腹痛消瘦皮疹淋巴结增大

龚某某，男，4个月，因发热四天，于1988年5月30日入院。四天前发热，体温39℃以上，服退热药后汗出热稍解，可降至38℃，很快出现四肢冰凉，继则高热，烦躁不安，咳嗽有痰，口渴喜饮，大便不调，入院当日颈部出现皮疹，查体：体温40．1℃，呼吸46次／分，心率200次／分，神志清，烦躁哭闹，面赤，颈部散在粟粒样红色丘疹，口唇红干皲裂，舌质红呈杨梅状，口腔黏膜充血，咽充血，扁桃体肿大Ⅱ度，右颈部可及一2cm×2cm大小的淋巴结，质硬拒按，活动度差，眼结膜充血，指纹淡紫在风关，心肺（－）。血白细胞1．68×109／L，中性84%，淋巴16%，血小板400×109／L，血沉14mm／h，肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶均明显增高。微电脑心电图：（1）左室电压偏高，（2）心肌炎。心电图示：窦性心动过速。超声心动图示左室与右室比值偏大。西医诊断：川崎病。中医辨证为疹出不畅，阳热内郁。以泻热解郁，达邪透疹为法。

处方宗四逆散加减：柴胡6g，枳实6g，赤芍10g，炙甘草3g，生石膏30g，野菊花15g，升麻6g，黄芩10g，蝉衣3g，灯心草1g。三剂，水煎服。

药后体温降至38℃，颈淋巴结明显缩小，但全身皮疹遍布，背部、阴囊部皮疹融合成片，压之褪色，大便每日5～6次，稀水便。上方去枳实、野菊花、黄芩，加葛根、煨木香、黄连。

服三剂后身热解，皮疹消退，指趾膜样脱屑，肿胀消退，食欲可，苔脉正常，半月后复查各项指标均正常。

解析：《伤寒论·少阴病》：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”。本案初起，予寒凉解热药强行遏邪，以致阳气内郁，高热肢厥，疹出不畅，心烦渴饮，大便不调，与阴寒内盛的阴厥截然不同，用四逆散舒畅阳郁，条达气血，使阳气得以舒展而布达于全身。方中柴胡解郁升清、调燮寒热，枳实利气消滞、泻热降浊，芍药配甘草和血以利阴，即“治其阳者，必调其阴，理其气者，必调其血”之义。石膏、黄芩清泻肺胃之热，蝉蜕、升麻透疹，野菊花解毒，以解郁泻热，达阳于表。再诊时身热趋降，皮疹遍布，毒从下泄，故大便泻利，加用葛根升提，木香、黄连宽中厚肠，以使清升浊降，阴阳调畅而愈。