禁用。在选用有效抗生素进行病原治疗的同时,针对该病出现的临床症状采取相应的有效措施进行对症治疗。
(四)心理和社会支持状况
因起病急、持续高热、剧烈头痛、病人易产生焦虑、恐惧的心理;重症病人对疾病的恢复缺乏耐心和信心。担心皮疹之后遗有色素沉着。因此,应注意病人的心理状态,了解病人及其家属对疾病的认知程度及家庭经济情况等。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.体温过高 与普氏立克次体感染、毒血症有关。
2.皮肤完整性受损(皮疹) 与普氏立克次体所致皮肤血管病变有关。
3.舒适的改变与疼痛 剧烈头痛、全身肌肉酸痛与全身毒血症有关。
4.有传播感染的危险 与普氏立克次体和虱寄生有关。
5.潜在并发症 支气管肺炎、心功能不全与肺、心肌血管受损有关。
【护理目标】
1.病人体温下降至正常,不适感减轻。
2.组织损害情况改善,皮肤红肿与皮疹消退,皮肤无感染。
3.头痛、全身肌肉酸痛减轻,中枢神经系统症状消退。
4.能严格执行隔离措施。
5.不发生并发症,如支气管肺炎,心功能不全等。
【护理措施】
(一)一般护理
1.隔离 实行虫媒隔离至体温正常后12d。对密切接触者灭虱并医学观察21d。
2.休息 病人应卧床休息,持续高热期间,病人应严格卧床休息。
3.饮食 应给予高热量、高蛋白和高维生素半流质饮食,谵妄、昏迷者可予鼻饲,以保证足够的水分和热量。以入量3 000ml/d左右,必要时静脉输液。
(二)病情观察
注意观察生命体征及皮疹性状、数量等。如为出血性皮疹,若发生血压下降、心律失常、四肢发凉者报告医师,并做好抢救准备;密切观察有无头痛、烦躁、幻觉、谵妄、狂躁、脑膜刺激征等神经系统症状以及心音低钝、心律失常及奔马律等循环系统症状;支气管肺炎是流行性斑疹伤寒的常见并发症,其他尚有中耳炎、腮腺炎、心内膜炎、脑膜脑炎等,应注意观察。
(三)治疗与护理
1.对症治疗与护理
(1)发热:高热者可用温水擦浴或置冰袋,忌用乙醇擦浴,避免使用大剂量解热药,以免引起虚脱。
(2)头痛:剧烈头痛者,遵医嘱给予镇痛、镇静药。注意用药效果及药物不良反应。
(3)神经、精神症状:谵妄、狂躁与精神症状严重者,须按医嘱给予镇静药。必要时加床挡,专人守护,防止意外发生。
(4)皮疹:参见总论“皮疹”的护理。
2.病原治疗与护理 四环素:成年人2.0g/d,儿童(8岁以下小儿不用)25 mg/(kg·d),4次分服;氯霉素:成年人1.5~2.0g/d,儿童25~40 mg/(kg·d),分4次口服,口服困难者可静脉滴注给药;多西环素成年人量200mg/d,2次分服,儿童剂量酌减。一般服药后1~2d热退,毒血症状也迅速改善或消失,热退后2~3d可停药。大环内酯类药物对本病也有较好疗效,常用红霉素,成年人1.0g/d,儿童20~40 mg/(kg·d),分4次口服,疗程同上,不能口服者可改为静脉给药。氟喹诺酮类亦有效。复发型斑疹伤寒的治疗同流行性斑疹伤寒。
治疗期间应向病人说明药物名称、用法、疗程及不良反应等。红霉素、四环素、多西环素等药物主要不良反应是胃肠道反应,如恶心、呕吐、食欲缺乏和腹泻等,饭后服用可减轻不良反应;使用氯霉素时应注意观察血象的变化。
(四)并发症的观察及护理
重点做好支气管肺炎、心功能不全等并发症的观察,一旦出现相应症状,要及时做好相应的护理。
(五)心理护理
多与病人沟通,宣讲有关斑疹伤寒的疾病知识,解除病人焦虑不安、紧张、急躁等不良情绪,使其配合治疗;家属应给予心理支持和帮助,以利病人尽快恢复。
【护理评价】
1.病人体温是否下降至正常,不适感是否减轻。
2.头痛、全身肌肉酸痛是否减轻,中枢神经系统症状是否消退。
3.组织损害情况是否改善,皮肤红肿与皮疹是否消退,皮肤有无感染。
4.是否能严格执行隔离措施。
5.是否发生并发症,如支气管肺炎,心功能不全等。
【健康教育】
1.对病人的指导 告诉病人在恢复期及出院后均注意休息,避免劳累,逐渐恢复体力。灭虱是控制流行及预防本病的关键措施。
链接 灭虱的方法
剃除身体所有毛发,洗澡、更衣。将剃下的毛发包好烧掉,换下的衣服立即灭虱。24h后观察灭虱效果,必要时须重复灭虱。10d后应再重复检查1次,必要时再灭虱。病人衣服可高压消毒或用加热的方法灭虱,也可用化学药物如马拉硫磷、美曲膦酯(敌百虫)和敌敌畏等。
2.预防传播指导 对疫区居民、新入疫区者等注射疫苗,灭活疫苗虽不能完全防止发病,但能使发病后病情减轻。宣传讲究个人卫生,讲解作好灭虱工作对预防斑疹伤寒有重要意义。
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