案3 张男，47岁。住院病人。
初诊：发病已8年，多在感冒、劳累以及情绪紧张时出现阵发性心悸，多次住院均诊断为“室上性心动过速”。本次住院后，曾用抗心律失常药、镇静药等皆无效。特邀袁老会诊。症见心悸短气，胸闷胸痛，动则心悸、胸痛加剧，心烦自汗，失眠乏力，头昏纳减，舌紫有瘀斑，舌体胖大，脉沉细结代，重按无力。辨为气阴两虚为本，气滞血瘀为标。法以益气滋阴，通阳复脉，活血化瘀。宗炙甘草汤加减。炙甘草、生白芍各18g，黄芪、丹参、党参、茯苓各15g，瓜蒌皮、法半夏各12g，当归、川芎各10g，桂枝、薤白、大枣各9g，生姜3片，6剂。
二诊：药后头晕减轻，胸闷胸痛及心悸情况好转，但仍胸部隐痛。畏寒肢冷，舌紫仍有瘀斑，舌体胖，脉沉迟弦而无力。仍宗前法拟益气滋阴，通阳复脉，活血化瘀。因心阳虚症状突出，应以温通心阳为主，宗炙甘草汤合小建中汤加减：茯苓30g，丹参24g，党参、黄芪各18g，桂枝、当归、白芍各15g，五味子、延胡索、川芎各10g，炙甘草9g，熟附片（先煎半小时）、干姜、红花各6g，细辛3g，6剂。
三诊：药后诸症平复。心电图示，心律转齐。据患者自述，除偶尔因情绪不好，紧张失眠，出现心悸，且感胸闷胸痛外，余均正常。为巩固疗效，防病复发，改服丸药。处方：生三七粉、瓜蒌皮、丹参各150g，法半夏、太子参、鸡血藤各100g，红花、赤芍、郁金各80g，降香60g，延胡索50g。上药共末，炼蜜为丸，每丸重10g，早晚各服1粒，2个月为1个疗程。连服2个疗程，3次复查心电图，心律齐。
原按：患者初诊时的心悸短气，胸闷胸痛，活动后加重，心烦自汗，失眠乏力，头昏，舌紫有瘀斑，舌体胖，脉沉细结代，重按无力。袁老辨证为气阴两虚为本，气滞血瘀为标。治拟益气滋阴，通阳复脉，活血化瘀。选用炙甘草汤加减。方中炙甘草、党参、黄芪、桂枝、生白芍、瓜蒌皮、法半夏、薤白、茯苓、生姜、大枣益气滋阴，通阳复脉；当归、川芎、红花、丹参活血化瘀。二诊时心悸、胸闷胸痛诸症稍瘥，而以心阳虚症状突出，当审证求因，审因论治，据证而辨。以温通心阳为主，加用小建中汤配合炙甘草汤加减。上方去法半夏、瓜蒌皮，并加附片、细辛，重用桂枝以温通心阳，俾心阳得通，心气能复，则心血充盈，阳气有所依附而心悸自愈。三诊时，病情已逐步减轻，故改丸药以巩固，缓缓图功。
案4 杨女，49岁。住院病人。
初诊：症见心慌心悸，气促气累，年久不愈，面晦黑，颧部瘀黯，眩晕神疲，纳差便溏，左胁下扪之有痞块，胸脘隐痛微满，关节疼痛，以双下肢较显，唇微发绀，脉细弱结代，舌紫有瘀点，苔薄白而腻。经某院诊为“风心病，二尖瓣狭窄伴闭锁不全，慢性心力衰竭”，平时服地高辛维持量。证属心阳不振，心气不足，心脾两虚，痰瘀交阻，气血运行不畅。治以温通心阳，复脉化饮，兼除风湿。方用炙甘草汤加减。太子参、茯苓、桑枝各30g，炙甘草、黄芪各24g，薏苡仁20g，丹参18g，防己、酸枣仁、生白芍、泽泻、木通各15g，当归10g，桂枝、远志、蚕沙各9g，红花3g，大枣9枚，7剂。
二诊：药后心慌、心悸，胸部隐痛均减轻，时觉口干，继进7剂。
三诊：心慌心悸、胸满痛续减，头晕亦除，惟口干，关节痛，前法出入。太子参、茯苓、桑枝各30g，炙甘草24g，薏苡仁20g，丹参18g，防己、山药、生白芍、酸枣仁、木通、秦艽各15g，当归、天花粉各10g，桂枝、远志、晚蚕沙各9g，红花3g，10剂。
四诊：药后夜寝安，饮食增，精神亦好，病情稳定。继以益气养血，活血通络善其后。太子参、桑枝各30g，炙甘草、黄芪各24g，茯苓、丹参各18g，酸枣仁15g，生白芍、郁金各12g，当归、瓜蒌、秦艽各10g，红枣9g，桂枝、红花各5g，10剂。
原按：心悸一证，不外乎由于胸阳痹阻，气失宣通，心气亏虚，血流不畅所致，而络脉瘀阻导致脉结代、心动悸则为辨证之要点。患者因心脾两虚，痰瘀交阻，致血流不畅，实属本虚标实。方取炙甘草、桂枝为主，以温补心阳，补益心气。又仿《金匮要略》中“其人喘满，心下痞坚，面色黧黑……木防己汤主之”之意，以木防己汤为基础以消痰饮，散结气，并配归、芍、丹参、红花活血化瘀（复脉与通脉合用），又因湿蕴于里，用淡渗之苓、泻、苡之属以利湿（治标兼顾其本），加黄芪、远志、红枣、酸枣仁以益气宁心，配以桑枝、蚕沙、秦艽等除湿，故诸症得以缓解。须注意应用炙甘草汤治疗心悸诸证，炙甘草必须重用，方可奏效。
评述：上两案均以心悸、胸痛为主要表现，见证雷同，故同以炙甘草汤为主方治之。《伤寒论》太阳篇182条曰：“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”仲景原文的意思是，无论何种外感病或内伤病，只要表现出“脉结代，心动悸”的脉证，就可用炙甘草汤以复其血脉，故炙甘草汤又叫“复脉汤”。袁老指出，此方是益气通阳、滋阴补血、阴阳并调、气血双补之剂，以炙甘草为主药，但必须重用，据证加减，只要药证相符，虽重用至30g，也无中满之弊。他又指出，如辨证为心气虚，心悸、短气，动则尤甚，面白舌淡，脉缓弱无力而兼结代，可以用原方。若以气虚为主，可加大人参剂量，合炙甘草为方之主药，也可加黄芪；若气阴两虚，见舌尖红，口干，脉细，心烦，眠差，则以生地黄与炙甘草为主药，去姜、桂；如出现形寒肢冷，唇舌淡紫，脉微而结代等症者为阳虚，则加附片，合桂枝、人参为主药，而去生地黄、阿胶、麦冬等滋阴药以温通心阳而复脉；若心阳厥脱，症见大汗淋漓，脉微欲绝，四肢厥冷，面白，唇舌青紫，神志模糊，则本方不宜，应改用回阳急救之剂。
关于本方之方解，见仁见智，自成其说。如中医名家段富津教授指出：该病的成因乃心经之阴阳气血俱虚，阴血不足则心失所养，血亦不能充盈于脉；阳气不足心失所主，又不能鼓动血脉流行，于是心动悸、脉结代因之而生。治之之法，无疑须补心经之阴阳气血。但何者为主要方面？当责之阴血，盖阴血旺盛，则心得其养，脉得以充，虽有阳气之虚，亦不致脉结而代、心悸而动。本方正是抓住这一矛盾的主要方面，而用大量生地黄为君药，以滋阴养血……仲景以“炙甘草”命名确有深意，盖示人对此当加以重视，切莫以一般方剂中之甘草而轻量用之（《中国现代百名中医临床家·段富津》）。清代医家柯韵伯亦说：“悸动因于脉代结，而手足不厥，非水气为患矣。不得甘寒多液之品以滋阴而和阳，则肝气不息，而心血不生。心不安其位，则悸动不止；脉不复其常，则代结何以调？故用生地黄为君，麦冬为臣，炙甘草为佐，大剂以峻补真阴，开来学滋阴之一路也。”
笔者曾以大剂炙甘草汤加味治一42岁沈姓男患，效果甚佳。该患者诉3年前继感冒后罹患病毒性心肌炎，经宁波、杭州多家大医院诊治，遗留频发早搏，每分钟20～30次，时心悸、气短，每走几步必停歇片刻，否则易晕倒，一年来已发生晕厥数次，体质日衰，骨瘦如柴，面无华色，动则汗出，语音低沉，脉细弱欲绝。脉证合参，证属心气衰微，心血耗伤，心失濡养，脉气不续。拟炙甘草加龙牡汤原方7剂，并嘱如有效，则按原方续服20～30剂。半年后患者专程来医院喜告，按方服用30多剂后，早搏消失，体质略复，要求再予调治。经过反复斟酌，为他制定了一个长程、周密的治疗方案，病者高兴而归。本书所载另一位贵州省名老中医陈慈煦教授经治的心病医案2则，堪与袁老医案媲美，故转录之，以弥补袁文所收医案之不足。
案5 范女，23岁。
因心悸、短气4年余，近1个月加重并全身水肿。血压110/60mmHg，端坐呼吸，全身水肿，两腋下可闻湿啰音。心界扩大，心尖区可闻收缩期Ⅳ级吹风样杂音，向左腋下及心前区传导，心尖区可闻舒张期雷鸣样杂音。腹部有移动性浊音，肝在肋下三横指可扪及，脾肋下刚扪及，两下肢凹陷性水肿。诊断为风心病，二尖瓣闭锁不全伴狭窄，心界向左扩大，心力衰竭Ⅲ度。中医证见：面及下肢水肿、尿少、纳差、心慌心悸，苔薄白、舌淡，脉沉细而弱。辨证为脾虚，土不生金，肺失通调，水湿潴留。治当健脾益气，利水平喘。黄芪、朱茯神、泽泻、百部、大腹皮、龙齿各15g，白术、木防己、杏仁、姜汁炒桑白皮各12g，木香、椒目各9g，4剂。
药后，小便增长，下肢肿消，再进3剂后能平卧，并能下床活动。处方无大变动，住院31天后，心力衰竭控制出院。
案6 李女，42岁。
患者因心悸、气喘、咳嗽4天，面及四肢水肿半个月入院。血压116/86mmHg，端坐呼吸，胸左前及左后下方均可闻收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝在肋下9cm，脾在肋下4cm处可扪及。双下肢水肿，腹部移动性浊音。血沉115mm/h。西医诊断为：风湿性心脏病，二尖瓣闭锁不全伴狭窄，心脏扩大，心力衰竭Ⅲ度。中医证见：心悸气累，咳嗽吐泡沫状痰，夜不能卧，面及下肢水肿。曾有20余年关节痛史。舌质红、苔薄灰，脉浮虚。辨证为水气射肺，肺失肃降之权，不能通调水道而下输膀胱，水气停留，渍脾凌心。治以肃肺平喘，利水安神。泽泻30g，云茯苓、龙齿各15g，紫苏子、杏仁、白术、浙贝母、酸枣仁、姜汁炒枇杷叶、朱麦冬各12g，橘红、姜汁炒桑白皮各9g。
服药3天后，喘咳、心悸见减，水肿开始消退。服药1周后水肿全消，能下床活动。处方除中途加半夏12g一味外，治则方药未变。住院20天，除肝脾未明显缩小外，余症皆减，于水肿消退而心力衰竭控制后出院。
原按：风湿性心脏病伴心力衰竭，中医从水肿、咳喘、咯血、心悸论治。一般以调中健脾、利水为主治疗，多获显效。朱丹溪云：“治水肿大法，宜调中健脾，脾气实自能升降运行，则水湿自除，此治其本也。”肺有治节之权，脾有砥柱之力，实为本病治疗之关键。上两例均未服用洋地黄类药而单纯用中药治愈，说明中医中药对本病有较好的效果。在中医学文献中，虽没有风湿性心脏病之名，但从本病主症如水肿、气喘、心悸、咯血等表现来看，符合《素问·痹论》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”之描述。《素问·水热穴论》曰：“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者。”说明本病病机与水有密切关系。《外台秘要》说：“心咳，咳而吐血。”明白指出了由于心脏疾患可引起咯血。清代张璐说：“心下惕惕然跳，筑筑然动，怔怔忡忡，本无所惊，自心动而不宁，即所谓悸也。”对心脏病心悸的描写十分逼真。可认为：本病病机是风寒湿邪由经脉传入心，心阳受损，心为火脏，火衰则脾阳亏虚，脾虚不能制水，水气横溢而成水肿；水气射肺则为咳为喘；水气凌心则悸。病久则心血不足，气血两虚，心阴亦亏，君火独亢，灼烁肺金，则为咯血。气虚不能摄血，血妄行亦可咯血。因此，在治疗原则上，重在治水为要。而治水之关键在于调整肺、脾、肾三脏的功能，使肺之通调，脾之健运，肾之开阖恢复正常，其中，尤以脾肾为重要。健脾利水为治本病的主法，可辅以镇心安神、肃肺平喘、祛风除湿、止咳化痰、补气益血等方法，并灵活加减，就可取得满意效果。
评述：陈老所治两案均为“风心病伴心功能不全”，中医一般以“水气”“咳喘”“水肿”等证论治。其共有证不外是心悸动、喘息短气、下肢或全身水肿等水气凌心射肺、横溢四肢之征象。陈老据证立法，方出经典又参入己意，选药全面却远离冗杂，可谓是对“师其法而不泥其方”的最好诠解。笔者临证时，凡遇证情繁杂、虚实莫辨、寒热难分、病机缠绕之病证，每在殚精竭虑之后，认真而全面地温习与梳理中医基础理论并以之为指导，综合归纳病者全部信息，审证求因，析机论治，参酌众家，选方遣药，先以一二剂投石问路，稳妥从事，多能中的。如2003年4月6日诊一46岁妇人，和县人，心悸、气促、喘息不能平卧，双下肢水肿，纳少，面色发绀6月余，西医诊断为“风心病、慢性心功能不全”，经多家医院治疗，病情暂缓后又反复。经人介绍就诊于余。视诊：心前区搏动如蛙腹动荡；听诊：二尖瓣听诊区可闻SMⅢ级，触诊：肝于右肋下3横指，硬如额肌。四诊合参，“水气”为患可定。依据“心主血脉”“脾主运化”“肾主水液”“肺主治节”等理论，拟益心气促血循、补脾气运水湿、温肾气助蒸腾、宣肺气调上源之法，以大剂芪术与附、姜、桂、苈之属，3剂而喘息平，下肢肿消近半；7剂气促如释，肿消，纳增。原方出入调理3个月，病情稳定。
（江厚万）
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