后天性心脏瓣膜病是临床最常见的心脏病之一,其中风湿性心脏瓣膜病约占我国心脏外科病人的30%。风湿炎症最常累及二尖瓣,主动脉瓣次之,较少见于三尖瓣。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
1.病因 ①二尖瓣狭窄主要是风湿热所致;②二尖瓣关闭不全病因为风湿热、感染性心内膜炎所致二尖瓣叶赘生物或穿孔、各种原因所致的腱索断裂、乳头肌功能不全或二尖瓣脱垂;③主动脉瓣狭窄多由于风湿热累及主动脉瓣;④主动脉瓣关闭不全见于风湿热、梅毒、感染性心内膜炎、马方综合征、先天性主动脉畸形、主动脉夹层动脉瘤。
2.病理生理
(1)二尖瓣狭窄:二尖瓣两个瓣叶在交界处互相粘连、融合,瓣叶增厚、挛缩、变硬和钙化,限制瓣叶活动,瓣口狭窄。成年人瓣口面积<1.5cm×1.5cm时,即可产生血流障碍,突出的改变为平均左心房压升高。若<1cm×1cm时,血流障碍更趋严重,左心房扩大。肺静脉淤血,发生肺水肿。进一步发展,肺动脉压力显著增高,使右心室排血负担加重,右心室肥大,最终可发生右心功能衰竭。
(2)二尖瓣关闭不全:二尖瓣瓣叶和腱索增厚、挛缩,瓣膜面积缩小,瓣叶活动受限和二尖瓣瓣环扩大。因两个瓣叶闭合不全,左心室收缩时部分血液反流入左心房,使左心排血量减少;左心房因血容量增多压力升高,逐渐发生代偿性扩大;在舒张期,左心房过多的血液流入左心室,使之负荷加重,亦逐渐扩大和肥厚;随着左心房、左心室扩大,二尖瓣瓣环也相应扩大,加重二尖瓣关闭不全;左心室长期负荷加重,可发生左心衰竭;同时导致肺淤血,肺循环压力升高,最终导致右心衰竭。
(3)主动脉瓣狭窄:当瓣口面积<1cm2时,左心室排血受阻、左心室收缩压增高,排血时间延长,主动脉瓣闭合时间也延迟。左心室壁逐渐肥厚,心腔逐渐扩大,最后导致左心衰竭。左心室肥厚,心肌氧耗量增加,主动脉平均压又低于正常,冠状动脉灌注量减少,常致心肌供血不足。
(4)主动脉瓣关闭不全:左心室在舒张期同时接受来自左心房和主动脉反流的血液,使之过度充盈,肌纤维伸长、收缩力增强,逐渐扩大,室壁增厚。心脏功能代偿期,左心室射血量可高于正常,收缩压升高;舒张期血液反流,舒张压减低,导致脉压增大。失代偿时,心排血量减少,左心房和肺动脉压力升高,可导致左心衰。由于舒张压低,冠状动脉灌注量减少,并且左心室高度肥厚,氧耗量加大,可造成心肌供血不足。
(二)身体状况
1.临床表现
(1)二尖瓣狭窄:活动后心慌、气短。10%~20%病人有咯血,发生急性肺水肿时,咯血性泡沫痰。面颊及口唇轻度发绀,即二尖瓣面容。心尖区可扪及舒张期震颤,闻及舒张中期隆隆样杂音,第一心音亢进。肺动脉瓣区第二心音增强,轻度分裂。右心衰竭可出现肝大、腹水、颈静脉怒张、踝部水肿等。
(2)二尖瓣关闭不全:病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。反流量大或病程较长者可出现乏力、心悸,劳累后气促等症状。急性肺水肿和咯血的发生率明显低于二尖瓣狭窄者。临床症状出现后,病情常在较短时间内迅速恶化。心尖搏动向左下移位,心尖区可闻及全收缩期粗糙的吹风样杂音,向左腋下传导,肺动脉瓣区第二心音亢进,第一心音减弱或消失。右心衰竭时,病人可出现肝大、腹水、下肢水肿等。
(3)主动脉瓣狭窄:中度以上狭窄者可出现乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等,可并发急性心内膜炎和猝死。主动脉瓣区可扪及收缩期震颤,闻及粗糙的收缩期吹风样杂音并向颈部传导,第二心音减弱,呈逆分裂;重度狭窄者脉搏细弱、血压偏低和脉压缩小。
(4)主动脉瓣关闭不全:早期为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重度关闭不全者常发生气促、心绞痛、阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。心尖搏动呈抬举样;心界向左下方扩大;主动脉瓣听诊区和主动脉瓣第二听诊区可闻舒张早、中期或全舒张期叹息样杂音,向心尖部传导;脉压明显增大者出现水冲脉、动脉枪击音、毛细血管搏动征等周围血管征象。
2.辅助检查 包括心电图检查、X线检查、超声心动图检查、心导管检查。
(三)处理原则
1.二尖瓣狭窄 心功能Ⅱ级以上者均应手术治疗。外科手术方式:①闭式二尖瓣交界分离术,适用于隔膜型二尖瓣狭窄,特别是瓣叶活动好、无钙化,同时没有房颤、左心房内无血栓者。②直视手术,二尖瓣狭窄瓣伴关闭不全,或有房颤、漏斗型狭窄、瓣叶病变严重,有钙化、左心房内有血栓者,则需在体外循环下行二尖瓣交界切开分离术或瓣膜成形术或人工瓣膜二尖瓣替换术。
2.二尖瓣关闭不全 症状明显,心脏扩大者,应尽早在体外循环下行心脏直视手术。手术方法:①二尖瓣修复成形术;②二尖瓣置换术。
3.主动脉瓣狭窄 常出现心绞痛、昏厥和心力衰竭者,病情往往迅速恶化,可在2~3年死亡,应争取尽早行人工瓣膜主动脉瓣置换术。
4.主动脉瓣关闭不全 病人若有心绞痛、左心衰竭或心脏逐渐扩大等征象,可在数年内死亡,故应尽早施行人工瓣膜置换术。
(四)心理和社会支持状况
病人及家属对心脏瓣膜病的认知程度,是否存在焦虑、恐惧等心理问题。亲朋好友对病人的支持力度及家庭的经济状况。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.低效性呼吸型态 与麻醉、应用呼吸机、体外循环、术后伤口疼痛等有关。
2.心排出量减少 与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常等有关。
3.活动无耐力 与氧供需失调有关。
4.潜在并发症 出血、感染、脑功能障碍。
【护理措施】
(一)术前护理
1.改善缺氧 注意休息,减少活动量。气促和呼吸困难者,提供吸氧,以改善缺氧情况。注意观察心率和血压情况,防止心绞痛或晕厥。
2.做好呼吸道准备 术前戒烟,控制呼吸道感染,指导深呼吸和有效咳嗽训练。
3.对服用洋地黄的病人,注意观察其有无洋地黄中毒、低血钾或高血钾等不良反应;若发现心率慢、胃肠道不适、黄绿视等,应立即报告医师处理。
4.机械瓣膜替换手术的病人,做好终身抗凝血的宣教,使之了解其重要意义,配合治疗。
(二)术后护理
1.维持呼吸功能
(1)观察气管插管深度和双肺呼吸音:①固定气管插管,测量气管插管距门齿的距离并做好标记,防止其滑进或脱出;若双侧呼吸音强弱不等,常见原因是气管插管过深进入一侧支气管、痰多、肺不张等,应通知医师及时查找原因及时处理。②定时监测血气分析结果,根据病人的生命体征和血气情况,调整呼吸机的参数。
(2)加强呼吸道护理:术后定时协助病人翻身、叩背,指导其咳嗽咳痰;对留有气管插管的病人,及时吸痰和湿化气道,以保持气道通畅。
(3)注意气管插管拔除的指征:明确病人自主呼吸情况,定时做血气分析,使病人逐渐适应自主呼吸后再拔管。拔管后加强雾化吸入、叩背、促进咳嗽和分泌物的排出,并加强呼吸功能锻炼。
2.维持循环功能
(1)密切观察心率、心律、血压、尿量、中心静脉压和外周循环的变化,并监测心电图,注意有无血容量不足、心律失常的表现,一旦发生,遵医嘱及时补充血容量,并纠正心律失常。
(2)保持引流通畅:对放置的心包、纵隔、胸腔引流管,每2h挤压1次,记录每小时引流量和24h引流总量,若单位时间内突然引流量减少,且有中心静脉压升高、血压下降,提示心包引流不畅、心脏压塞,应立即通知医师并协助处理。
3.并发症的观察、预防和处理
(1)术后出血:术后严密观察病情变化,测血压、脉搏、中心静脉压等,分析有无出血所致血容量不足和心脏压塞等现象。若术后3~4h,心包、纵隔引流液呈鲜红色,量>100ml/h,或有较多血细胞凝集块,伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现,提示有活动性出血的可能,应立即通知医师处理。
(2)感染:遵医嘱应用抗菌药物预防感染。
(3)脑功能障碍:术后密切观察病人的意识、瞳孔、肢体运动和感觉有无异常,及时发现脑栓塞、脑出血征象,应及时通知医师处理。
【健康教育】
进行机械瓣膜替换手术的病人,做好终身服用抗凝血药物的宣教,按时、按量服药,加强自我监测,如有皮肤青紫瘀斑、牙龈出血等现象应及时就医;防寒保暖,预防上呼吸道感染;一年内避免剧烈活动和重体力劳动。
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