【适应证】
1．原因不明的肺动脉高压（超声心动图估测收缩压＞50mmHg）。测定肺动脉压力和计算肺动脉阻力，判断有无肺动脉高压及肺动脉高压的程度及性质，为手术或药物治疗提供依据。
2．超声诊断不明确的肺血多先天性心脏病，协助超声心动图完成先天性心脏病的诊断和鉴别诊断。并了解其分流水平，分流量及心功能状态。
3．分流性先天性心脏病并发重度肺动脉高压，术前需判断肺动脉高压的程度及性质。
4．心力衰竭需测定肺毛细血管嵌顿压以判断心功能情况。
5．心脏移植前判断心功能及全肺阻力情况。
6．可行介入治疗的左向右分流性先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）介入治疗前后。
【禁忌证】 急性感染性疾病、亚急性感染性心内膜炎、急性心肌炎、风湿活动期、未控制的恶性心律失常、心力衰竭、严重肝肾功能不全、电解质紊乱以及其他病情危重、不能合作者亦应视为禁忌证。
【操作步骤】
1．静脉穿刺或切开 静脉穿刺多选用右侧股静脉，特殊病例亦可选择颈内静脉或锁骨下静脉。静脉切开常用左贵要静脉，此血管的走形与右心导管的弯曲度相匹配，比较容易进入右心室及肺动脉，但此法目前很少应用。
2．穿刺技术 按Seldinger穿刺术行相应血管的穿刺。
3．导入扩张管和外鞘管 推送扩张管和外鞘管至静脉后，将导引钢丝和扩张管一并退出，在外鞘管中抽2～3ml血液弃去，以肝素盐水冲管。
4．导入心导管 将充满肝素盐水的右心导管沿外鞘插入股静脉，在X线引导下，沿髂静脉，下腔静脉依次送入右心房、右心室、肺动脉。
右心导管一般头端略带曲度，如无明显右心室高压，右心室增大，明显三尖瓣反流时，在右心房下部好转动导管头端指向三尖瓣口，可趁三尖瓣开放时直接将导管送入右心室中部。当心脏明显增大，导管直接进入右心室有困难时，可采用“导管头端打圈法”，即将导管头端顶在右心房侧壁或肝静脉形成倒“U”形圈，然后轻轻转动并下拉导管，使导管头端朝向三尖瓣口，并弹入右心室内。实在进右心室困难者，可借助于导丝硬头人工弯曲成形，然后送入导管头端（不能出头），使导管头曲度增大，进入右心室。
将导管由右心室中部轻轻后撤至右心室流出道，使导管水平状浮于心腔，然后顺时针转动导管使导管头端上抬后，继续推送导管，一般都可以顺利进入肺动脉，深吸气时推送导管有助于进入右心室流出道。如果导管进肺动脉比较困难，可尝试借助泥鳅导丝配合，导丝漂入肺动脉后，循导丝推送导管入肺动脉。
当心脏明显增大，导管直接进入右心室有困难时，将导管头端顶在右心房侧壁或肝静脉形成倒“U”形圈，然后轻轻转动并下拉导管，使导管头端朝向三尖瓣口，并弹入右心室内。
5．心腔内压力测定 导管到位后可以测定相应心腔的压力。压力换能器的位置应固定在一个零点水平，可选择在卧床患者的腋中线等高水平。将连接管两端与三通开关和压力换能器相连接，开放通大气，使电压力计为零，再关闭通大气后即可测压。测压的顺序可按心导管推进顺序的逆方向回撤经路，即肺小动脉—肺动脉—肺总动脉—右心室流出道—右心房上、中、下部—上腔静脉及下腔静脉等不同部位，分别测压并记录压力曲线。需要的时候将肺总动脉与右心室进行连续测压，可显示压力阶差，这对肺动脉瓣狭窄的诊断具有重要意义。
6．肺小动脉嵌顿压的测定 一般来说，我们把肺小动脉嵌顿压近似等于肺毛细血管嵌顿压，其测定对于评价肺血管状态，测定肺血管阻力，反应左心房压力及左心室舒张末压等有重要意义。需要测量时，将F4或F5端孔导管或球囊－漂浮导管送至肺动脉远端，楔入肺小动脉内来测定。目前，肺小动脉嵌顿压并不是右心导管术中的常规测定项目。
7．血氧含量的测定 采血与导管测压同步进行。在抽血前先用空注射器抽出导管腔内的盐水和少量血液3～4ml后，接上用肝素盐水湿润内壁的注射器，缓慢抽血0．5～1ml。每次采血后立即向导管腔内注入数毫升肝素盐水，以免导管内形成血凝块。
【压力及血氧测定注意事项】 压力和血氧测量值的准确性直接影响右心导管报告结论的准确性，所以在右心导管操作中必须仔细，规范操作，确保数据的准确性。
1．测压时必须保持导管、三通管、压力延长管、换能器的连接严密和通畅。导管、三通管、压力延长管必须定时冲洗，排气要完全，避免气泡和血凝块充塞导管或延长管而影响压力的描记。如发现压力波形与导管位置不符，需仔细检查，必要时更换换能器。
2．测压取血时需保持准确、良好的导管头端位置。正确的导管位置是游离于心脏、大血管腔内，如导管头端顶在血管壁或心腔壁上，则会取血困难、测压不准确。测压时不要触碰导管，以保证测压的稳定性。
3．每次测压前必须重新校零，以避免零点漂移带来的误差。
4．各部位血氧饱和度的测定受血流层流、导管冲洗程度、测定时间等多种因素的影响，每次测定时需要仔细核对，并保持导管位置不变，一旦发现误差，需及时重新取样本。原则上每个心腔内血氧取2～3个样本，取平均值，以保证准确性；每次取血后应及时测定，尽量缩短标本体外停留时间。每次取血样前必须充分冲洗导管、并先用10ml注射器抽取2～4ml导管内残留血液后再用5ml注射器取样本。
【并发症及其处理】 右心导管检查一般比较安全，常见的并发症有以下几种。
1．心律失常 有室性期前收缩、室性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速、心房颤动及交界性心律等，多由于导管碰撞心内结构所致，如遇频发室性期前收缩或室性心动过速时，可将导管稍后撤或暂停操作，多能自行消失。若不能终止者，可从导管内缓慢注入稀释的利多卡因50～100mg，随之用300～400mg利多卡因加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注。若室速不止或出现心室颤动者，应立即电复律，并考虑终止手术。
2．静脉痉挛 多见于上肢血管，导管过粗、局麻不充分、寒冷和疼痛刺激是导致其发生的主要原因。因此，通过选择合适的导管、麻醉充分、插管前先润湿导管外壁、防止动作过粗有望避免。对已痉挛者，局部用利多卡因浸润，稍停片刻即可缓解。
3．导管打结 多由于盲目推送所致。因此在导管推送中发现打弯即要迅速抽直，但一旦扭结，千万不要抽紧，应继续推送使圈变大，管头常能自行弹开。如实在无法解脱，只好将导管抽至股静脉或锁骨下静脉，进行外科处理。
4．静脉炎和静脉血栓形成 多由于局部血管、软组织损伤重，操作时间过长或静脉痉挛过久等原因造成。一般局部热敷或理疗有助于其吸收。
【右心导管检查结果分析】
1．血氧资料分析
（1）右心各部位血氧正常值。
（2）右心各部位血氧差异与左向右分流水平的相关值：右心房与腔静脉血氧饱和度相差≥9．0%；右心室与右心房血氧饱和度相差≥5．0%；肺动脉与右心室血氧饱和度相差≥3．0%时，分别提示心房、心室、肺动脉水平存在左向右分流，但要除外层流所致。
（3）计算肺循环血流量（Qp）与体循环血流量（Qs）之比值：此值的意义是判断左向右分流量的大小，Qp／Qs为1．0为正常，表示无左向右分流；Qp／Qs为1．0～1．5表示存在左向右少量分流；Qp／Qs为1．5～2．0表示存在左向右中等量分流；Qp／Qs≥2．0表示存在大量左向右分流。
（4）右向左分流的判断：体循环血氧饱和度＜0．94，结合临床提示右向左分流。
2．压力资料分析
（1）心房压力：右心房正常平均0～5mmHg，超过10mHg即视为高压。压力曲线包括a波、c波和v波。a波由心房收缩引起，高度代表右房收缩压，出现心电图的P波之后，R波之前；a波的高度取决于心房的收缩力以有右心室的充盈阻力。x下降被c波所打断，c波是由于关闭的三尖瓣向右心房突出所致的一个小的正向曲度。x下降后由于心房被动弃盈使心房压力升高，心房压力然后在v波到达峰值，代表右心室收缩。v波反映心房在收缩晚期紧靠房室瓣关闭时心房弃盈（称心房充盈波），出现在心电图的P波之后，R波之前；a波的高度取决于心房的收缩力以及右心室的充盈阻力。x下降被c波所打断，c波是由于关闭的三尖瓣向右心房突出所致的一个小的正向曲度。x下降后由于心房被动充盈使心房压力升高，心房压力然后在v波到达峰值，代表右心室收缩。v波反映心房在收缩晚期紧靠房室瓣关闭时心房充盈（称心房充盈波），出现在心电图的T波之后，P波之前。y下降发生在v波之后，反应三尖瓣的开放和右心房排空至右心室。正常情况下，a波峰略高于v波。正常a波值为4～8mmHg，v波值为4～7mmHg。右心房过度负荷时a波增大；右心房衰竭及三尖瓣关闭不全时v波亦增大；缩窄性心包炎的患者a波和v波都变成丘陵状隆起波，整个右心房压力曲线呈M形或W形。
左心房压力波形与右心房相似，但正常左心房压力较高，反映心脏左侧的高压系统。与右心房相反，左心房的v波一般高于a波，是因为左心房被肺静脉从后压迫，而右心房可以通过上下腔静脉顺利的减压。左心房v波高度较准确的反应了左心房的顺应性。
（2）右心室：正常收缩压18～30mmHg，舒张压8～15mmHg，平均压15mmHg。如果收缩压，舒张压及平均压分别超过30mmHg，8mmHg及20mmHg时即视为高压。在右心室等容收缩期，三尖瓣已关闭，肺动脉瓣尚未开放，由于心肌的收缩，心室内压力迅速上升，形成右心室压力上升曲线，相当于心电图R波之后，于第一心音末达到最高峰。
（3）右心室的射血期：右心室血液向肺血液向肺动脉大量喷射，其顶峰代表右心室收缩压，在射血的后期压力曲线略为下降。射血结束，脉动脉瓣关闭，右心室开始舒张，室内压力迅速下降。肺动脉瓣狭窄时，右心室收缩压升高，形成等腰三角形压力曲线。肺动脉高压的压力曲线的上升支迟缓或是呈驼峰状；在右心室舒张受限的疾病中，由于右心室舒张早期压力曲线下降不到零点，继之压力又上升维持一个“高原”形，直到下一次心室收缩，称作舒张早期低垂，晚期高原的右心室压力曲。
（4）肺动脉：在右心室开始收缩，肺动脉瓣开放后，肺动脉压力迅速上升，到一定高度后略有回降而又继续上升，形成圆钝顶峰。当右心室喷血到2／3以后，压力逐渐降低，曲线开始下降。当肺动脉瓣关闭时压力又略上升形成一个切迹，以后右心室舒张，肺动脉压平稳降至舒张压高度，至下一次心室收缩又重复以上的波形。正常收缩压18～30mmHg，舒张压6～12mmHg，平均压10～18mmHg。如肺动脉收缩压超过31～50mmHg或平均压超过21～30mmHg，提示轻度肺动脉高压；收缩压超过51～80mmHg或平均压超过31～50mmHg，提示中度肺动脉高压；收缩压80mmHg以上或平均压50mmHg以上，提示重度肺动脉高压。肺动脉高压时，压力曲线的顶峰出现较迟，且顶峰比较圆钝。肺动脉瓣狭窄时，收缩压及舒张压均低于正常，压力曲线低平。
（5）肺毛细血管嵌顿压测定：肺毛细血管楔顿压波形与左心房压相似，但由于通过肺的传导使其稍微减幅并延迟，可以看到a波、v波、x和y下降，但c波可能看不到。通常反映左心房平均压及左心室舒张末压，正常平均压为5～12mmHg，其平均值超过12mmHg即提示存在左侧心力衰竭、左心室舒张受限、静脉回流受阻等。
（6）连续测压：主要测定血管腔内、心腔与血管腔内有无收缩压差，以判断血管及瓣膜有无狭窄。同一血管腔内收缩压差＞10mmHg提示存在有意义的狭窄，瓣膜上下收缩压差＞20mmHg提示存在有意义的瓣膜狭窄。一般常记录的连续压包括肺动脉至右心室连续压、左心室至主动脉的连续压、肺动脉远端至近端的连续压差等。
【血流动力学公式与计算】
1．氧消耗量
（1）直接测定法：由氧耗量测定仪计算每分钟每平方米体表面积氧耗量。
（2）查表法：基础代谢热量查表。
每分钟氧耗量（ml）＝基础代谢热量×209／60×体表面积（m2）
2．心脏血流量的计算
（1）心排量（CO）：无左向右分流时，心排量［L／min（CO）］＝体循环血流量（Qs）＝肺循环血流量（Qp）。
Fick法心排出血量计算公式为：
CO（L／min）－氧消耗量（ml／min）／（主动脉血氧含量－混合静脉血氧含量）ml／dl×1／10
肺静脉血可由动脉血氧饱和度0．95来代替，混合静脉血可取自肺动脉，有左向右分流者混合静脉血取自分流部位以前心腔血氧含量。
血氧含量（ml／dl）＝血氧饱和度（%）×血红蛋白含量（g／dl）×（1．34～1．36）利用公式可计算肺循环血流量，即右心室排血量，体循环血流量即左心室排血量。若无心内分流，肺循环血流量与体循环血流量相等。当存在左向右分流时，则需分别计算。
（2）体循环血流量（Qs）：
Qs（L／min）－氧消耗量（ml／min）／（主动脉血氧含量－混合静脉血氧含量）ml／dl×1／10
公式中混合静脉血氧含量取血部位目前有两个部位选择：①左向右分流先天性心脏病。一般取分流所在部位上游心腔的血液，如动脉导管未闭者，右心室为取混合血部位；室间隔缺损者，右心房为取混合血部位；房间隔缺损者则取上腔静脉血。②混合静脉血取自上腔静脉，对于不管是否存在心内左向右分流的患者均适用，该处采血可避免不少影响血氧浓度的因素。
（3）肺循环血流量（Qp）：
Qp－氧消耗量（ml／min）／（主动脉血氧含量－肺动脉血氧含量）ml／dl×1／10
（4）分流量的计算
有效肺循环血流量（L／min）＝氧消耗量（ml／min）／（肺静脉血氧含量－混合静脉血氧含量）ml／dl×1／10
左向右分流量＝右心排血量－有效肺循环血流量
右向左分流量－左心排血量－有效肺循环血流量
分流量占体循环血流量百分比（%）－分流量／体循环血流量×100%
分流量占肺循环血流量百分比（%）＝分流量／肺循环血流量×100%
（5）血管阻力的计算：血管阻力通常以单位时间心脏做功计算，以（达因·秒／厘米5）为代表，由压力与心排量计算出的mmHg／（min·L）即为Wood单位，1Wood单位相当于80dyn· s／cm5。
（1）全肺阻力（PVR）：
Wood单位－肺动脉平均压（mmHg）／肺循环血流量（L／min）
PVR正常值2．5～3．7Wood单位或200～300dyn·s／cm5［20～30kPa／（s·L）］。
PVR＞5．5Wood单位或450dyn·s／cm5［44kPa（s·L）］为显著增高。
（2）肺小动脉阻力（PAR）：
Wood单位－（肺动脉平均压一肺毛细血管平均压）mmtg／右心排血量（L／min）PAR正常值200dyn·s／cm5（2．5Wood单位）。
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