卵巢是恶性肿瘤转移的常见部位，约10%的卵巢肿瘤为转移性，其中胃肠道是最常见的来源。卵巢转移性恶性肿瘤原发部位依次是胃肠道、乳腺、生殖器（子宫颈、子宫体和输卵管）、肺和膀胱。例如胃癌、直肠癌、结肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌、小细胞肺癌、膀胱癌、绒癌和输卵管癌等。卵巢转移性肿瘤常为实性，一般如拳头大，表面光滑，有光泽，在盆腔内无粘连。小者保持卵巢正常形状，较大者则表面呈脑回状或分叶状，也可因变性而发生囊腔。70%～90%的卵巢转移性肿瘤为双侧生长。因系晚期肿瘤，预后不良。
Krukenberg瘤是一种特殊的转移性腺癌，占卵巢转移性肿瘤的30%～40%，占卵巢癌的2%，原发部位通常来自胃，其次是结肠、胆囊、乳腺、胆管，极少数来自胰、膀胱、子宫颈，也有部分找不到原发病灶。可发生于任何年龄，最小者仅13岁，最大的84岁；绝经前患者所占比率60.82%～81.8%。主要原因是绝经前女性卵巢血供丰富，生理功能活跃，生育期卵巢的血供丰富或近期排卵引起了表面瘢痕，更有利于癌细胞生长种植。
【临床病理特点】
（一）巨检
1.胃肠道来源 肿瘤多为双侧，肿瘤直径3～30cm，囊实性。病变卵巢肿大，形态不规则，边界清晰，包膜多完整，表面呈结节状隆起，切面呈灰白色或灰黄色，实质呈胶冻样，可有出血坏死灶。可合并草黄色腹水、血性腹水、腹膜增厚、大网膜挛缩呈饼状或与肿物粘连包裹、盆腹腔散在肿瘤转移结节。当转移瘤较小时，卵巢外观可表现与原来卵巢相似，呈肾形或卵圆形，表面光滑，但有时有结节状隆起，这些病例中一个重要的大体线索是卵巢正常结构常常消失，缺乏黄体、白体，卵泡及其他结构。转移瘤可为实性或囊性，尽管囊性结构更可能为原发性肿瘤，但不能排除转移。有时原发肿瘤为实性，转移瘤却呈囊性。如病变均已广泛累积盆腔组织，可表现为腹膜增厚、盆腹腔散在肿瘤转移结节、大网膜挛缩或与肿物粘连包裹。
2.乳腺癌来源 双侧卵巢（和其他附件结构）常常受累，有2/3的病例为双侧性；但卵巢可以为正常大小或略增大：肿瘤的最大直径通常＜5cm，卵巢肿大者可表现为被膜完整的光滑肿块；肿瘤的切面一般是实性，白色，散在到多个小而硬的融合性的结节；大约20%病例以囊性为主。少数肿瘤完全为囊性，偶可见乳头状结构。
3.女性生殖道来源
（1）宫颈癌：宫颈癌转移到卵巢者为1%，子宫颈鳞状细胞癌与子宫颈腺癌比较，子宫颈腺癌转移至卵巢的发生率高。病变常为双侧。多表现正常或有增大、出现囊肿及实性肿块，可增大至30cm。表面可被纤维素层包裹，切面水肿，呈黄褐色或表现为双侧卵巢水肿，囊壁光滑，内容物浑浊，切面苍白、实性并含有黏液。
（2）子宫内膜癌：在子宫内膜癌的病人中，有5%～13%可能转移到卵巢内。子宫内膜腺癌和卵巢内膜样腺癌两者合并的机会为1/3。
（3）输卵管癌：可扩散至卵巢表面和腹腔。
4.肺癌来源 转移性小叶癌（metastatic lobular carcinoma）双侧卵巢常常受累，偶尔卵巢受累伴有大网膜肿物。肿瘤大小不一，从镜下可见到大体明显的肿物，多在10cm左右，为多发囊实性包块，包膜多完整。切面灰白或灰黄，质脆易碎。
5.泌尿道肿瘤来源 尿路上皮肿瘤向深部浸润，转移至卵巢时一般其他部位已受累。卵巢常是双侧受累，肿瘤向卵巢表面种植，常侵犯尿路及（或）卵巢淋巴及（或）血管。
6.转移性胰腺癌来源 大多为双侧，平均约10cm直径。大体上颇似原发性黏液性乳头状囊腺癌典型的表面种植，癌位于纤维组织增生性间质中，在邻近的浅表卵巢皮质上方形成结节状突起。当肿瘤扩散到其下卵巢实质时变得成熟，伴有囊肿形成。
7.恶性黑色素瘤来源 少见，发病年龄29—77岁，约50%有转移者找不到原发肿瘤，如发生于指甲，体积小，易被忽视。转移癌约1/2为双侧性质软的多结节性肿物，受累卵巢增大达10cm左右，出血、囊性变、坏死常见。
8.Krukenberg瘤 多保持卵巢原形呈肾形或卵圆形，实性，表面光滑，无粘连，包膜薄而完整；大小不一，可从卵巢正常大小到大如6个月妊娠的子宫，平均最长径为10～15cm。切面白褐色或略带黄色，也可有出血、坏死，常伴有灶性的紫色，可含大小不等的囊腔，内有黏液样或胶样物质，肿瘤中心质地较软，而其周围有一圈质地及颜色不同的菲薄的组织。多伴有腹水。某些肿瘤均匀一致，实性，硬韧，大体上类似于纤维瘤，或如果出现水肿而类似于水肿性纤维瘤。偶尔形成含有黏液或水样液体的大的薄壁囊肿。
（二）镜下
1.光镜 按照一般规律，转移瘤和原发瘤的镜下形态往往是一致的，尽管分化程度有所不同，但组织结构类似。来源于生殖系统的恶性肿瘤转移到卵巢，其组织学所见与原发病灶相同。但要注意可能有同时发生卵巢和其他生殖器官或组织原发恶性肿瘤可能。许多类型的转移性肿瘤可见腺管状和滤泡样间隙，类似于各种卵巢原发性肿瘤的结构，特别是性索间质肿瘤。提示转移性肿瘤的镜下特征包括表面种植（通常伴有纤维组织增生性间质），多呈结节性生长，淋巴管和血管浸润，侵犯正常卵泡结构，不同结节之间生长方式不同（例如一个结节为良性表现的腺体和囊肿，而邻近的结节出现伴有间质反应的小的不规则的杂乱排列的浸润性腺体），以及出现原发性卵巢癌少见的形态学表现（例如黏液性癌）。如明显的淋巴管受累，常提示卵巢转移癌。其他组织来源的转移性肿瘤病理表现如下。
（1）胃肠道来源：胃肠道恶性肿瘤发生卵巢转移者其原发灶大多数为中晚期，原发灶的组织学类型，多为低分化腺癌及印戒细胞癌。镜下肿瘤由上皮组织和间质成分构成。上皮成分主要为富含黏液的印戒细胞（癌细胞内含大量黏液、细胞质内有散在的细小黏液空泡、细胞核深染、小，偏于一侧呈新月形，类似一个戒指，故称印戒细胞）。即使原发灶不是印戒细胞癌，其形成的卵巢转移灶中仍可出现印戒细胞。瘤细胞呈弥散性分布，周围常见增生的结缔组织或黏液瘤性间质，颇似肉瘤。肿瘤间质主要是梭形或短梭形细胞，核呈卵圆形、细胞质少、常呈巢状或交叉状围绕着肿瘤细胞群，间质时而呈片状增生，细胞散在其中，周界不清，目前又称此类型为“卵巢转移性印戒型黏液腺瘤”。
来自胃的转移性癌按其形态可分为典型型（找到印戒细胞或黏液癌分散于增生的纤维间质中）、小管型、硬化型、混合型和未定型五大型。转移性结肠癌可见不同的生长方式：扩张的腺体、普通的腺癌、伴有明显纤维组织增生性间质的小腺体腺癌，为纤维结缔组织或类似卵巢皮质间质，部分间质细胞可以变大、变圆，胞质丰富，有黄素化倾向。此外，部分肿瘤内部包含多个囊性成分，内含有清亮的黏蛋白或血性液体。
（2）乳腺来源：转移的癌组织形态在卵巢内亦可呈灶性分布，有时呈弥漫一片，组织形态学变化多样性，一般的倾向是保留原有乳腺癌的肿瘤形态。转移性乳腺导管癌形成腺管状、岛屿状和小簇状结构。其他结构包括筛状、实性和乳头状。转移性小叶癌常排列成条索状，或可能具有岛屿状或弥漫性生长方式。偶尔，导管癌和小叶癌的肿瘤细胞可以呈单个散在分布，常见混合性结构。印戒细胞通常并不明显，但少数转移性乳腺癌可以表现为Krukenberg瘤。少数肿瘤由大的嗜酸性细胞组成。绝经前的妇女，肿瘤常常累及囊状卵泡的卵泡膜内层、颗粒层或黄体的卵泡膜层。肿瘤的间质可呈结节性增生，可以是稀疏的，也可以很丰富，可有黄素化表现。肿瘤组织中可见卵巢淋巴管浸润，可见淋巴管内有瘤栓，偶尔表现的很显著。
（3）生殖道来源：
①子宫颈癌来源：宫颈鳞癌、腺癌均可转移至卵巢，在转移的卵巢组织中显微镜下可见到与原发灶相同或相似的癌灶。多为鳞状上皮癌，病理上应属卵巢癌本身中少见者，如鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、移行细胞癌。腺癌的主要组织学类型有3种：黏液腺癌；宫颈恶性腺瘤，属高分化宫颈内膜腺癌；宫颈腺鳞癌。
②子宫内膜癌来源：子宫内膜癌转移到卵巢的常呈巢状、小结节状分散在卵巢的实质区，而在癌肿的四周为正常的卵巢组织。倘若转移的癌组织量多且为弥散分布，特别当肿瘤生长较大时，两者的区别往往是困难的。必须多处切片，除转移灶外还须尽量在卵巢组织区做切片，如能看到髓区内大量淋巴管被癌浸润时，则将有助于转移性癌的诊断。
③输卵管癌来源：癌细胞呈低柱状或立方形，多为复层排列，核深染，可见核分裂象，癌细胞呈乳头状分布，酷似输卵管癌。
（4）肺癌来源：肺未分化小细胞（燕麦细胞）癌是最常见的肿瘤转移类型，不应与“高钙血症型”或“肺型”原发性卵巢小细胞癌相混淆。瘤细胞较小，类圆形或不规则形，染色质细腻，胞质少或无，无核仁，核分裂象易见。细胞坏死多见，广泛淋巴血管侵袭，但侵及卵巢表面间皮细胞少见。
（5）泌尿道癌来源：泌尿道与卵巢邻近，以膀胱印戒细胞癌转移至卵巢多见。
肾细胞恶性肿瘤来源：特征性的窦状隙血管结构，无鞋钉样内衬小管及腺体，无管腔内黏液及玻璃样基底膜样物质。
（6）恶性黑色素瘤来源：组织学变异的上皮样细胞，富含胞质，胞质内见黑色素，可见滤泡样间隙，且可能类似于各种原发性卵巢肿瘤。
（7）Krukenberg瘤：定义为含有印戒细胞成分的转移癌，其印戒细胞至少占肿瘤的10%以上。常出现内衬细胞受压的小微囊性腺体和较大的典型肠型腺体，黏液性腺体少见。常见数量不等的纤维性间质，通常为水肿性，但有时为黏液样或高度富于间质的细胞。
胃来源的Krukenberg瘤常见的低倍镜下表现：富于细胞的小叶被通常为水肿性到局灶黏液样细胞稀少的间质分隔。另一种常见的低倍镜下表现为肿瘤周围细胞密集，伴有中心水肿，密集的细胞突起有时呈分支状突入水肿区。富于黏液的印戒细胞可呈单个和小簇状分布，或表现为大而光滑的圆形到卵圆形到细长的细胞巢，可能出现假腺管状结构。印戒细胞的胞质通常淡染呈空泡状，但也可为嗜碱性或嗜酸性，或含有透明空泡伴有中心嗜酸性小体。通过PAS或其他黏液染色通常容易证实印戒细胞的黏液。某些肿瘤细胞黏液染色阴性。少数病例出现丰富的透明胞质（黏液阴性），或可见鳞状或移行细胞。间质常常水肿，但可以类似于典型的纤维瘤，可有明显的黏液湖。常常出现黄素化间质细胞，尤其是妊娠的患者。其他常见的表现包括内衬扁平细胞的小腺体，形似微囊性结构；明显的中空或实性的管状结构；内衬复层上皮典型的肠型腺体；酷似子宫内膜样纤维瘤的大的分化性腺体；内衬可能具有轻度非典型性的黏液性或扁平非特异性上皮的囊肿；丰富的胶原与黏液交错排列（“羽毛状变性”）；明显的间质水肿；黏液湖；以及血管和淋巴管浸润。
来源于结肠、阑尾和胆管的Krukenberg瘤在显微镜下与胃来源的无法区分。来自其他部位的Krukenberg瘤缺乏胃肠和胆道来源的肿瘤常见的肠型腺体。
2.免疫组化检查 血清CA125：卵巢非上皮性癌或其他癌的卵巢转移，CA125敏感度高达81%或91%，但比原发性卵巢上皮癌低。由于目前用CA125检测转移性卵巢癌的文献报道甚少，其临床价值尚待探讨。其他肿瘤标志物如下。
（1）胃肠道癌来源：Ki-67阳性率亦达80%以上，说明肿瘤细胞增殖活跃，恶性度高。MMP-9及VEGF在Krukenberg瘤和卵巢上皮性组织中亦表达显著高于正常卵巢组织。MMP-9，VEGF，Ki-67表达阳性与患者术后生存时间呈负相关。MMP-9的过度表达与卵巢肿瘤的浸润和转移关系密切。
血清CEA：来自胃肠道的肿瘤CEA的检测仍有参考价值，而卵巢转移性癌者阳性率较低。CDX2＋/Hep Par 1＋/estrogen receptor（ER）阴性支持来源于胃；MUC2＋/CDX2＋/MUC5AC＋/MUCI-/Her Par 1-/ER阴性支持来源于结肠。
（2）乳腺癌来源：GCDFP-15阳性强烈支持转移性乳腺癌的诊断，GCDFP-15阳性出现在50%的乳腺小叶癌和75%的导管癌病例（卵巢表面上皮性肿瘤GCDFP-15免疫染色几乎总是阴性）。MUCI＋/CK7＋/ER阴性支持来源于乳腺。
（3）生殖道来源：
①宫颈癌：雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）多为阴性；可在宫颈肿瘤和卵巢肿瘤标本中同时检测到相同的HPV类型。
宫颈癌原发病灶可予参考：大多数宫颈鳞癌的病例，不管浸润的或分化好的，包括原位癌，CEA是能探测到的，CEA反应的细胞比例愈高，染色的强度愈强烈；神经元特异性烯醇化酶、抗人上皮膜抗原（EMA）、抗体E29（Dakopatts Denmark），P21ras，P53，HNK1（Leu7）疱疹病毒和乳头瘤病毒、衣原体、毛滴虫、巨病毒细胞；AQP1表达于血管内皮细胞的细胞质，在慢性子宫颈炎、CIN3和子宫颈鳞状细胞癌中；AQP8表达于子宫颈鳞状细胞癌、CIN3的异型上皮细胞膜，阳性信号多数呈局灶阳性，弥漫性阳性信号少见。AQP1及AQP8表达随着子宫颈病变级别升高而逐渐升高；宫颈鳞状上皮浸润型癌几乎全层EMA表达均呈强阳性反应，EMA的分布以上皮的皮层及中层为中心几乎全层阳性，特别是表层到中层呈阳性的程度比不典型增生更鲜明，并且不仅分布于细胞膜，细胞质中亦呈阳性表达；宫颈腺癌的高分化癌EMA表达在腺管表层呈强阳性反应，细胞浆中不见；中分化及低分化型癌在腺管表层及细胞质中亦呈强阳性。
②子宫内膜癌：原发子宫内膜癌免疫组化也许可供参考。
子宫内膜癌对细胞角蛋白（cytokeratin，CK）尤其是CK7，CK8，CK18，CK19几乎均呈阳性反应。65%病例vimentin呈阳性表达，CEA阳性率低于宫颈癌，还有部分子宫内膜癌病例表达CA125，Ig A和分泌成分、荆豆凝集素I和淀粉酶等。有些肿瘤细胞中还发现对GFAP呈阳性表达。
雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）存在大多数Ⅰ型（激素依赖性）子宫内膜癌病例中，但在Ⅱ型（非激素依赖性）子宫内膜癌如浆液性乳头状腺癌和透明细胞癌中表达缺失。ER及PR的状况与FIGO分期、肿瘤细胞分化呈负相关。同一肿瘤中，ER及PR的阳性表达程度常常是相似的。
子宫内膜样腺癌Ⅰ型具有以下一项或多项分子生物学和遗传学的改变：①微卫星灶不稳定性（MSI）；②PTEN基因的改变；③K-ras基因突变；④β-catenin（CTNNB-1）基因的改变，晚期还可发生p53改变。
子宫内膜癌Ⅱ型p53基因的变化显著；Cerb-B2（Her2）扩增有较高的发生率，在大部分肿瘤内EGFR表达。
（4）小细胞肺癌来源：NSE，Cg A，Syn，CD56对诊断可能有参考意义。核周的点状细胞角蛋白20（cytokeratin 20，CK20）染色有助于区分卵巢原发小细胞癌及SCLC转移所致。
（5）泌尿系来源：无主要标志物，T抗原，CEA，TPA有助于膀胱癌的诊断，肾素、CA153，NSE有助于肾癌的诊断。
肾透明细胞癌转移：有用的组织化学标志物包括B72-3（100%出现于透明细胞癌，但仅出现于10%的肾细胞癌）及结肠-卵巢肿瘤抗原（COTA）所有肾细胞癌均为阴性。
（6）恶性黑色素瘤：免疫组化染色melanin，S-100，melanin A，HMB45阳性有助于恶性黑色素瘤的诊断。瘤细胞S-100蛋白和HMB45阳性及细胞角蛋白阴性的免疫检查和电镜对于确定诊断是有用的。
（三）转移方式
淋巴道和血道转移是肿瘤转移至卵巢最常见的途径，其次为从邻近的输卵管、子宫、结肠直接蔓延至卵巢。有的病例通过详细的组织学检查可以推断其转移途径。
肿瘤可通过血管和淋巴管，经体腔（尤其是胃和胰胆管），直接扩散（输卵管和子宫肌瘤，间皮瘤，少数结肠和阑尾癌）以及经由输卵管腔（生殖道癌）蔓延至卵巢。因为70%的转移性肿瘤为双侧性，所以双侧卵巢癌为转移癌的可能性增加。几乎10%的双侧卵巢癌为转移癌。
1.直接种植 主要与原发于腹腔脏器的肿瘤有关。恶性肿瘤细胞脱落到腹膜腔在卵巢表面以及其他盆腔和腹腔器官形成转移灶。胃肠癌转移至卵巢的确切途径尚不清楚，目前认为转移途径可能有：浸润至浆膜层时，游离癌细胞脱落到腹腔，借助肠蠕动而种植于卵巢表面，再经排卵的破裂口而植入其内形成转移灶。子宫的癌瘤可经输卵管扩散到卵巢表面，发生种植。子宫内膜癌和输卵管癌可以通过输卵管腔播散。癌细胞从输卵管口接种到卵巢，这种情况下在输卵管腔中可见到癌细胞簇。经输卵管腔播散可能是子宫内膜浆液性癌播散到腹腔的主要途径。
2.经腹水转移 腹水中的游离癌细胞可植入卵巢，并在其丰富的血液供应微环境下得以生存，形成转移灶。长期以来流行着一种理论即原发在上腹腔的肿瘤，主要是胃癌的细胞，由于肠蠕动和重力的作用，通过腹水运送到卵巢。当绝经前的卵巢排卵时，滤泡裂开给癌细胞的植入打开门户，形成转移。但这种设想无法解释对一些胃癌原发灶相当局限时已有卵巢转移的发生（很难理解癌细胞如何穿过完整的胃壁进入腹腔）。其次排卵时形成的裂口一般很小并多于几小时内即自行封闭。而且这种种植癌一般应局限在卵巢表面，但实际上继发于卵巢的转移瘤多数有一层厚的包膜，瘤细胞在卵巢髓质内生长。
3.经淋巴转移 淋巴道途径可能是来自胃、结肠、乳腺和泌尿生殖道转移的主要途径。在卵巢门淋巴管内容易见到瘤细胞，输卵管黏膜下淋巴管内也可以见到。卵巢恶性肿瘤主要向腹主动脉旁淋巴结和盆腔淋巴结转移，晚期患者亦可出现腹股沟淋巴结和（或）锁骨上淋巴结的转移。卵巢是一个富有网状组织的淋巴管，它可沿着子宫卵巢的血管到腹主动脉和下腔静脉淋巴结，子宫内膜癌通过输卵管系膜的淋巴管转移到卵巢是完全可能的。至于上腹腔的原发瘤到达卵巢的途径，因腹水输送学说日益受到责难，近年来也多倾向于通过淋巴管道转移之说。肿瘤转移到腹膜后淋巴，由于癌细胞阻塞淋巴导管的上行道路，造成淋巴引流的逆行，将扩散的癌细胞带到腹主动脉旁以及盆腔淋巴结，而卵巢的淋巴管和这些淋巴结的位置非常接近，很容易形成卵巢转移。淋巴转移学说可以使以下几种现象得到较为合理的解释：①绝大多数卵巢转移瘤是双侧性的。②因转移而增大的卵巢常保持原来的形状，肿瘤在包膜内生长而罕见于表面。③卵巢同时有转移，且多表现为镜下淋巴管内瘤栓，外观往往正常，说明输卵管转移不是来自卵巢转移的侵犯和蔓延，而更可能是两者都有共同的来源和转移的途径。
4.血行转移 有研究发现，血行转移比直接种植转移更常见。最常见于晚期病例，常同时存在其他转移灶。卵巢转移可为单侧或双侧。肿瘤侵犯双侧卵巢的概率为70%～90%，侵犯单侧者仅占10%。血行转移在卵巢内形成多结节病灶，并常在卵巢门、卵巢系膜、输卵管系膜血管内形成瘤细胞栓。
5.直接浸润 发生于盆腔器官的肿瘤直接浸润也是重要的播散途径，尤其是晚期病例。子宫、输卵管、结肠、膀胱和腹膜后肿瘤可以经这种途径累及卵巢。
6.瘤对瘤转移（tumor to tumor metastases） 除转移到卵巢实质外，肿瘤也可以转移到卵巢原先已经存在的原发性肿瘤中，如乳腺癌转移到卵巢Brenner瘤和纤维瘤中，黑色素瘤和结肠癌转移到成熟型囊性畸胎瘤中。瘤对瘤转移的诊断一般采用Campbell（1968年）提出的4条诊断标准：①至少存在2个原发性肿瘤；②受体肿瘤是真正的肿瘤；③必须见到“供体”肿瘤在“受体”肿瘤中真正生长，而不仅仅是直接浸润或非黏附性瘤栓，这一现象不包括原有恶性淋巴肿瘤；④另一肿瘤又转移到淋巴系统，造血组织肿瘤转移到淋巴样组织中不认为是瘤对瘤的转移。
【诊断】
（一）症状和体征
1.症状 卵巢转移性癌临床表现的有无及出现的症状常与原发瘤的部位、肿瘤扩散的范围、肿瘤的大小等有关。多数认为继发肿瘤的表现常比原发瘤更为突出。
卵巢转移性肿瘤来自胃肠道、乳腺、子宫最多，约占所有病例的90%。如果已知存在卵巢外恶性肿瘤，出现一个或多个卵巢肿瘤时，就容易作出正确诊断。病史有卵巢外黑色素瘤存在则提供参考恶性黑色素瘤转移至卵巢。
（1）妇科特点：常见的为月经紊乱、阴道出血，其主要原因是由于肿瘤的间质细胞发生黄素化或产生雌激素，因此有患者表现为绝经后又出现阴道出血。偶尔也会出现男性化症状，Woodruff等认为，是肿瘤间质内缺乏酶，不能把已衍化为雄激素的激素转化为雌激素，而表现闭经或月经量减少。上述症状不为卵巢转移癌所特有，应进行妇科范围内的一些辅助检查，寻找原发瘤，如子宫颈刮片、液基超薄细胞学检测、阴道镜、宫腔镜、诊断性刮宫、子宫内膜和子宫颈的部位的病理检查；还可表现为腹部肿块、腹水，同时，还应注意有无因肿瘤压迫而出现的疼痛，因肿瘤播散和转移而引起胃肠道症状如腹胀、纳差等，但不明显，多数被患者忽略，乳腺癌的卵巢转移常无任何症状，有报道对乳腺癌患者行预防性附件切除，镜下证实至少40%的乳癌已转移至卵巢，而无临床症状出现。
（2）原发疾病特点：从理论上分析，恶性肿瘤发生其他脏器的转移，应是原发瘤灶的临床表现，发生在转移癌的临床症状出现之前或两者的症状同时混合出现。但在卵巢转移性癌的患者中，只有一部分患者先有原发瘤的病史，而后再出现卵巢转移癌的病史。但也有相当比例的患者两者同时发现，或先发现卵巢转移瘤，而后才找到原发部位，这也造成卵巢转移癌术前诊断率不高的原因。
①肠道肿瘤：患者多伴有消化道的一些非典型症状，如胃区不适、腹部胀满、腹痛、下腹不适或疼痛、胃区饱胀感、食欲缺乏、消瘦、腹泻、便秘、黑粪。因此对于有消化道症状的卵巢肿瘤患者，特别是怀疑为恶性的卵巢肿瘤，应高度警惕卵巢肿瘤可能是转移性的。
胃癌：食欲下降、消化不良、食后不适、饱胀、胃痛、吐血、便秘、腹泻、黑粪、乏力、消瘦、水肿、低热、出血、低血糖、精神抑郁、贫血、皮肤干燥、失去光泽、头发疏松、脱落、枯黄、紫癜。
结、直肠癌：排便习惯改变、血便、腹痛、腹部不适、腹部肿块、恶心、呕吐、消瘦、乏力、低热、体重减轻。
②乳腺癌：原发于乳腺癌者多数先发现原发灶，肿块、疼痛、乳头溢液、乳房皮肤改变、乳头改变、乳房外形变化。以后再发现卵巢癌，且两者可以有较长的间隔时间。有乳腺癌病史者，以后又发现附件肿瘤应高度怀疑卵巢转移癌。所以，卵巢癌术前临床医师必须仔细检查乳房和（或）乳房X线照相术、活检等，寻找乳腺是否存在原发瘤灶。
③生殖道肿瘤：宫颈癌见阴道出血，早期为接触性出血，晚期时病灶较大，表现为多量出血；阴道排液：白色或血性，继发感染时米汤样恶臭白带；晚期压迫输尿管或直肠，下肢肿痛等，输尿管梗阻、肾盂积水、尿毒症、消瘦、发热、全身衰竭。
子宫内膜癌：阴道出血，主要表现为绝经后阴道出血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱，阴道排液，多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭；若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积液，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛；晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛；晚期可出现贫血、消瘦、恶病质。
输卵管癌：阴道排液，排液量不定，为浆液性黄水；阴道不规则出血；下腹部疼痛：患侧钝痛或持续性疼痛，当出现间歇性绞痛和阴道排液结合在一起时，是诊断输卵管癌的典型依据之一；盆腔包块，包块可因液体大量自阴道排出而缩小；不孕。
④小细胞肺癌：先出现肺部症状：咳嗽、咯血、胸闷、气紧，后出现腹部症状。一般来说，小细胞肺癌卵巢癌转移患者较原发卵巢癌患者年轻，更多见于绝经前妇女。
⑤膀胱癌：染料业工人中膀胱癌发病率较高。患者年龄50岁以上，主要症状是尿血。当膀胱癌合并感染时，患者有尿频、尿急、小便灼热感、刺痛等膀胱刺激症状。
2.体征
（1）妇科体征：晚期卵巢恶性肿瘤患者体检常发现腹部膨隆、盆腔肿物及腹水征。转移性肿瘤中，50%的无腹水，25%的为局限性腹水，25%为大量腹水。还应注意乳腺、区域淋巴结、肝、脾、直肠检查。肿块生长迅速，已出现恶病质。晚期患者还可有大网膜肿块，消化道梗阻或肝、脾大。
盆腔检查可扪及：①实性。②双侧。③肿块表面不规则，表面凹凸不平。④粘连、固定、活动差。⑤腹水，特别是血性腹水，伴腹水者肿块可有漂浮感；⑥直肠子宫陷凹有结节。因此，双合诊或三合诊检查时要注意肿块的位置、大小、侧别、形状、边界、质地、表面、活动程度、有无触痛及子宫直肠陷凹有无结节等。
（2）原发疾病特点：
①胃肠道肿瘤：
胃癌：有时可扪及腹部包块。可有左锁骨上淋巴结肿大，肝大、腹水、皮下结节、子宫直肠陷凹肿块等。
结、直肠癌：可有恶病质，病人消瘦，皮肤皱缩、无弹性，皮下脂肪少，肌肉萎缩，结膜苍白，有时可在腹股沟部扪及肿大的淋巴结。有表浅淋巴结转移时，可在局部触到转移的淋巴结。肛门指检时可触到突出、质地坚硬、表面高低不平的肿块，早期可移动；以及与黏膜下层及肌层粘连固定，有时可摸到边缘向外翻的溃疡，指套上染有血迹；晚期可摸到狭窄环，但手指不能伸入环内。
②乳腺癌：乳腺触诊，可触及乳腺肿物，肿物可位于乳腺边缘区如腋下、胸大肌外侧缘、锁骨下、锁骨旁。推动肿块时常随周围的乳腺组织一起活动。体积较大的乳腺癌常常较为固定。可有乳头溢液，单管、多管，单侧乳头、双侧乳头，溢液性状（无色透明、浆液性、乳汁样、棕色、血性），腋窝、锁骨上等乳腺引流区淋巴结肿大。
③生殖道肿瘤：宫颈癌：外生型者宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为宫颈肥大，质硬，颈管膨大；晚期癌组织脱落形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时可见赘生物生长；宫旁组织受累时，三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冷冻骨盆。
子宫内膜癌：子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁触及不规则结节状物。
④小细胞肺癌：胸部压痛、上腔静脉阻塞综合征、咽下困难、呛咳、声音嘶哑、Horner综合征（患侧瞳孔缩小、眼裂变小、患侧面部无汗）、肺部感染；可转移至淋巴结：锁骨上淋巴结转移多固定，质地坚硬，逐渐增大、增多、融合，多无痛感；可转移至胸膜：引起胸痛、胸腔积液，胸腔积液多为血性；可转移至骨：多呈隐匿经过，仅1/3有局部症状，如疼痛、病理性骨折，当转移至脊柱压迫脊神经根时，疼痛为持续性且夜间加重，脊髓内转移可于短时间内迅速出现不可逆的截瘫症候群；可转移至脑：可由于颅内病灶水肿造成颅高压，出现头痛、恶心、呕吐的症状。也可由于占位效应导致复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至偏瘫；可转移至心包：出现心包积液，甚至出现心脏压塞的表现，呼吸困难，平卧时明显，颈静脉怒张，血压降低，脉压差缩小，体循环淤血，尿量减少等；可转移至肾上腺、肝等部位，引起局部周围脏器功能紊乱。
（二）肿瘤标志物检查
1.胃肠道肿瘤来源 MMP-9，VEGF，Ki-67表达阳性与患者术后生存时间呈负相关。卵巢的转移性胃癌与转移性肠癌不同，通常CK20阴性或局灶阳性，而CK7在胃癌通常阳性，肠癌常阴性。癌胚抗原（CEA）：在原发性卵巢黏液性癌和胃肠卵巢转移癌中可升高，有参考价值。
2.乳腺癌来源 60%～70%的乳腺癌患者表达ER/PR。＞1%肿瘤细胞核阳性即可为ER/PR阳性。25%～30%乳腺癌有HER2基因的扩增/过表达，其过表达提示细胞增殖旺盛，侵袭力强，与肿瘤恶性程度高、淋巴结转移、分期晚、肿瘤复发、无病生存期和总生存期短、预后差呈正相关，与ER/PR表达呈负相关，是目前公认的乳腺癌重要的预后/预测因子。
HER2过表达预示着患者对化疗尤其是CMF方案的抵抗，而对蒽环类为基础药物的化疗方案敏感，对内分泌治疗相对不敏感。50%～70%的乳腺癌患者有p53基因突变，分化差和有淋巴结转移的患者p53蛋白表达明显增多。在乳腺癌的预后研究中，Ki-67与HER2，p53等一同被列为仅次于激素受体、组织学级别的乳腺癌第二类预后指标。Ki-67过表达者总生存率和无病生存率低于低表达着。
EGFR在超过35%～50%的乳腺癌组织中表达，且表达与乳腺癌患者预后有关。腋淋巴结阴性者EGFR过表达提示内分泌治疗效果差，且预后不良。在乳腺癌中VEGF表达与年龄、绝经状态无关，与ER/PR水平呈负相关，高表达者易转移复发，预后不良，且内分泌治疗和化疗效果差。
TopoⅡ在乳腺癌组织中的阳性表达率高于正常组织，TopoⅡ的表达与恶性进展和增殖活性的病理分级一致。30%～40%的家族性乳腺癌是BRCA-1基因突变引起，BRCA-1在乳腺癌组织中阳性表达率比癌旁正常乳腺组织中阳性率明显降低，BRCA-1基因表达降低可能与乳腺癌的发生有关系。乳腺癌中BRCA-1的阳性表达与肿瘤的大小、组织学分级和淋巴结转移率呈负相关。提示BRCA-1蛋白表达的降低与乳腺癌的浸润性生物学行为，如肿瘤大小、分级和淋巴结转移等不良预后有关。
3.生殖道肿瘤来源
（1）宫颈癌SCC：是宫颈癌较好的肿瘤标志物，其中鳞癌阳性率可达80%，腺癌也有21%升高；CEA：宫颈癌临床分期越晚，肿瘤负荷越大，血清CEA水平越高；骨胶素：即CYFRA21-1，为CK19的片段，宫颈癌Ⅲ期和Ⅳ期患者阳性率可达100%；癌抗原125（cancer antigen 125，CA125）：在宫颈癌中CA125升高多为腺癌；组织多肽特异性抗原（tissue polypeptide specific antigen，TPS）：不具备组织器官的特异性；糖类抗原19-9（carbohydrste antigen 19-9，CA19-9）：宫颈癌中增高提示病期较晚；CA724；神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）。
（2）子宫内膜癌HE4（human epididymis secretory protein 4，人附睾分泌蛋白4），也称WFDC2；CA125，CA19-9，癌胚抗原（CEA），CP2，CA15-3，CA72-4，ER，PR，ras基因，HER2/neu基因，PTEN基因，p53基因，nm23基因，p16基因，Ki-67（表14-4）。
4.小细胞肺癌来源 约80%原发卵巢癌CA125＞65U/ml，平均630U/ml，而转移性卵巢癌CA125很少高于500U/ml。CEA不是恶性肿瘤的特异性标志，在诊断肺癌时只有辅助价值，结合细胞学检查，可使肺癌的诊断率提高。
5.泌尿道肿瘤来源
（1）膀胱癌：
①膀胱肿瘤抗原（bladder tumor antigen，BTA）：是较早用于检测膀胱癌的肿瘤标记物，敏感性随着肿瘤分级和分期上升而提高，泌尿系感染、结石、血尿等可以导致假阳性结果。
②核基质蛋白22（nuclear matrix protein，NMP-22）：是核基质蛋白的一种，当细胞恶变时，NMP-22合成激增并通过凋亡细胞核的溶解释放入尿中，采用酶联免疫定量实验，以10U/ml为临界值，检测膀胱癌的敏感性和特异性分别为47%～100%和55%～98%。NMP-22在低分级和低分期膀胱癌中仍能保持较高的敏感性，是一种很有价值的膀胱癌早期诊断标记物。
③immunocyt实验：是一种免疫细胞学检查，采用单克隆抗体结合免疫荧光细胞学方法检测与膀胱癌密切相关的抗原，敏感性和特异性分别为52%～100%和62%～82%，在各分级膀胱癌中均有较高的敏感性，G1，G2和G3肿瘤的敏感性分别为85.7%，73.9%，83.3%，较适合于高危人群的普查和复发可能性小的低分级、低分期膀胱癌患者的随访。
表14-4 肿瘤标志物组合在Ⅱ～Ⅳ期子宫内膜癌中的敏感性
④荧光原位杂交（FISH）：采用荧光标记的核酸探针检测3，7，17，9p21号染色体上的着丝点，以确定染色体有无与膀胱癌相关的非整倍体，检测膀胱癌的敏感性和特异性分别为70%～86%和66%～93%，与BTA及NMP22相比，特异性较高，FISH比膀胱镜能够更早地发现膀胱癌复发。美国FDA已经批准BTA Stat，BTA，Trak，NMP22，immunocyt和FISH用于膀胱癌的诊断和术后随诊检查。上述方法除FISH以外均已应用多年，总的来看，仍存在敏感性和特异性不足的问题。
⑤近年来发现了很多新的具有诊断潜力的肿瘤标记物：如端粒酶、存活素（survivin）、透明质酸和透明质酸酶、黏液素-7、核基质蛋白（BLCA-4）、微卫星序列分析和单核苷酸多态性分析等，在诊断膀胱癌的研究中显示了较高的敏感性和特异性，但其临床实用价值还有待于进一步研究观察。以上所述肿瘤标记物虽然敏感性较高，但是其特异性却普遍低于尿脱落细胞学检查，特别是对于分级低的膀胱癌，目前还难以根据单一标记物的结果对膀胱癌的诊断和术后随访做出判断，仍不能取代膀胱镜和尿脱落细胞学检查。检测的标准化和可重复性也是妨碍上述标记物临床应用的原因。采用合理的多种标记物的联合检测方法，可以优势互补提高敏感性和特异性，也许会成为一种非常有效的检测膀胱癌的无创方法。
（2）肾癌：可用于肾癌诊断的TM有：肿瘤M2型丙酮酸激酶（Tu M2PK）、端粒酶活性检测、生长激素、S-100蛋白、DR-0，CA50及高血糖素、角蛋白、波形蛋白。
（三）超声检查
声像图酷似内胚窦瘤和未成熟畸胎瘤，应常规行妇科检查，子宫、附件超声MRI及CT等检查，经济条件允许可行PET-CT检查，寻找原发灶。怀疑卵巢癌者及怀疑转移肿瘤者，必须行全面的上腹部探查，以防遗漏原发灶。在盆腔内探及形态不规则并进行性生长较快，破坏力很强，而且邻近周围组织浸润延伸，大小在2～10cm左右的肿瘤。肿瘤的包膜不完整，边界不整齐，不规则，与周围组织分界不清。由于肿瘤生长速度快，血液供应不足，而容易发生坏死，在声像图上表现为内部回声不均，为实性回声，低回声，等回声，较大的团块中心出现不规则的液性回声。又由于肿瘤坏死脱落形成底部高低不平及浸润，肿瘤的后壁回声模糊不清和不规则的增厚、增强；腹腔内多伴有不同程度的液性暗区；肿瘤组织内的血流信号为高速度、低阻力。
典型者二维灰阶声像图显示多为双侧，实性，呈肾形或卵圆形，表面光滑，常见结节状突起，被膜光滑、薄。不典型者可呈多种表现。当肿瘤合并出血坏死时，瘤内呈复合回声或以囊性为主，类似卵巢囊腺瘤，与浆液性囊腺瘤不易鉴别；常伴有腹水，但不是其特征性表现；有时盆底可见肿大的淋巴结。
彩色多普勒血流显像：呈卵巢恶性肿瘤表现，于肿瘤实性部分可探及丰富的低阻力血流信号，绝大部分表现为血流丰富，到目前为止还未发现其血流指数的分布与原发肿瘤有关。最近发现卵巢转移性肿瘤特征性的血流表现：一条主要的外周血管穿入到卵巢肿块的中央，形成树枝状结构。即“引领血管（lead vessel）”，在将近1/3的卵巢转移性肿瘤中发现，而原发性肿瘤中只有0.01%出现该血管特征。引领血管的卵巢转移性肿瘤均为实质性，尚未在多房囊性结构的卵巢转移性肿瘤中发现，可能与病变的结构有关。
生殖道来源：
宫颈癌：超声在宫颈癌诊断中，以宫颈不规则增大、实性占位、黏膜中断或消失、内含光斑或光条有较强的诊断价值，对部分Ⅰb期及以上宫颈癌，子宫颈有明显形态学改变的患者可做出明确诊断。一项对111例Ⅰa～Ⅲa期宫颈癌患者进行术前超声检查及术后病理检查的对照研究表明，超声对宫颈癌的诊断并不优于临床妇科检查。经阴道或直肠超声检查因位置与宫颈更为接近，能更直观地显示宫颈内口或肌层的病变，从而使其对宫颈癌诊断的符合率明显高于经腹超声检查。
子宫内膜癌：超声检查用于子宫肌层浸润的判断，与病理诊断符合率虽然较高，但是估计肌层浸润深度的精确率相对不高，不能精确地预测肌层浸润深度，有一定局限性。
（四）影像学检查
1.胃肠道来源 胃肠道的钡剂造影、钡灌肠、胃镜、胃肠道纤维内镜、纤维结肠镜检、CT及MRI等有助于原发瘤的诊断。
可为Krukenberg瘤隐匿性原发灶的寻找提供有力的帮助。
主要特点：①结肠管壁不规则增厚，考虑癌；②后腹膜及肠系膜根部淋巴结肿大；③子宫增大，强化明显，双附件不均匀强化灶及多发结节影，考虑卵巢Krukenberg瘤，盆壁两侧多发性淋巴结肿大。
CT表现：为囊实混合性，以实性为主，边缘光滑，有包膜，也可呈椭圆形，可有分叶，密度不均，呈实质性间有囊性。密度相对较高，CT值为39～55 HU，病灶中央呈低密度坏死区，注入适量造影剂后肿瘤有明显不均匀强化。Krukenberg瘤的典型表现为卵巢肿块中有囊状扩张、囊状分隔及乳头状突起。软组织肿块影，边缘不规则，呈分叶状，肿瘤实质部分可占瘤体1/2以上。
2.乳腺癌 乳腺钼靶摄片表现为子宫两侧附件区的不规则实质性肿块及盆腔淋巴结肿大等。对于乳腺检查，可配合超声扫描、红外线乳透、乳腺X线摄影、数字化乳腺摄影、计算机辅助诊断系统、MRI扫描、CT扫描、影像定位穿刺活检。
3.生殖道来源 宫颈癌增强扫描、薄层扫描以及螺旋CT可以减少误诊，使CT对宫旁浸润判断的诊断准确率明显提高。宫颈癌晚期输尿管受侵，出现输尿管梗阻、肾积水或膀胱受侵犯时，CT扫描有其优越性。由于盆腔结构复杂，CT平扫对宫颈癌转移淋巴结的敏感性较差，但随着CT技术的发展，多排螺旋CT扫描为淋巴结转移的评价提供了更好的分辨条件。MRI在宫颈癌的诊断和分期方面明显优于临床、超声及CT检查，具有很高的灵敏度、特异度和准确率，是目前宫颈癌诊断及分期的最佳方法。
子宫内膜癌：B超或CT等影像学检查：发现盆腔肿块或腹腔积液等，常见于子宫内膜癌有卵巢转移或子宫浆液性乳头状癌腹腔内播散造成，可能是子宫内膜癌伴有良性卵巢囊肿或第二原发的卵巢恶性肿瘤。Ⅳ期子宫内膜癌患者术前多有腹腔积液水和盆腔肿块症状，对于仅有卵巢累及的病例，需区别是子宫内膜癌转移还是子宫和卵巢都是原发肿瘤，往往需病理检查才能明确。
MRI增强扫描：对判断Ⅲ期、Ⅳ期肿瘤部位和侵犯深度的精确度高于单纯超声检查和CT；对于淋巴结转移，MRI诊断精确度与CT相同，高于超声检查。
4.小细胞肺癌 胸部X线片可发现肺部肿块，纤维支气管镜活检有发现燕麦细胞癌者。胸部、上腹部CT、脑部CT或磁共振均可提示病灶的位置和形态学异常。
5.膀胱癌 膀胱镜检查可以直接观察肿瘤的大小、形态、部位，而且可以直接采取瘤组织作组织学检查而确诊。
（五）病理学检查
1.细胞学检查 对Ⅰ期患者进一步确定分期及选择治疗方案有意义。若有胸腔积液应做细胞学检查，确定有无胸膜腔转移，并可用于随访观察疗效。腹腔积液找到印戒细胞可提供证据。
2.针吸细胞学检查 简单的一针穿刺，细胞涂片找到肿瘤细胞，即能尽快诊断恶性肿瘤，较腹腔镜确诊简便易行。另外可对临床可疑癌晚期病人，行肿瘤穿刺找到肿瘤细胞证据行先期化疗，再行中间性肿瘤细胞减灭术，使腹水消失，瘤块缩小松动，手术效果更好。
3.腹腔镜活检细胞学检查
（1）肿瘤浸润间质，间质细胞呈集合状或交叉状，围绕着肿瘤细胞群，有时间质细胞呈片状增生。
（2）镜下可见卵巢印戒状黏液细胞，瘤细胞内产生大量黏液，过多的黏液将细胞核挤向细胞边缘，核变得细长，贴近包膜呈半月状，如戒指状，为典型的印戒细胞。
（3）卵巢间质伴肉瘤样浸润。
（4）小细胞肺癌来源：如子宫内膜癌体积＜2cm直径，限于内膜层内生长或仅有稍微侵入浅肌层时，可诊断子宫和卵巢皆为原发癌。如能看到髓区内大量淋巴管被癌浸润时，则将有助于转移性癌的诊断。
（5）对于输卵管转移至卵巢，局限的肿瘤中心能为诊断提供最好的依据。
（6）对于膀胱癌转移至卵巢较少见。其中膀胱印戒细胞癌转移至卵巢较多。应与卵巢原发性移行细胞癌区分。
【鉴别诊断】 主要是和原发性卵巢癌鉴别。
1.发病特点 原发性卵巢癌常发生于年龄较大的妇女，且病灶多为单侧性；而转移癌则多见于年轻女性，病灶多为双侧性。重点要注意原发肿瘤的临床症状和体征。
原发于卵巢移行细胞癌应具备：①与原发泌尿道癌的发生相隔至少3年以上；②无泌尿道肿瘤。
2.超声检查 卵巢恶性肿瘤多数表现为形态不规则、轮廓不清晰、包膜不完整，多数出现实质性成分，可以表现为不规则实质团块，间隔不均匀增厚含实质性成分，囊壁不规则增厚，伴乳头样突起，有些恶性肿瘤可伴有腹水和壁层腹膜增厚。血管分布特点是在分隔或实质成分的内部呈多血管弥漫分布，以束状、树枝状或彩球状血管网为主。
3.影像学表现 超声检查的区别详见有关章节，CT和MRI检查时比较Krukenberg瘤和原发性卵巢癌的影像表现：Krukenberg瘤边界清楚，呈不规则蚕蚀样囊肿；而原发性卵巢癌边界不清楚，无明显的囊性结构，囊内见乳头状结节及不规则增厚的隔。
4.病理检查和肿瘤标志物检查 卵巢转移癌与卵巢原发性癌的主要区别在于，转移性癌大体呈多结节性生长，组织学检查可见淋巴管或血管腔内癌栓，卵巢间质内可有明显的纤维组织反应，行免疫组化染色时CEA，CA19-9，CK20，CA125，AFP，亦有助于鉴别。Ki-67在库肯勃瘤中阳性表达率高于卵巢上皮癌。MMP-9在原发性肿瘤和Krukenberg瘤之间亦有显著性差异。原发性卵巢恶性黑色素瘤来自卵巢畸胎瘤的多为单侧性。如能证实病变起源于浸润前黑色素细胞增生灶，如畸胎瘤内衬的交界活性，那么起源的证据最令人信服。
【治疗】
（一）治疗原则
卵巢转移瘤的处理取决于原发灶的部位和治疗情况，需要多学科协作，共同诊治。治疗的原则是有效的控制和缓解症状。
首选全子宫和双附件切除术，可提高生存率；只要有可能，应同时切除原发灶。因转移性卵巢肿瘤比较隐匿、恶性程度高，进展迅速，手术难以根治，转移灶切除术和肿瘤细胞减灭术及术后化疗对延长生存期更显重要。术后辅以腹腔化疗，通过药物对肿瘤的直接穿透作用，抑制肿瘤生长，以控制腹水，并配合全身化疗，理论上能杀灭残留的癌灶及脱落癌细胞，提高手术疗效。
（二）手术治疗
手术切除卵巢转移性癌可以解除肿瘤对宿主的压迫症状，控制腹水的产生，减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。手术范围根据患者的一般情况及术中所见决定。
1.多数情况下行全子宫及双侧附件切除术。
2.在患者一般情况很差或术中发现盆、腹腔已广泛转移，可行双侧附件切除术。
3.如果患者一般情况尚佳，如原发瘤已经切除且无其他转移和复发迹象，卵巢转移瘤仅限于盆腔，可采用原发性卵巢恶性肿瘤的手术方法，即行全子宫双附件切除和大网膜切除，尽可能切除盆腔转移瘤。术后配合化疗或放疗。大部分卵巢转移性肿瘤的治疗效果不好，预后很差。
4.原发瘤的处理
（1）胃肠道来源：原发瘤在胃或结肠等腹腔脏器者，常在转移瘤出现后时得到诊断。对这一部分病例的原发瘤仍应积极对待。
对于恶性度较低的结肠癌，应争取和转移瘤一并切除。
①若卵巢肿瘤较局限，患者全身情况佳，可行全子宫加双附件切除术。
②患者情况很差或术中发现腹腔内转移十分广泛者，行双附件切除术。
③转移局限于盆腔，可行全子宫加双附件，尽可能切除盆腔转移灶；但需符合以下条件：原发瘤可以切除；原发瘤已切除且无其他复发迹象；找不到原发瘤；如已形成大网膜饼、腹水可行切除。
（2）乳腺来源：来自乳腺的卵巢转移瘤多数原发瘤在转移前已手术切除。患者为Ⅳ期，治疗以内分泌、化疗和中草药治疗为主，不考虑手术治疗。
（3）生殖道来源：
①宫颈癌：标准的初始治疗是同步放化疗，包括盆腔外照射和腔内近距离放疗联合同期化疗。Ⅳa期患者癌症没有浸润到盆壁，特别是合并有膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘者，初始治疗可选盆腔脏器清除术（V形扩大子宫切除术：包括前盆、后盆、全盆）。
Ⅳb期应由包括妇科肿瘤学家、放疗和化疗专家、姑息治疗医师、特殊护理人员、心理学家和造口（瘘）师等的专业组进行治疗。治疗决断应该以患者的行为状态、复发或转移部位、转移的范围及初始治疗措施而决定。
②子宫内膜癌：子宫内膜癌Ⅳ期应首选全身化疗及激素治疗。不主张做广泛性子宫切除术，因其可能影响晚期子宫内膜癌生存期及存活率。
（4）小细胞肺癌来源：晚期已转移不考虑手术治疗，TNMⅣ期的小细胞肺癌患者必要时可以行手术治疗，手术目的旨在缓解症状、支撑气道及减轻瘤负荷。
（5）膀胱癌：膀胱癌分期属于T4a，可以行根治性膀胱切除术＋子宫双附件切除术＋盆腔淋巴结清扫术。但应除外有严重合并症不能耐受手术治疗者。
（6）找不到原发灶的转移性卵巢癌：若肿瘤局限于盆腔，采用全子宫和双附件切除。若腹腔已有转移，则行肿瘤细胞减灭术。不必常规行腹膜后淋巴结切除术，因肿瘤部位来源不清，腹腔以外的淋巴系统可能已有肿瘤侵及，单纯切除腹腔淋巴结不改善预后。手术后病理检查和免疫组化检查，尽量确定组织类型，有利于寻找原发病灶。
（三）化疗
卵巢转移性肿瘤多以化疗为主，放疗为辅。卵巢转移性肿瘤的化疗方案的选择，应根据原发瘤的部位及性质选择恰当的化疗药物及方案。另需根据原发肿瘤的部位和性质，选择适当的抗肿瘤药物对患者进行术前或术后化疗。
1.胃肠道来源
（1）胃癌：可用丝裂霉素（MMC）、氟尿嘧啶（5-FU）、多柔比星（ADM）、CDDP等药物，选用氟尿嘧啶、比柔比星、甲氨蝶呤[（四氢叶酸钙解救）（FAMTX）]方案（表14-5）。
表14-5 FAMTX方案（每4周重复1次，2周期为1个疗程）
（2）结肠癌：基本化疗方案是5-FU/CF；近年来新药：奥沙利铂（oxaliplatin）、羟基喜树碱（伊立替康）；还可采用5-FU/CF与上述药物的联合，如FOLFOX及FOLFIRI方案（表14-6，表14-7）；也可口服卡培他滨取代静脉5-FU/CF来和上述新药联合，如XELOX及XELIRI方案。新的靶向治疗药物，如血管内皮生长因子受体（VEGFR）拮抗药贝伐单抗（bevacizumab）和表皮生长因子受体（EGFR）拮抗药西妥昔单抗（cetuximab），由于这些靶向药物在治疗晚期转移性结直肠癌具有令人鼓舞的疗效，相信也会给卵巢转移的治疗带来新的希望。
表14-6 LV/5-FU＋L-OHP（FOLFOX）方案（每3周重复1次，3周期为1个疗程）
表14-7 LV/5-FU＋L-OHP（FOLFOX）方案（每2周重复1次，4周期为1个疗程）
2.乳腺癌 用TAM，CTX，5-FU，MTX，ADM，CDDP/紫杉醇类药物，选用氟尿嘧啶、多柔比星、环磷酰胺（FAC）方案（表14-8）。
表14-8 乳腺癌CAF方案（每21～28天重复1次）
3.生殖道来源
（1）宫颈癌：Ⅳa期：传统选择以放疗为主的综合治疗，近年来提出化学放射治疗，合并新辅助化疗成为这阶段病例可选择的方法。Ⅳb期晚期：患者预后差，化疗作为综合治疗的一部分有一定疗效。晚期子宫颈癌的化疗包括：DDP，IFO，BLM，紫杉醇、GEM及脂质体多柔比星、拓扑替康（topotecan）、伊立替康（irinotecan，CPT-Ⅱ）。化疗仍然选择以铂类或以铂类为基础的联合化疗（表14-9）。
表14-9 宫颈癌TP方案（每4周重复1次，共3～6个疗程）
（2）子宫内膜癌Ⅳ期应首选全身化疗及激素治疗。多柔比星单药、AP方案（表14-10，表14-11）。
表14-10 子宫内膜癌多柔比星单药方案（每3周重复）
表14-11 子宫内膜癌AP方案（每3周重复1次）
4.小细胞肺癌 CAV方案是治疗小细胞肺癌最早使用的标准方案之一（表14-12），一直沿用至今。在广泛期能获得10%～15%的CR，局限期能获得40%～60%的CR，总有效率为50%～70%。本方案主要毒副作用为骨髓抑制，白细胞减少为20%～30%。常用的联合化疗方案：CAV方案、EP方案（表14-13）、CAV/EP交替方案、IE方案、PV方案、VIP方案、CAP方案、CAP/EP交替方案，其他还可选TP，TC，IEP，IEA，CPT-Ⅱ＋DDP，CPT，TD方案。但有研究表明，PI方案在改善缓解率和PFS方面优于标准的EP方案。
表14-12 小细胞肺癌CAV方案（每3周重复1次，共用6周期）
表14-13 小细胞肺癌EP方案（每3周重复1次，共用4周期）
5.膀胱癌 有转移的膀胱癌以化学治疗为主，目前最有效的3种化疗药是：顺铂（cisplatin）、紫杉烷类（taxanes）、吉西他滨（gemcitabine）。有效的方案是2或3药联合，最常用的是GC（吉西他滨＋顺铂）见表14-14，和以顺铂为基础的多药联合方案MVAC（表14-15）。
表14-14 膀胱癌GC方案（每4周重复1次，2～3周期化疗后如疗效稳定，再做2个周期化疗）
表14-15 膀胱癌MVAC方案（每4周重复1次，2～3周期化疗后如疗效稳定，再做2个周期化疗）
6.原发部位不明者 找不到原发灶的转移性卵巢癌，选择广谱药为主。
（1）若为腺癌，可考虑下列方案。
PVB：顺铂20mg/（m2·d），第1～5天，静脉滴注。依托泊苷100mg/（m2·d），第1～5天，静脉滴注。博来霉素30mg/d，第1天，第8天，第15天，静脉滴注。以上用药每3周重复疗程，共4个疗程。
TP：紫杉醇150mg/m2，静脉滴注3h＋顺铂80～100mg/m2，分2～3d用完，静脉滴注，每3～4周1个疗程，至少6个疗程。
TC：紫杉醇135～175mg/m2，静脉滴注1次，3h滴完＋卡铂（剂量按AUC＝4～6计算）静脉滴注1次，每3周1个疗程，至少6个疗程。
（2）若为鳞癌，除上述两个方案可用外，还可考虑用以下方案：伊立替康60mg/m2，每周，第1天，第8天，第15天，静脉滴注1h＋顺铂60mg/m2，第1天静脉滴注，每4周1个疗程，4～6个疗程。拓扑替康（和美新）1mg/m2，第1～5天，静脉滴注1h＋顺铂60mg/m2，第1天，每4周1个疗程，共4～6个疗程。
（3）若为肉瘤，可考虑CYVADIC改良方案：VCR2mg静脉注射，第1天。ADM：50mg/m2，静脉注射，第1天。异环磷酰胺：1.2g/（m2·d），静脉滴注，第1～5天（美司钠解毒）。DTIC：250mg/（m2·d），静脉滴注，第1～5天。每28天重复疗程，共6个疗程。
（四）放疗
目前放疗很少用于卵巢转移性癌，但如手术不彻底或患者一般状况差而不能耐受手术者，可考虑放疗。
1.胃肠道来源 对于胃癌卵巢转移性肿瘤不建议放疗。对于不能切除的肿瘤或有远处转移病灶者，局部放疗也是晚期结肠癌治疗常用的方法之一，可以使肿瘤缩小，改善患者的症状，常和其他治疗方案联合应用。目前研究较多、效果较好的是外科和放射的综合治疗，包括术前放射、术中放射、术后放射、“三明治”放疗等。
但放疗对机体有较大的伤害，对身体功能差的晚期结肠癌患者应慎用，一定要防止毒副作用造成的人体免疫功能的损伤。
对于Ⅳ期的直肠癌（伴远处转移等情况的直肠癌），如直肠癌及转移癌均能切除则采用手术切除病灶；对于转移癌及原发灶均不能切除的直肠癌，采用手术以外的处理措施（化疗、放疗等）；对于转移灶能切除而原发灶不能切除的直肠癌，采用手术以外的处理措施（化疗、放疗等）；对于转移灶不能切除而原发灶可以切除的直肠癌，可以考虑手术切除原发灶，对转移肿瘤病灶采用手术以外的处理措施；对于无大出血、高度贫血、狭窄及穿孔等的直肠癌（转移灶不能切除而原发灶可以切除的）也可以采用手术以外的处理措施（化疗、放疗等）。
2.乳腺癌来源 姑息放疗指对已无治愈希望的乳腺癌患者的原发肿瘤和转移灶给予肿瘤累及野限量放疗的方法，以延缓肿瘤生长和（或）改善肿瘤所引起的症状（如止痛、缓解肿瘤压迫，溃疡性癌灶的处理及安慰性治疗等）。姑息放疗在晚期乳腺癌的治疗中有着相当重要的地位。对症放疗属于姑息性放疗的范畴，但与姑息性放疗不同的是对症放疗不考虑放疗对患者的影响，而主要考虑通过放疗以减轻症状并改善患者生存质量。姑息性放疗在乳腺癌转移或复发的治疗中起着相当重要的作用。
3.生殖道来源
（1）宫颈癌：根据手术分期（即腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术）结果实施进一步治疗：
①手术分期为阴性者行盆腔放疗加含顺铂的同步化疗加近距离放疗（A点总剂量达到或超过85Gy）；
②手术分期发现盆腔淋巴结淋巴结阳性而腹主动脉旁淋巴结阴性，行盆腔放疗加含顺铂的同步化疗加近距离放疗（A点总剂量达到或超过85Gy）；
③手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性无远处转移者，行盆腔放疗加腹主动脉旁淋巴结放疗（对CTV，放疗剂量为40～50Gy）加含顺铂的同步化疗加近距离放疗（A点总剂量达到或超过85Gy），有远处转移者行全身治疗及个体化放疗。
（2）子宫内膜癌：子宫内膜癌Ⅳ期应首选全身化疗及激素治疗。局部照射可用于控制盆腔病灶，改善症状。
4.小细胞肺癌来源 对于广泛期小细胞肺癌病人，研究证明放疗虽可提高局部控制，但是加上放疗后病人不能提高总的有效率、中位生存期或2年无病生存期。放疗应用于广泛期小细胞肺癌多为姑息地改善症状，当原发病灶出现上腔静脉阻塞综合征、呼吸困难、咯血或大气道堵塞以及骨转移疼痛，肿瘤压迫脊髓，以往未接受过脑照射的脑转移病人，此时放疗对缓解症状是非常必要的。放疗可以延长无症状时间，提高生活质量。但是，以往接受过脑预防性照射或治疗性脑照射后发生的脑转移的病人则预后较差，放疗难以取得姑息疗效。
化疗与放射治疗并用：DDP，ADM，taxol，GEM等具有放射治疗增敏作用。化疗与放疗并用的主要目的是促进肿瘤完全消退和改善生存率，降低治疗的毒性和减少严重的长期后遗症，以改善生活质量。
5.膀胱癌 患者全身情况不能耐受根治性膀胱切除手术，或根治性手术已不能彻底切除肿瘤及肿瘤已不能切除时，可选用膀胱放射治疗或化疗＋放射治疗。
（五）内分泌治疗
1.胃肠道来源 研究较多的有胃泌素、生长抑素、组胺、雌激素等。生长抑素通过抑制细胞因子或激素的合成与分泌，使肿瘤细胞DNA合成减少，从而起到抗肿瘤作用。作为组胺受体拮抗药的西咪替丁在治疗大肠癌的研究中也取得了可喜的效果，不仅拮抗了组胺对消化道肿瘤的营养作用，而且能够增强术后的免疫功能。
2.乳腺癌来源
（1）选择性雌激素受体调节药（selective estrogren receptor modulators，SERMs）：是一类结构多样的化合物，能在不同组织发挥不同的雌激素激动或拮抗作用。其选择性作用机制与自身分子结构、雌激素受体、共调节蛋白以及非基因效应等多方面因素有关，目前仍未完全明确。TAM是ER的竞争性抑制药，还有部分拟雌激素样作用。迄今为止，有4种选择性雌激素受体调节药在临床研究中进行评估，它们分别是他莫昔芬、雷洛昔芬、拉索昔芬和阿佐昔芬。
（2）雌激素受体阻滞药：氟维司群（fulvestrant）是一种新型雌激素受体（FR）阻滞药，其入血后与肿瘤细胞膜上的FR结合成F-FR复合物，在氟维司群的作用下，复合物中的FR蛋白丢失、ER上主要功能集团失活，FR及孕激素受体（PR）在细胞水平数量急剧减少，影响了FR与DNA结合，从而使DNA转录受抑，肿瘤细胞不能正常复制。临床前研究已证明，氟维司群能降低体外乳腺癌细胞中的FR水平。此药与TAM的主要区别在于：它没有类雌激素作用，对FR的作用为阻滞而非竞争性抑制。在裸鼠乳腺癌模型中，氟维司群较TAM能更有效地抑制肿瘤细胞生长。在TAM耐药的乳腺癌模型中氟维司群亦显示较好的抗瘤活性。
其降低乳腺癌细胞中FR水平的作用明显优于他莫苷芬（TAM）。初步研究表明，在晚期乳腺癌治疗中，氟维司群与现有的内分泌治疗药物间无交叉耐药，其疗效略优于TAM，至少与阿那曲唑等效，不良反应较小，具有较广泛的应用前景。用法：每月肌内注射1次，每次250mg。
（3）芳香化酶抑制药（AI）：
①氨鲁米特（aminoglutethimidum，AG）：是第一代非选择性AI，AG能抑制肾上腺类固醇激素的合成，起到“药物性肾上腺切除”作用，却不会引发肾上腺功能不足，因而用于替代肾上腺切除术治疗绝经后的乳腺癌。它的作用机制不同于TAM，无交叉耐药，因而可用于乳腺癌的二线内分泌治疗。但AG刺激垂体后叶反馈性分泌ACTH，故需同时口服氢化可的松对抗ACTH的作用。多用于进展期乳腺癌的一线治疗，但需同时补充肾上腺皮质激素。
②福美坦（formestame）：是第二代芳香化酶抑制药，属于选择性AI药物选择性强。不良反应少，无需兼用氢化可的松。它与芳香化酶的结合能力远强于雌激素，福美坦对转移的软组织、ER阳性乳腺癌及对以往内分泌药物有效的病人有效率最高。
③阿那曲唑（anastrozole）：商品名瑞宁得（arimidex）是第三代高选择性AI，用于治疗绝经后ER＋或ER情况不明的局部复发或转移性乳腺癌患者。其通过抑制雌激素合成而发挥作用，临床缓解率高，显著延长病变进程。其不良反应少，很少发生血栓栓塞，阴道出血的发生率仅为TAM治疗者的1/2，其常见的不良反应为胃肠道反应。因此，该药具有良好的耐受性。大量的临床试验证明，本品可以取代TAM，成为治疗复发转移性乳腺癌标准的一线内分泌治疗药物。
④来曲唑（1etrozole，商品名弗隆）：是第四代AI，是一种具有高度选择性的非甾体类竞争性抑制药。与AG相比，来曲唑在体内的活性比其强150～250倍，与其他AI和抗雌激素药物相比，来曲唑的抗肿瘤作用更强，但与TAM或其他芳香化酶抑制药联合用药，疗效并未提高。来曲唑的不良反应较少，常见的有头痛、恶心、乏力、潮红和组织水肿等轻微反应。临床资料显示，来曲唑的反应时间明显高于AG和甲地孕酮，总体生存率也高于AG。来曲唑可作为绝经后妇女晚期乳腺癌患者TAM治疗无效或治疗后复发的替代药物。
（4）促性腺激素释放激素（LH-RH）类似物：可使卵巢功能暂时丧失。如戈舍瑞林（goserelin）、布舍瑞林（buserelin）、曲普瑞林（triptorelin）、亮丙瑞林（leuprolide）是典型的LH-RH拟似物。肿瘤性激素受体阳性患者对LH-RH拟似物有更高的反应。戈舍瑞林、布舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林，每月皮下注射，每次3.6～3.75mg。
（5）孕激素：常用药物有甲地孕酮、甲羟孕酮。用于其他内分泌治疗无效时的二线或三线治疗，尤其适用于晚期合并恶病质者。甲地孕酮要求每日口服，而甲羟孕酮则需要肌内注射。TAM和Gn-RH拮抗药联合应用，达到“最大程度的雌激素阻断”。
（6）内分泌治疗小结：
①绝经前受体阳性复发或转移性乳腺癌内分泌治疗选择顺序（图14-1）。
②绝经后受体阳性复发或转移性乳腺癌内分泌治疗选择顺序（图14-2）。
3.生殖道来源肿瘤
图14-1 绝经前受体阳性复发或转移性乳腺癌内分泌治疗选择顺序
AI.芳香化酶抑制药；MA.甲地孕酮；LHRH.促黄体激素释放激素；OX.卵巢去势；TAM.他莫西芬
图14-2 绝经后受体阳性复发或转移性乳腺癌内分泌治疗选择顺序
（1）宫颈癌：宫颈癌的ER及PR水平较正常宫颈组织低，但与宫颈癌的病理类型及患者的预后相关，激素治疗对宫颈癌无明显的治疗作用。但对宫颈癌的放射治疗有辅助作用，雌激素及米非司酮可作为宫颈癌的增敏剂。大剂量的甲羟孕酮在宫颈癌Ⅱ及Ⅲ期的放射治疗中可作为骨髓保护剂应用。绝经后宫颈癌患者进行HRT治疗可改善生活质量。
（2）子宫内膜癌：是激素依赖性肿瘤，内分泌的治疗在内膜癌治疗中是一种很重要的辅助治疗方法，尤其对于晚期或常规治疗失败的复发性内膜癌，仍可取得一定的疗效。激素应用的特点是高效、大剂量、长疗效，用药的疗程无统一的看法，但至少应用1年以上。以高剂量使用一段时间后改维持量为宜。激素治疗对于分化好，孕激素受体阳性的患者疗效好，对远处复发者的疗效优于盆腔复发。内分泌治疗以孕激素为主，其他还有抗雌激素药物，包括促性腺激素释放激素类似物（GnRHa），芳香化酶抑制药，雌激素受体组滞药及米非司酮等。
①甲羟孕酮（medroxy progesterone acetate，MPA）：每日100～800mg，口服，治疗时间4～14个月。低剂量口服MPA（每日200mg）与高剂量（每日1000mg）比较更有效；对于非手术治疗，每日200～400mg的剂量已足够，且有效减少血管事件风险的优越性。
②甲地孕酮（MA）：在美国最常应用，剂量为每日40～160mg。
③氯地孕酮：每日口服20～40mg。
④己酸孕酮：每次500mg，1/d，肌内注射，1个月后改为250mg。
⑤其他药物：可使用芳香化酶抑制药、ER阻断药、促性腺激素释放激素类似物（Gn RHa）和米非司酮（RU468）。
4.肾癌 内分泌治疗对晚期肾癌有一定疗效，可减轻临床症状，缓解毒性表现，延长生存时间，提高生存质量。
常用药物：①甲羟孕酮，每次500mg，1～2/d，口服。②丙酸睾酮，每次100mg，每周2次，肌内注射。③苯丙酸诺龙：每次50mg。每周1次，肌内注射。④泼尼松龙：每次20～30mg，1/d，口服。
（六）介入治疗
1.胃肠道来源 胃癌。
（1）经动脉灌注化学药物治疗（intra-arterial chemotherapy，IAC）：常经股动脉、腋动脉，根据肿瘤的部位不同，将特制的胃动脉导管插入到相应的胃动脉，经动脉注入化疗药物。
（2）栓塞治疗：栓塞剂不仅导致肿瘤细胞缺血坏死，还可提高化疗药物浓度、延长作用时间。减少术中出血。栓塞剂可分为短效、中效、长效。
短效栓塞剂：在48h内吸收，如自体凝血块。
中效栓塞剂：在48h到1个月内吸收，如明胶海绵是一种暂时性栓塞物质，被栓塞血管一般在1～3周内再通。
长效栓塞剂：吸收时间多在6个月以上，如聚乙烯醇泡沫、无水乙醇、不锈钢圈等。
（3）内镜介入治疗：主要用于部分早期胃癌。
（4）经皮穿刺肿瘤内注射药物：经皮肿瘤内注射无水乙醇、稀盐酸或其他化疗药物，经皮穿刺对肿瘤进行射频消融、微波消融、氩氦刀治疗、激光消融等都具有明确的治疗效果。
2.乳腺癌 多用于治疗晚期局限性原发性乳腺癌。有经尺动脉行锁骨下动脉插管法；经股动脉行锁骨下动脉插管法；经腋动脉行锁骨下动脉插管法；如有肝转移，可经股动脉行动脉插管法；如有肺转移，可经股动脉行支气管动脉插管法。
3.生殖道来源肿瘤
（1）宫颈癌：动脉灌注化疗。①经皮双髂内动脉灌注化疗/灌注化疗栓塞术；②经皮双子宫动脉灌注化疗/灌注化疗栓塞术；③经皮双子宫动脉宫颈支灌注化疗/灌注化疗栓塞术；④经皮血管内导管药盒系统置入术。
（2）子宫内膜癌：子宫动脉为髂内动脉前干的分支，包括升支和降支。可采用：①选择性髂内动脉灌注化疗/栓塞术；②选择性子宫动脉灌注化疗/栓塞术；③选择性子宫动脉上行支灌注化疗/栓塞术。
如采用髂内动脉栓塞，以新鲜明胶海绵颗粒较好，以免造成严重的并发症；在实施子宫动脉上行支或子宫动脉栓塞时对栓塞剂的要求较严格，宜选择永久栓塞剂：海藻酸钠微球血管栓塞剂（KMG）、聚乙烯醇（PVA）颗粒。化疗方案参考静脉化疗方案或其他妇科癌症的动脉化疗方案。
4.小细胞肺癌 介入治疗联合放化疗主要用于治疗局限性小细胞肺癌。采用Seldinger技术股动脉穿刺插管，做选择性支气管动脉造影来确定病变部位后，尽可能避开肋间动脉，经导管把抗癌药物手推法缓慢注入，支气管动脉介入化疗1～2次，每次间隔2～3周。结束1～2周后开始给予放射治疗。放疗后休息1～2周，给予4个周期全身静脉化疗。
5.膀胱癌 用于无手术指征的病人姑息治疗、手术后复发的膀胱癌及转移性膀胱癌。不同的临床病理分型及分期对治疗的反应不同，移行细胞癌反应最好，鳞状上皮癌反应最差。多采用单侧股动脉进路两侧髂内动脉选择性或膀胱供血动脉超选择性插管。一般超选择对侧髂内动脉较易，要进入同侧髂内动脉则要用成襻技术。如超选择同侧髂内动脉困难可同时行对侧股动脉插管，一般少用，为减少损伤应尽量采用单侧插管。如无法行进一步超选择膀胱动脉插管，可经髂内动脉主干给药和栓塞，但最好将导管插至髂内动脉脏支以避开较粗大的臀上动脉。已累及盆壁的晚期病例，只需在髂内动脉内给药即可，以保证髂内动脉前、后支化疗药物的合理分布，也可使用阻断对侧髂内动脉主干以及同侧髂内动脉壁支促使盆腔血流再分布，以增加瘤体的药量减少不良反应。亦可保留导管分次给药，一般5～6d 1次为1个疗程。保留导管期间每日应口服650mg阿司匹林。可经左锁骨下动脉穿刺插管至患侧髂内动脉，外接皮下埋置的药盒，定期连续经药盒灌注化学治疗药物。根据肿瘤部位可行一侧或双侧髂内动脉灌注，栓塞时尽量超选择至肿瘤供血动脉，一般肿瘤较大时膀胱动脉也较粗，可用适量碘化油和丝裂霉素混合乳剂栓塞。然后用明胶海绵栓塞。如不能超选择支肿瘤供血动脉，则尽量不要用碘化油等远端栓塞剂栓塞。
（七）生物治疗
1.胃肠道来源
（1）胃癌来源：
①非特异性免疫调节药：链球菌菌体提取物（OK-432）、卡介苗（BCG）、胸腺素、短小棒状杆菌、混合菌苗及多糖类中的云芝多糖（PSK）和香菇多糖等。这些非特异性免疫调节药，能够促进单核-巨噬细胞增生，增加T淋巴细胞、自然杀伤细胞（NK）的活性及细胞因子的释放，从而非特异地提高患者机体免疫力，提高机体对胃癌的免疫杀伤作用，减少复发与转移。
②细胞因子：白细胞介素-2（interleukin，IL-2）、干扰素（interferon，IFN）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等。临床上常将细胞因子与放、化疗及其他生物疗法联合应用。
③过继免疫细胞治疗：淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）、肿瘤特异的细胞毒性T淋巴细胞（CTL）。
④单克隆抗体的导向治疗（尚未进入临床应用）。
⑤肿瘤疫苗：细胞疫苗、肿瘤基因工程疫苗、树突状细胞疫苗。
（2）结直肠癌：可使用药物有左旋咪唑、卡介苗、短小棒杆菌、酵母多糖、香菇多糖。
2.乳腺癌来源 免疫治疗常用药物有干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子，肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL细胞）治疗、特异性细胞毒T淋巴细胞（CTL）、细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）和DC-CIK细胞、DC瘤苗激活和细胞因子诱导的杀伤细胞、肿瘤疫苗治疗、乳腺癌细胞疫苗。
3.生殖道来源
（1）宫颈癌来源：①预防性疫苗；②治疗性疫苗：肽类或蛋白类疫苗，嵌合性乳头瘤病毒嵌合性VLP疫苗，细菌载体重组疫苗，DNA疫苗，以树突状细胞为基础的治疗性疫苗；③单克隆抗体治疗。
基因治疗：①抑制过表达的癌基因；②通过干扰细胞周期蛋白和相关基因阻断细胞分裂；③通过抑制抗凋亡基因启动凋亡；④对肿瘤多药耐药（MDR）基因或针对化疗耐药靶标；⑤抑制肿瘤血管生成因子及受体。
（2）子宫内膜癌来源：基因治疗常见的有PTEN基因、p53基因、Survivig基因治疗。免疫治疗中RAD001是一种新型的大环内酯类药物，具有免疫抑制和抗肿瘤的双重作用；树突状细胞（dendritic cell，DC）是激活初始型T细胞的专职抗原提呈细胞，具有强大的激活T细胞和B细胞的能力，控制着体内免疫反应过程，在免疫应答中处于中心地位。但两者目前均未进入临床应用。
4.肾癌来源 干扰素（IFN）是目前临床治疗转移性晚期肾癌最常用的生物因子，此外还有白细胞介素-2（IL-2）；细胞治疗方法：IL-2/LAK细胞疗法、自体淋巴细胞治疗、抗CD3抗体激活的杀伤细胞治疗、IL-2/TIL治疗；特异性主动免疫治疗；抗体为主的生物治疗。
【随访和预后】
1.随访 手术后1年内，每月1次，术后1～2年，每3个月1次；术后2～3年，每6个月1次；术后3年以上，每年1次。卵巢赘生性肿瘤直径＜5cm时3～6个月复查1次。
对找不到原发灶的转移性卵巢癌的低分化腺癌患者，PVB化疗方案作为标准治疗方案，有效率可达60%～70%，完全缓解率可达25%，长期无病生存率可接近15%。
2.预后 大多数有卵巢转移的患者预后差，5年总生存率约为20%，其中来自非妇科器官的卵巢转移癌切除后5年生存率为12%～19%，而来自妇科器官的卵巢转移癌切除后5年生存率约为47%。
（1）影响因素：目前重点仍应放在预防和早期发现、早期诊断、早期治疗上。一旦发现卵巢转移肿瘤，即提示原发病灶已处晚期，腹腔可能已广泛转移，因而患者预后不佳。
影响Krukenberg瘤预后的因素很多，如诊断时间（原发灶、转移灶发现的先后，同时或异时发现等）、月经状况（绝经前或绝经后）、是否行减瘤术及是否行预防性卵巢切除等。Kim等认为，手术完整切除且无肿瘤残留是Krukenberg瘤患者预后的决定性因素。
（2）预防性卵巢切除术（prophylactic oophorectomy，PO）：是目前备受重视但存有争议的问题，尤其是对存在恶性肿瘤危险性的妇女实施预防性卵巢切除，以降低卵巢癌、乳腺癌、输卵管癌发生的风险。
预防性卵巢切除术应遵循个体化原则，如患者术前B超提示卵巢肿大，术中发现肿瘤浸润明显，有卵巢转移倾向者，可考虑行PO。还有研究认为，对患有胃肠癌的绝经期前后妇女行PO是可采取的积极措施。而“皮革胃”胃癌患者，无论年龄大小均应行预防性双侧附件切除术。目前，对女性胃肠道肿瘤患者是否保留卵巢尚无统一意见，但对其治疗原则是一致的。即首先是行肿瘤根治，其次才是合理保留卵巢。如手术时发现患者已为晚期，伴有局部浆膜与腹膜侵犯，或有淋巴结转移，可在根治的基础上考虑行预防性双侧卵巢切除术，以提高其5年生存率。35岁以上已婚且已有子女的女性胃肠道肿瘤患者，可能会接受PO；然而35岁以下或尚未生育者，采取双侧卵巢切除时应慎重。术中应切除距癌肿较近一侧卵巢的1/2，送快速冷冻检查，证实有转移时再行卵巢切除，否则应予保留。同时，在预防性切除前，还应向患者说明长期激素替代疗法的必要性及可能使更年期提前。
总之，卵巢的预防性切除取决于：①患者的年龄和是否已绝经；②恶性肿瘤分期；③切除双侧卵巢是否为关键因素；④患者的意愿及其对长期激素替代疗法的理解。
（王永红 赵美玲）
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