自发性血胸

自发性血胸，系指非创伤性血胸，多发生于既往无明确的全身或肺胸疾病史者。自发性血胸多是由于胸膜腔内含有小动脉的粘连带被撕断所致，少数因肿瘤侵犯及肺大疱破裂所致，因此多与气胸同时出现。

【流行病学】

与自发性气胸相似，自发性血胸多见于青壮年，男性多于女性。

【解剖学】

脏层胸膜被覆在肺的表面，不易肺实质分开。壁层胸膜是一层浆膜，覆盖在纵隔、肋骨、膈肌和胸膜顶的内面。壁层胸膜由肋间动脉的分支供血，胸顶部壁层胸膜血液供应来自锁骨下动脉的分支。由于炎症、结核等各种原因，壁脏层胸膜常会产生一些粘连，当这些粘连带被撕断时会出血而形成自发性血胸。

【病因】

单纯自发性血胸并不多见，常与自发性气胸同时存在。发病前常有重体力劳动、剧烈运动、咳嗽、用力排便等诱发因素。

【病理学】

血胸发生后，由于胸腔内为负压，胸膜脏壁层血管或膜粘连带中的血管破损后不易自止，短期可快速出血，机体可因为失血而出现贫血征象，严重者会循环功能紊乱，甚至出现休克症状。而且随着胸腔内血液的积聚和压力的增高，使同侧肺受压而萎陷，大量血胸还会将纵隔推向健侧，使对侧肺也受萎陷。失血和对纵隔、肺的压迫，可产生呼吸困难和循环功能紊乱，如诊治不及时，可危及生命。胸腔内的积血，由于肺、心和膈肌不停断的运动起去除纤维蛋白的作用，一般能延迟血液凝固的时间，因此自发性血胸多不凝固。但是，如果短期内出现大量积血，去纤维蛋白的作用不完善，也可凝固成血块，血液凝固后，附在胸膜上的纤维素和血凝块逐渐机化而形成纤维板，限制胸壁活动幅度，压迫肺组织，影响肺复张，损害气体交换功能，这种情况称纤维胸。另外，血液是细菌繁殖的良好培养基，血胸未经及时处理，从胸壁或胸内器官创口进入的细菌，易引致胸腔感染形成脓血胸。

【临床分期】

自发性血胸按照胸腔内的积血量分为：少量血胸，出血量500ml以下，X线检查可见肋膈角变钝或消失；中等量血胸，积血量在500～1　500ml，胸部X线检查可见胸腔积血达到肺门；大量血胸，出血量在1　500ml以上，X线检查胸腔积血超过肺门，甚至全血胸。

【临床表现】

血胸的临床表现随出血量、出血速度、胸内器官创伤情况和患者体质而不同。一般来讲，血胸出血量取决于血管破口的大小，血压高低和出血持续的时间。肺循环血压低，出血处常能被血块所封闭而自行停止，一般出血量不多。如果体循环血管破裂，尤其动脉血压高，出血不易自行停止，出血量较多。少量血胸，临床上可不表现出明显症状。但当出血量多，超过1　000ml，且出血速度快者，则呈现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状，胸膜腔大量积血还会压迫肺和纵隔出现呼吸困难和缺氧等表现。

小量血胸常无异常体征。大量血胸则可呈现气管、心脏向健侧移位，伤侧肋间隙饱满，叩诊呈实音。血、气胸病例则上胸部呈鼓音，下胸部实音。呼吸音减弱或消失。小量血胸积留在肋膈角的，胸部X线检查可能不易被发现。血胸量较多者，则显现伤侧胸部密度增高。大量血胸则显示大片浓密的积液阴影和纵隔移位征象。血、气胸病例则显示液平面。

多数自发性血胸出血可以自行停止，但当具备以下征象时则提示存在进行性血胸，应当采取积极措施：①持续脉搏加快、血压降低，虽经补充血容量血压仍不稳定；②闭式胸腔引流量每小时超过150～200ml，持续2～3h；③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血象接近，且迅速凝固。

如果血胸未得到及时处理，出现细菌感染，则引起感染性血胸。当血胸患者出现寒战、高热、白细胞计数增多等化脓性感染征象时，应穿刺抽液送做细菌涂片和培养检查。如果血胸出血较多又未充分引流，血胸可以演变形成纤维胸，如范围较大者可出现病侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，气管、纵隔向病侧移位，肺通气量减少。X线检查显示纤维板造成的浓密阴影。

【辅助检查】

1．X线检查　胸部X线片上，小量血胸可见到伤侧肋膈角变钝，液面不超过膈顶；中量血胸液面达到肺门水平；大量血胸液平面超过肺门水平。

2．胸部CT　较普通胸部X线片的诊断准确性高，常能发现少量的血胸。对反复发作的血、气胸患者有利于观察肺边缘的小病变，如肺大疱、胸膜带状粘连等。

3．胸腔穿刺　抽出血液后可确定诊断。

【诊断及鉴别诊断】

自发性血胸临床上并不常见，容易被误诊，但如果考虑到此病，确诊并不困难。患者常有用力咳嗽或屏气的诱因，一般突然起病，出现患侧胸痛、胸闷、气急，甚至出现休克症状。X线检查有助于明确诊断，胸腔穿刺抽出血液可确诊。

自发性血胸在临床上最容易被误诊为结核性胸膜炎。结核性胸膜炎是结核菌侵犯胸膜引起的胸膜炎症及变态反应。多见于青少年。结核性渗出性胸膜炎病变多为单侧，胸膜腔内有数量不等的渗出液，一般为浆液性，偶见血性或化脓性。典型渗出性胸膜炎起病多较急，有中度或高度发热、乏力、盗汗等结核中毒症状，发病初期有胸痛，以及不同程度的气短和呼吸困难。体征随胸液多少而异，少量胸液可无明显体征。积液吸收后，往往遗留胸膜粘连或增厚。胸部CT及胸腔穿刺有助于鉴别诊断。

【治疗】

自发性血胸的治疗目的是：防治休克，控制出血，清除积血，促使肺复张。目前常用的治疗手段有非手术治疗、胸腔穿刺、胸腔闭式引流、电视胸腔镜及开胸探查术，对不同类型、不同性质的血胸要选择相应的治疗手段。

自发性血胸如果出血量很少，症状较轻，能迅速被吸收而不残留后遗症，无须特殊处理。中等量血胸，如出血已自行停止，病情稳定者，可做胸腔穿刺抽血，尽可能抽净积血，或做胸腔闭式引流，促使肺扩张，并可预防并发脓胸。同时要适量输血或补液，纠正低血容量。对于大量血胸应该尽快给予输血补液等抗休克治疗，并且进行胸腔闭式引流以便引流出血并方便观察出血情况。观察闭式引流下的出血量，只要无明显血压下降及心率逐渐加快等休克症状的出现，绝大多数血胸患者可经非手术治疗而治愈。在闭式引流的早期，由于肺的部分复张及胸腔凝血的引出，患者可因循环血量相对不足而致血压下降，心率加快。此为“一过性休克”，勿认为系出血不止所致。有研究者指出，在实践中闭式引流的早期采用间断夹管的方法可避免休克的发生。

非进行性血胸可根据积血量多少，采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗，及时排出积血，促使肺膨胀。闭式胸腔引流术的指征应放宽，血胸持续存在会增加发生凝固性或感染性血胸的可能。对于进行性加重的血胸，如进行胸腔闭式引流后引流管持续出血，引流血量每小时达150～200ml或以上，持续2～3h不减，应该及时施行剖胸探查术，清除血块和积血，寻找出血来源并给予缝扎止血。

【并发症】

血胸若不及时处理，随着它的发展会导致出现呼吸困难、休克、感染性血胸、凝固性血胸、纤维胸等并发症。感染性血胸，应按脓胸进行治疗，及时改善胸腔引流，排尽感染性积血或积脓。若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。凝固性血胸应待患者情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。机化性血胸或纤维胸宜在2～3周或以后，胸膜纤维层形成后施行剖胸术，剥除胸壁和肺表面胸膜上纤维组织板，使胸壁活动度增大，肺组织扩张，呼吸功能改善。过早施行手术则纤维层尚未形成，难以整片剥除。手术过晚则纤维层与肺组织之间可能已产生紧密粘连，剥除时出血多，肺组织亦可多处破损。术后需引流胸膜腔。

【预后】

本病如果处理及时得当，一般可以痊愈。治疗时要注意同时清除胸腔积血，防止感染和纤维板形成。对暂时不能确定是否有活动性出血时，尽快安置胸腔闭式引流，以利进一步观察和判断，且可防止血液在胸腔内积聚，防止疾病进一步地发展。

（周乃康）