一、解读“第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标”
为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况,以重返率(再住院与再手术)、死亡率(住院死亡与术后死亡)、安全指标(并发症与患者安全)三类结果质量为重点,每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集,现分别作简要说明。
(一)住院重点疾病:总例数、死亡例数、2周与1个月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用
按每季、每年,统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率、平均住院日(中位数)与平均住院费用(中位数)等监测指标,了解住院患者医疗质量的总体情况。
评价指标结构上采用质量优先(基础质量指标)+资源消耗(住院日与费用)的评价模式。
分母:年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。
分子(符合分母的标准,且符合以下一项者):①某病种的“死亡”出院患者;②属于同一疾病出院后2周与1个月内再住院患者。
疾病名称与ICD-10编码是引用的疾病名称与ICD-10编码采用《卫生部办公厅关于印发<疾病分类与代码(修订版)>的通知》(卫办综发〔2011〕166号)。
【例如】
1.三级综合医院评审标准(2011年版)
1.急性心肌梗死ICD-10:I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD-10:I50.0。
3.脑出血和脑梗死ICD-10:I60-I63。
4.创伤性颅脑损伤ICD-10:S06。
5.消化道出血(无并发症)ICD-10:K25-K28伴有.0-.2,.4-.6亚目编码,K29.0,K92.2。
6.累及身体多个部位的损伤ICD-10:T00-T07。
7.细菌性肺炎(成年人、无并发症)ICD-10:J10.0,J11.0,J12-J18(不包括J17*)。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD-10:J44。
9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD-10:E10-E14。
10.结节性甲状腺肿ICD-10:E04。
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD-10:K35.0,K35.1。
12.前列腺增生ICD-10:N40。
13.肾衰竭ICD-10:N17-N19。
14.败血症(成年人)ICD-10:A40-A41。
15.高血压病(成年人)ICD-10:I10-I15。
16.急性胰腺炎ICD-10:K85。
17.恶性肿瘤术后化疗ICD-10:Z51.101。
18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD-10:Z51.201、Z51.103。
2.三级心血管病医院评审标准(2011年版)
1.急性心肌梗死ICD-10:I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD-10:I50.0。
3.心绞痛ICD-10:I20。
4.高血压病(成年人)ICD-10:I10-I15。
5.阵发性室上性心动过速ICD-10:I47.112。
6.心房纤颤ICD-10:I48.X04。
7.预激综合征ICD-10:I45.602。
8.病态窦房结综合征ICD-10:I49.501。
9.风湿性瓣膜病ICD-10:I05.0-2,I06.0-2,I07.0-2,I08。
10.主动脉夹层动脉瘤ICD10:I71。
3.三级儿童医院评审标准(2011年版)
1.支气管肺炎ICD-10:J18.003。
2.小儿腹泻病ICD-10:K52.9。
3.先天性心脏病ICD-10:Q24.901(Q21.102,Q21.001,Q21.301,Q25.002)。
4.川崎病ICD-10:M30.301。
5.急性淋巴细胞白血病ICD-10:C91.0。
6.特发性血小板减少性紫癜ICD-10:D69.303。
7.中枢神经系统感染ICD-10:G04.925 G04.923。
8.癫痫ICD-10:G40。
9.低出生体重儿ICD-10:P07 P05.001。
10.新生儿高胆红素血症ICD-10:P59.901。
11.新生儿呼吸窘迫ICD-10:P22。
12.原发性肾病综合征ICD-10:N04。
13.泌尿系统感染ICD-10:N39.001。
14.急性阑尾炎ICD-10:K35。
15.脓毒血症ICD-10:A41.902。
4.三级肿瘤医院评审标准(2011年版)
1.肺癌 ICD-10:C34。
2.结直肠癌ICD-10:C18,C20。
3.胃癌 ICD-10:C16。
4.乳腺癌ICD-10:C50。
5.肝癌 ICD-10:C22。
6.食管癌ICD-10:C15。
7.胰腺癌ICD-10:C25。
8.膀胱癌ICD-10:C67。
9.肾癌ICD-10:C64。
10.宫颈癌ICD-10:C53,D06。
11.鼻咽癌ICD-10:C11。
12.甲状腺癌ICD-10:C73。
13.卵巢癌ICD-10:C56。
14.子宫内膜癌ICD-10:C54。
15.喉癌ICD-10:C32。
16.前列腺癌ICD-10:C61。
5.三级精神病医院评审标准(2011年版)
1.阿尔茨海默病性痴呆ICD-10:F00。
2.使用酒精所致的精神和行为障碍ICD-10:F10。
3.精神分裂症ICD-10:F20。
4.双相情感障碍ICD-10:F31。
5.抑郁症ICD-10:F32-F33。
6.焦虑障碍ICD-10:F40-F41。
7.强迫性障碍ICD-10:F42。
8.严重应激反应ICD-10:F43。
9.躯体形式障碍ICD-10:F45。
10.儿童孤独症ICD-10:F84.0。
6.二级综合医院评审标准(2012年版)
1.急性心肌梗死 ICD-10:I21-I22。
2.心力衰竭 ICD-10:I05-I09,I11-I13,I20-I25,伴I50。
3.脑出血和脑梗死 ICD-10:I60-I63。
4.创伤性颅脑损伤 ICD-10:S06。
5.消化道出血(无并发症) ICD-10:K25-K28伴有.0-.2,.4-.6亚目编码,K29.0,K92.2。
6.累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07。
7.细菌性肺炎(成年人、无并发症) ICD-10:J10.0,J11.0,J12-J18(不包括J17*)。
8.慢性阻塞性肺疾病 ICD-10:J44。
9.糖尿病伴短期与长期并发症 ICD-10:E10-E14。
10.结节性甲状腺肿 ICD-10:E04。
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10:K35.0,K35.1。
12.前列腺增生 ICD-10:N40。
13.肾衰竭 主要诊断ICD-10:N17-N19编码为肾衰竭。
14.败血症(成年人) 主要诊断ICD-10:A40-A41编码为败血症(成年人)的所有非产妇/非新生儿出院患者。
15.高血压病(成年人) 主要诊断ICD-10编码为I10-I15高血压病(成年人)的所有非产妇/非新生儿出院患者,排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备(透析通路手术)操作的患者。
16.急性胰腺炎 主要诊断ICD-10:K85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。
17.恶性肿瘤术后化疗 主要诊断ICD-10:Z51.101编码出院患者。
18.恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断ICD-10:Z51.201、Z51.103。
7.卫办医管发〔2010〕191号所列16个公立医院改革国家联系试点城市开展8种常见肿瘤市、县级医院规范化诊疗试点工作,按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》所列肿瘤病种有以下几种。
1.肺癌
2.肝细胞肝癌
3.宫颈癌
4.结直肠癌
5.乳腺癌
6.食管癌
7.胃癌
8.胰腺癌
(二)住院重点手术:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用
按每季度、每年,统计每类手术总例数、死亡率、术后非预期的重返手术室再手术率、平均住院日(中位数)与平均住院费用(中位数)等监测指标,了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况。
评价指标结构上采用质量优先(基础质量指标)+资源消耗(住院日与费用)的评价模式
分母:年龄≥18岁的特定手术例数。
分子(符合分母,且符合以下一项者):①死亡例数;②术后非预期的重返手术室再手术数。
十八类手术名称及ICD-9-CM-3编码是采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。
【例如】
1.三级综合医院评审标准(2011年版)
1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3:81.5。
2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3:03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。
3.胰腺切除术ICD-9-CM-3:52.5-52.7。
4.食管切除术ICD-9-CM-3:42.4。
5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3:51.23。
6.冠状动脉旁路移植术(CABG)ICD-9-CM-3:36.1。
7.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)ICD-9-CM-3:36.06,36.07。
8.颅脑手术ICD-9-CM-3:01.24、01.39、01.5。
9.子宫切除术ICD-9-CM-3:68.4-68.7。
10.剖宫产ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。
11.阴道分娩ICD-9-CM-3:72,73.0-73.2,73.4-73.9(伴ICD-10:Z37)阴道分娩的出院患者。
12.乳腺手术ICD-9-CM-3:85.4。
13.肺切除术ICD-9-CM-3:32.4、32.5。
14.胃切除术ICD-9-CM-3:43.5-43.9。
15.直肠切除术ICD-9-CM-3:48.4-48.6。
16.肾与前列腺相关手术ICD-9-CM-3:55.4-6,60.3-5。
17.血管内修补术ICD-9-CM-3:39.71-74。
18.恶性肿瘤根治术ICD-10 C00-C97,伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”或大部分(或部分)切除术。
2.三级心血管病医院评审标准(2011年版)
1.冠状动脉旁路移植术(CABG)ICD-9-CM-3:36.1。
2.二尖瓣瓣膜置换术ICD-9-CM-3:35.23-24。
3.主动脉瓣瓣膜置换术ICD-9-CM-3:35.21-22。
4.主动脉部分切除伴人工血管置换术ICD-9-CM-3:38.44。
5.室间隔缺损修补术ICD-9-CM-3:35.53001。
6.法洛四联症根治术ICD-9-CM-3:35.81001。
7.大动脉转位矫治术ICD-9-CM-3:35.84001。
8.新生儿小婴儿复杂心脏手术,每年不少于200例,死亡率<3%。
9.DeBakeyⅠ型主动脉夹层动脉瘤急诊手术,死亡率<7%。
3.三级儿童医院评审标准(2011年版)
1.腹股沟相关手术:ICD-9-CM-3:53.0700、62.5001、62.5002。
2.咽喉部相关手术:ICD-9-CM-3:29.4001、28.6002、G47.301。
3.先天性心脏病相关手术:ICD-9-CM-3:35.7201、35.7101、38.8501。
4.消化系统相关手术:ICD-9-CM-3:47.0001、43.3001、45.7606、46.8003、45.79018、46.81001、47.09005。
5.泌尿系统相关手术:ICD-9-CM-3:55.8701、58.4602。
6.骨科相关手术:ICD-9-CM-3:79.3001、81.6401、83.85。
7.神经外科相关手术:ICD-9-CM-3:02.3401、02.3402。
8.小儿先天性疾病(先天性膈疝、食管裂孔疝、气管食管瘘、胆道闭锁、各类型肠闭锁、肛门闭锁)。
4.三级肿瘤医院评审标准(2011年版)
1.甲状腺癌联合根治术ICD-9-CM-3:06.2-06.5。
2.喉癌联合根治术ICD-9-CM-3:30.4。
3.肺叶切除术ICD-9-CM-3:32.4 002。
全肺切除术ICD-9-CM-3:32.5。
胸腔镜肺癌切除术。
4.食管部分切除、食管胃弓上吻合术ICD-9-CM-3:42.5。
食管部分切除、食管胃弓下吻合术ICD-9-CM-3:42.5。
5.胃远端切除术ICD-9-CM-3:43.6、43.7。
胃近端切除术ICD-9-CM-3:43.5。
全胃切除术ICD-9-CM-3:43.99。
根治性全胃切除术ICD-9-CM-3:43.99。
6.肝叶切除术ICD-9-CM-3:50.301。
半肝切除术CM-3:50.302。
肝段切除术CM-3:50.2203。
肝肿物不规则切除术(部分切除术)CM-3:50.2201。
7.左半结肠切除术CM-3:45.27 501。
右半结肠切除术 CM-3:45.27 301。
直肠前切除术 CM-3:48.6 301。
腹会阴直肠切除术CM-3:48.5 01。
腹腔镜结直肠癌根治术。
8.惠普尔氏术(根治性胰十二指肠切除术)ICD-9-CM-3:52.7。
胰体尾切除术ICD-9-CM-3:52.5 902。
9.乳腺癌改良根治术ICD-9-CM-3:85.4。
乳腺癌保留乳房术ICD-9-CM-3:85.2 103。
10.肾癌根治术ICD-9-CM-3:55.5。
肾肿瘤保留肾单位手术ICD-9-CM-3:55.3。
11.前列腺癌根治术ICD-9-CM-3:60.5。
12.根治性膀胱切除术。
13.双侧输卵管-卵癌切除术ICD-9-CM-3:65.6。
14.全子宫切除术ICD-9-CM-3:68.4。
15.盆腔淋巴结清扫术ICD-9-CM-3:40.59。
5.二级综合医院评审标准(2012年版)
1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2;06.3;06.4;06.5。
2.半月板摘除术ICD-9-CM-3:80.6。
3.子宫摘除术:ICD-9-CM-3:68.3;68.4;68.5;68.6;68.7。
4.剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0;74.1;74.2;74.4;74.9。
5.腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3:53.0;53.1。
6.阑尾切除术ICD-9-CM-3:47.0。
7.乳腺手术ICD-9-CM-3:85.4。
(三)具有专科医院专业特异性的指标
例如以下的11个指标就是具有“精神病医院”所特有的“住院患者安全和权益保障类指标”。
三级精神病医院评审标准(2011年版)
(二)住院患者安全和权益保障类指标
1.入院时完成攻击、自伤和自杀风险、物质滥用、不良生活事件等评估率。
2.患者压疮发生率及严重程度。
3.跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。
4.烫伤发生率及伤害严重程度。
5.噎食窒息发生率及伤害严重程度。
6.自杀、自伤发生率及伤害严重程度。
7.伤人、毁物发生率及伤害严重程度。
8.擅自离院发生率。
9.住院期间约束和隔离措施使用率。
10.出院前完成社会功能评估例数。
11.出院后持续服务计划制定率、实施率。
二、解读“第三节 特定(单)病种质量监控指标”
在本评审标准中的特定(单)病种质量管理与控制,是以具有代表性的常见病、多发病为基础,将具有统计意义的经循证认可的过程(核心)质量指标进行分析,对病种诊疗过程的关键环节进行质量指标监控,可对不同医院同一病种质控情况开展纵向与横向对比,寻找持续改进的目标、提升医疗服务品质。
自2008年以来卫生部已先后发布了第一、二、三指,共十一个特定(单)病种质量监控指标。
在卫生部2011年和2012年已发布的十套医院评审标准(三级综合医院评审标准、二级综合医院评审标准、三级儿童医院、三级妇产医院、三级肿瘤医院评审标准等)中,第七章第三节特定(单)病种质量监控指标的内容根据具体专业的区别而有所差异,但其组成模式均相同。
1.三级综合医院评审标准(2011年版)
急性心肌梗死(ICD-10 I21.0-I21.3,I21.9)
1.到达医院后使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时间。
2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
3.实施再灌注治疗(仅适用于STEMI):到院后实施溶栓治疗的时间;到院后实施PCI治疗的时间;需要急诊PCI患者,但本院无条件实施时,转院的时间。
4.到达医院后使用首剂β受体阻滞药(有适应证,无禁忌证者)的时间。
5.住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞药、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(有适应证,无禁忌证者)。
6.住院期间血脂评价。
7.出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞药、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(有适应证,无禁忌证者)。
8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价。
急性心力衰竭(ICD-10 I05-I09,I11-I13,I20-I25,伴I50)
1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
2.到达医院后使用首剂血管紧张素转化酶(ACE)抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)的时间。(有适应证,无禁忌证者)。
3.出院时继续使用血管紧张素转化酶(ACE)抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)ACEI/ARBs。
4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。
5.患者住院天数与住院费用。
6.患者对服务满意程度评价结果。
社区获得性肺炎--住院、成年人(ICD-10 J13-J15,J18)
1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。
2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。
3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。
4.起始抗菌药物种类(经验性用药)选择。
5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。
6.初始治疗后评价无效,重复病原学检查的时间。
7.抗菌药物(输注或注射)使用天数。
8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意度评价结果。
脑梗死(ICD-10 I63)
1.到院后接诊流程:到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果;到院后实施头颅CT等检查的时间。
2.到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活药(t-PA)/或尿激酶应用的评估时间。(发病4.5小时/6小时内患者)
3.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡格雷的时间。
4.到院后实施吞咽困难评价的时间。
5.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物(有适应证,无禁忌证)的时间。
6.住院期间接受血管功能评价的时间。
7.预防深静脉血栓的时间。
8.康复评价与实施的时间。
9.出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷。
10.住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝药(华法林)治疗。
11.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。
12.患者住院天数与住院费用。
13.患者对服务满意程度评价结果。
髋关节置换术(ICD-9-CM-381.51-52)、膝关节置换术(ICD 9-CM-381.54)
1.术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。
2.预防性抗菌药物选择与应用时机:术前预防性抗菌药物的种类选择;在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物;手术超过3小时加用抗菌药物1次;术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
3.实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。
4.手术输血量。
5.术后康复治疗的时间。
6.手术后并发症发生的时间。
7.住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。
8.切口Ⅰ/甲愈合。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价结果
冠状动脉旁路移植术(ICD-9-CM-336.1)
1.实施手术前的风险评估的时间与结果。
2.符合手术适应证与急症手术指征。
3.使用乳房内动脉比率。
4.预防性抗菌药物选择与应用时机:术前预防性抗菌药物的种类选择;在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物;手术超过3小时加用抗菌药物1次;术后停止使用预防性抗菌药物的时间。
5.术后活动性出血或血肿的再手术时间。
6.手术后发生并发症的时间。
7.住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。
8.切口Ⅰ/甲愈合。
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价结果。
2.三级心血管病医院评审标准(2011年版)
(一)急性心肌梗死ICD-10:I21.0-I21.3,I21.9。
(二)急性心力衰竭ICD-10:I05-I09,I11-I13,I20-I25,伴I50。
(三)冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-336.1。
(四)心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-335.21-28。
(五)法洛四联症根治术ICD-9-CM-335.8101。
(六)永久性起搏器置入术ICD-9-CM-337.35。
(七)射频消融术ICD-9-CM-337.34。
(八)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)ICD-9-CM-3 36.0636.07。
3三级儿童医院评审标准(2011年版)
(一)社区获得性肺炎(儿童、住院)ICD-10:J13-J15,J18,不含新生儿及1～12个月婴儿肺炎。
(二)新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)ICD-10:P22.002。
(三)儿童血小板减少性紫癜ICD-10:D69.303。
(四)儿童哮喘质量监测指标ICD-10:J45.9。
(五)化脓性脑膜炎ICD-10:G00.9。
(六)小儿间隔缺损质量监测指标ICD-10:Q21。
(七)先天性巨结肠质量监测指标ICD-10:Q43.1-2。
(八)先天性髋关节脱位质量监测指标ICD-10:Q65.0-1。
(九)围术期预防感染质量控制指标。
4.三级肿瘤医院评审标准(2011年版)
(一)原发性肺癌 ICD-0:C34。
(二)乳腺癌 ICD-10:C50。
(三)胃癌 ICD-10:C16。
(四)结直肠癌 ICD-10:C18-C20。
(五)宫颈癌 ICD-10:C53。
(六)甲状腺癌 ICD-10:C73。
5.三级妇产医院评审标准(2011年版)
(一)剖宫产质量控制标准ICD-9-CM-3:74.1。
(二)异位妊娠ICD-10:O00。
(三)宫颈癌ICD-10:C53.902。
(四)子宫肌瘤ICD-10:D25。
6.三级眼科医院评审标准(2011年版)
(一)老年性白内障ICD-10:H25。
(二)原发性急性闭角型青光眼ICD-10:H40.203。
(三)单纯性裂孔源性视网膜脱离ICD-10:H33。
(四)共同性斜视ICD-10:H50.402。
(五)上睑下垂ICD-10:H02.4。
(六)角膜移植治疗技术ICD-CM-3:11.60-11.64,+00.91-93。
(七)准分子激光屈光性角膜手术ICD-CM-3:11.71。
7.三级传染病医院评审标准(2011年版)
(一)重度乙型病毒性肝炎(住院)
(二)乙肝HBV孕妇母婴阻断
(三)肺叶切除术
(四)腰椎结核病灶清除术
(五)髋关节结核病灶清除术
8.三级口腔医院评审标准(2011年版)
(一)唇裂修复术质量监测指标
(二)舌癌手术质量监测指标
(三)腮腺多形性腺瘤摘除术质量监测指标
9.二级综合医院评审标准(2012年版)
(一)急性心肌梗死(ICD-10 I21.0-I21.3,I21.9)
(二)心力衰竭(ICD-10 I11-I13伴I50)
(三)A.社区获得性肺炎——住院成年人(ICD-10 J13-J15,J18)
(三)B.社区获得性肺炎——住院儿童(ICD-10 J13-J15,J18,不含新生儿及1～12个月婴儿肺炎)
(四)急性脑梗死(ICD-10 I63)
三、评价模式简介
从评价指标结构上是采用质量优先(基础质量指标)+资源消耗(住院日与费用)的评价模式,例如下文内容,但不限于此。
(一)住院病历首页信息
将某地区十五所三甲医院五年的住院病历首页信息分析结果用于在模拟评审,其结果,但不限于如下内容。
1.在对第一章第一节标准条款评审时,从第七章第一、二节的指标信息中可获得其业绩的支持(图6-17～图6-25)。
假设各医院提供某地区十五所三甲医院五年的住院病历首页信息是可信的,其评审结果,数据支持DK、XD、RZ、SG为“b”档,支持LT、CN、PC、EM为“a”档,其他可列为“c”档。
2.DRG模式评价。不同专业医师诊治的病人不同,不同科室收治的病人迥异,不同医院的病例更是千差万别,如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题。早在20世纪20、30年代,学术界就试图把病例按照其服务强度和复杂程度进行分类比较(Case-mix)。在众多Case-Mix系统中,疾病诊断相关组(DRGs)是在医院的住院服务医疗管理绩效评价方面应用的方法之一。
DRGs(diagnosis related groups)译作“诊断相关疾病组”,主要特点是以病例的诊断和(或)操作作为病例组合的基本依据,综合考虑病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组(DRG)中(表6-38)。
图6-17 住院患者死亡率
图6-18 住院手术死亡率
图6-19 住院肿瘤手术死亡率
图6-20 非预期再手术率
图6-21 出院2～31天再住院率
图6-22 择期手术并发症发生率
图6-23 出院患者住院日中位数
图6-24 出院患者住院费用中位数
图6-25 六项质控指标组合值比较
表6-38 基于病历首页信息的诊断相关分组即用“DRG”模式评估分析的指标体系
利用诊断相关组(DRGs)构建绩效指标对医院进行评价,指标包括“效率”和“质量”两类。
(1)医疗服务广度指标:DRGs组数。组数愈多,说明医院收治的疾病覆盖的病种愈广泛。
(2)医疗服务整体技术难度指标:病例组合指数值(CMI值),即各医疗机构总病例的加权平均。数目愈大,说明医院收治的疾病疑难复杂程度愈高。
(3)费用消耗指数:指数在1左右,表示接近平均水平;<1,表示医疗费用较低;>1,表示医疗费用较高。
(4)时间消耗指数:指数在1左右,表示接近平均水平;<1,表示住院时间较短;>1,表示住院时间较长。
(5)低风险组死亡率:住院死亡的原因可以归纳为疾病本身和临床过程。将所有住院病例按死亡风险评分分为5组,即“0”分者表示归属于这些DRGs的病例没有出现死亡病例;“1”分表示住院死亡率在低于负一倍标准差;“2”分表示住院死亡率在平均水平与负一倍标准差之间;“3”分表示住院死亡率在平均水平与正一倍标准差之间;“4”分表示住院死亡率高于正的一倍标准差。由于低风险组疾病本身引发的死亡概率是很低的,其死亡原因更多是因为临床过程,因此是反映医疗质量的比较敏感的指标。
【例如】
服务范围和技术难度(DRGs组数和CMI病例组合指数值)见图6-26。
“DRGs组数”组数愈多,说明医院收治的疾病覆盖能力,三级甲等综合医院“b”至少应大于500组,“a”档至少应大于520组。
“病例组合指数值(CMI值)”数目愈大,说明医院收治的疾病疑难复杂程度愈高,“b”与“a”档均应大于“1”。
图6-26 DRGs组数和CMI病例组合指数
服务效率(时间效率和费用效率)见图6-27。
图中以时间消耗指数=1和费用消耗指数=1两条直线把图中区域分为四个象限。y=1和x=1两条直线把图分为4个象限,其中第一象限的医院与其他医院相比,费用较高,住院时间较长,因而绩效较差;第三象限的医院费用较低,住院时间较短,因而绩效较好;第二象限的医院费用虽然较低,但住院时间较长;第四象限的医院住院时间虽然较短,但费用较高。
“中、低风险组死亡率”越低越佳,至少“低风险组死亡病例”应成为临床质量追踪检查的对象(图6-28)。
(二)特定(单)病种质量监控指标评价
在本评审标准中的特定(单)病种质量管理与控制,是以具有代表性的常见病、多发病为基础,将具有统计意义的经循证认可的过程(核心)质量指标进行分析,对病种诊疗过程的关键环节进行质量指标监控,可对不同医院同一病种质控情况开展纵向与横向对比,寻找持续改进的目标、提升医疗服务品质。
【例如】
特定(单)病种质量监控指标评价(图6-29～图6-33)
图6-27 时间效率和费用效率
图6-28 中、低风险组死亡率
图6-29 冠脉搭桥术质量与费用比例
图6-30 急性心肌梗死质量与费用比例
图6-31 急性脑梗死质量与费用比例
图6-32 社区获得性肺炎质量与费用比例
图6-33 关节置换术质量与费用比例
评价指标结构上是采用质量优先(核心质量指标)+资源消耗(费用)的评价模式。
图中以中位数为y和x两条直线把图分为4个象限:“a”第一象限;质量高,费用低;“b”第二象限;质量高,费用高;“c”第三象限;质量低,费用低;“c”第四象限:质量低,费用高。
(张振伟)
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