随着心脏介入技术的发展和心血管患者的增多，越来越多的患者将接受心脏介入治疗。心脏介入治疗是一种有创手术，费用较高，起搏器和支架将在体内永久存在，引起患者强烈的心理、生理反应。行心脏介入手术的患者进行术前访视使患者感受人文关怀，稳定心理状态，预防并发症，取得了良好的效果。现代的医学模式已转变为生物－心理－社会整体的身心康复，促进心脏病患者的“双心康复”，更好地回归社会是医护人员及患者共同的心愿。
一、概 述
访视是将医学、心理、社会等知识综合应用于患者手术期护理的实践过程，是围术期安全期护理的重要环节，更是实现患者获得高质量护理及顺利康复的关键。访视是导管室护理的一个新课题，是导管室护理迈向科学化、规范化的具体实施，也是围术期护理的重要组成部分。在以人为本服务理念的指导下，开展访视工作，通过与患者面对面的交流，加强心理护理，让患者及亲属了解手术治疗的基本情况、围术期注意事项、手术环境，指导患者主动配合局部麻醉和介入手术。大量临床观察及研究证明，术前访视明显缓解患者的心理压力，减轻手术治疗给其带来的思想顾虑、焦虑和恐惧，促进手术顺利进行，并减少术后并发症。提高了导管室的护理质量及患者满意度。
二、访视的意义
术前访视程序的规范化有效提高访视率。卫生部2005年颁发的《医院管理评价指南（试行）》首次对我国围术期患者术前访视和术后支持服务提出了明确要求。
医学是最具人文精神的科学之一。新医学模式的医方注重患者的心理状态和社会因素对疾病的影响。冠心病患者80%有心源性因素（A型性格者易患冠心病），心脏病患者的心脏及心理的康复是医务工作者刻不容缓要同时面对和关注的方向。心脏介入手术是目前以及将来一段时间心脏病诊断和治疗的重要手段，在解决患者疾病的同时也伴随着手术应急、费用及预后等系列的心理问题，许多患者对于这种新技术、新疗法存在着疑虑、焦虑甚至恐惧心理，部分患者术前会产生心理负担，并且由于患者的心理因素会导致各种并发症的出现，增加了手术的危险度，影响了预后，甚至威胁生命。成功的术前访视在消除患者顾虑特别是恐惧心理、提高手术成功率、减少因患者心理原因引起的手术意外具有很明显的作用，而且术前访视中健康教育的内容要有针对性。
1．访视是确保手术成功的关键。由于心血管疾病患者长期患病造成生活质量下降，心脏介入手术有创伤、有风险、花费较高，手术过程中患者处于清醒状态，常产生一系列心理反应。根据John Son准确期待论的主要原理，如果个体在应激反应事件发生前对其有一定的了解，即可相对缓解心理和生理应激反应。护理人员术前给予病人积极有效的访视，确保应激反应在起始阶段被控制，可促使访视病人的焦虑程度明显降低。术前访视能使患者掌握相关疾病健康知识，以平静的心态，正确的体位配合局部麻醉及手术，心率及血压波动正常，增加手术的安全性，确保患者顺利渡过手术期。
2．访视满足患者的心理需求
（1）心脏手术作为一种具有高风险的应激源，使心脏病患者产生明显而强烈的心理应激反应，出现紧张、焦虑、恐惧等心理。焦虑是心脏介入治疗患者术前的主要心理反应。术前访视是手术室护士的职能和职责。导管室护士术前访视了解手术患者的需要，有针对性地对患者进行疏导，最大限度地减轻紧张、焦虑，可使患者感到被尊重和关心，以积极的心态迎接手术，坚定患者手术治疗的信心和勇气。良好的心理状态是手术成功的关键，满足其心理需求，消除陌生感、恐惧感，使患者安全、愉快地渡过手术期。同时可以提高患者对导管室护理工作的满意度，以持续改进，提高护理质量。
（2）消除患者对手术的疑虑：术前多数患者对手术能否成功存在疑虑，导管室护士可向患者详细介绍手术的原理方法、成功率、手术的可靠性以及安全措施、手术医护人员的精湛技术和一些分散注意力及放松训练的方法，以消除患者因恐惧手术而导致的不良的心理反应。多数患者能够理解与接受，很好地调节自己的心理状况。
（3）化解手术费用的问题：手术费用是大多数患者所关心的问题，还有些患者对手术收费提出了质疑。为使患者放心，就手术过程所采用的材料质量、数量及价格向患者说明，让他们“明白消费”。对于一些家庭经济困难的患者，鼓励他们诉说烦恼和忧虑，耐心倾听并做好安慰解释工作，帮助患者分析身体健康的重要性，使他们鼓起战胜疾病的信心。
3．访视减少围术期并发症根据人类记忆过程的4个阶段及心理学艾宾诺斯遗忘曲线理论，即人类学习新知识后需及时巩固和强化。护理人员应遵循此规律，针对性地给患者讲解使其在较短的时间内掌握介入相关知识和技能，在手术中默契配合，以减少并发症的发生。另一方面，访视者了解患者病情，能为患者选择适当的手术器械，并对可能发生的并发症采取正确有效的应急措施。
三、访视流程
评估患者心理状况，针对患者的认知程度、职业及文化背景，进行个体化的健康宣教、心理疏导和心理支持。建立一套统一有效、规范的访视程序（图9－1）是提高访视质量的关键。
1．术前访视要求 一般要求在导管室工作1年以上并掌握各专科手术宣教内容的护理人员担任次日手术的护士。护士的语言表达能力、知识储备能力及交流沟通能力，对患者的术前访视更能体现人性化的服务理念。访视时间为术前1d下午。访视所需时间根据患者具体情况而定，一般为每人15～20min。当日未完成术前访视者由值班护士负责实施，使用统一访视内容。经调查，所有的患者都希望导管室的护士术前去访视他们，90%的患者希望了解手术的相关知识，90%以上的患者能很好地配合手术。为避免护士因年资、学历、工作经验不同对患者进行宣教的内容有差异，应对参与护士进行培训，使其掌握必备的介入知识，并设计不同手术的术前访视单，包括心脏骤停术前访视单、PCI术前访视单、射频消融术（radiofrequency catheter ablation，RFCA）术前访视单、起搏器置入术访视单、经皮二尖瓣球囊扩张成形术术前访视单。
图9－1 访视流程
2．资料收集及评估
（1）收集资料：阅读病历，了解病情、辅助检查及化验结果，与患者和家属进行交流。
（2）通过查阅病历，了解患者的一般情况、诊断、拟定手术名称、现病史、既往史、药物过敏史、血压、脉搏、体温、化验检查结果、女性患者是否在月经期、对自己病情及介入治疗的认知程度等。
（3）通过收集资料进行基本评估：必须正确评估患者的术前需求，根据患者的年龄、性别、职业、文化程度、接受手术的态度和程度，采取不同的交谈方式与患者沟通交流，了解患者有无紧张、恐惧心理，并进行针对性的心理疏导。用自己的知识和经验向患者讲解手术室环境、术前注意事项，帮助患者了解手术过程，解答所提问题，有针对性地介绍医院的先进医疗设备、主刀医师的技术，以及同类疾病的手术效果等具体问题。回到导管室后，护士根据所获得的患者的资料，与护理团队共同讨论，制定护理措施。
（4）要达到最佳术前访视效果，护士必须正确评估患者的术前需求，根据患者的需求选择最佳的术前访视内容、方式，使术前访视的内容、方式更有针对性，并注意患者的个体差异，因人施教，全方位为患者实施护理，使患者以最佳状态配合手术。
3．访视内容 随着医学模式的转变，使患者在术前得到生理、心理、社会、文化、精神等多层面的护理，具体要求护士根据患者的需求增加术前访视内容。护士在做好健康知识教育的同时应不断使用激励性语言，鼓励患者战胜疾病的信心，充分发挥患者的主观能动性，使患者积极地配合手术治疗。
（1）一般情况告知：告知术前物品准备及配合要点。如讲解手术的过程及安全性；术中的配合方法，如患者身体放松平卧于手术台上，教会患者有效咳嗽，学会憋气，听从医师的口令；观看介入治疗的图片及健康小册；术后的注意事项如卧位、饮食、局部伤口情况、下床时间；倾听患者的反应与要求。根据每个人的具体情况给予指导。
（2）介绍手术方式及过程：使患者能了解手术所需的时间及过程，使其消除恐惧心理，以便能配合，缩短手术时间。若讲解的术前访视方式单调、抽象，患者也会感到枯燥乏味，所以在增加术前访视内容的基础上，还需要采取多种方式进行术前访视，以提高访视质量。如介入手术相关知识的趣味图片附加文字说明，配合口头讲解，提问与讨论相结合，重视信息沟通的双向性。护士应有针对性地进行讲解，重点突出。每个患者对所接受术前访视的方法和内容亦会有不同的选择性，给患者提问时间，解答患者自己特有的疑问十分必要。
举例 在导管介入诊疗过程中有许多是患者应该遵守的注意事项，如果患者不了解有可能使得手术中断。比如在手术大单铺好后，患者的四肢尽量避免活动，尤其双手不要随意伸出无菌手术大单。若患者在术者没有防备的情况下伸出双手或者随意活动四肢，有可能污染手术野或将放在手术大单上的手术器械和导管材料抖落在地上，这样不仅使得正在进行的手术暂停而延误手术时间，同时因为要重新补充导管材料造成患者不必要的经济损失。更严重的情况是因为患者四肢的随意活动，有可能将已经进入冠状动脉的冠状动脉支架或冠状动脉球囊突然拉出，射频消融正在放电时因电极突然移位而造成的手术并发症等。因此，护士要着重强调在无菌手术大单铺好后不要随意活动四肢及躯体，有任何生理需求都应该口述。
另外，要告诉患者医师在手术过程中有可能发出的需要患者执行的指令，然后指导、示范患者如何配合执行医师的指令。比如在经桡动脉路径行冠状动脉诊疗时，为了消毒腕部手术野，医师会让患者举起右手并五指分开，此时患者往往不知道手应该举多高、举起后放在什么位置、手心的朝向等。当患者因为反复多次不能按照医师指令完成时，会造成紧张、急躁的负性心理反应，护士可以提前讲解指令要求，具体示范动作。
（3）导管室环境介绍：有调查显示，对周围的环境不熟悉会加重焦虑程度。术前介绍手术室环境，让患者在一个熟悉的环境中接受手术，可以帮助患者减轻焦虑。为了使患者很好的了解和熟悉环境，将导管室的内部环境拍成照片制成图册，最好制成录像带或光盘，术前安排时间让患者边观看、边听讲解，使患者在较短的时间内尽快了解手术室环境，对手术有充分的心理准备。另外，部分患者还有亲临手术室熟悉环境的需求，但目前导管室工作环境的要求及患者没有足够的医学知识等原因，直接进入手术室不完全符合医疗保护制度，但采取照片或录像的方式介绍手术室环境，会在不同程度上满足患者对环境的需求。
4．沟通方式
（1）建立良好的护患关系：护理作为一门帮助性专业，包括了服务与奉献精神，并把他人的需要放在第一位。术前访视的开展和不断深入的关键是以病人为中心，为病人提供更好的护理，才能使护患关系更和谐地发展。术前访视是一个需要导管室护士投入爱心、责任心、耐心的过程，是手术室整体护理的一个重要方面。热情看望次日手术患者，亲切主动自我介绍，强调“我是您的手术护士，整个手术过程中将陪伴在您身边”，通过与患者的沟通拉近了护患关系，说明访视的目的就是看望，建立依从、信任、亲近的关系，是进一步开放性交流和手术配合至关重要的一步。
（2）人文关怀：人文关怀是护理的核心，患者在整体护理中感受的关怀越深，对护理的满意度就越高，使护士及患者都处在较好的人文环境中工作和治疗。访视的核心就是通过护士的看望传达这份关怀，是访视的核心、目的和方向。护士的爱心、热心、责任心、细心和耐心都将在与患者交流中体现。在患者及家人最迫切、最敏感、最需要了解手术各种情况时，访视不仅满足了他们的需求，还带去了最亲切热情的关怀和问候，那是对他们紧张、焦虑的心情最有效的放松和抚慰。也许只是一个真诚的微笑、一双关切的眼神、一句真情的话语和一次温暖的握手，那是对生命的尊重和对健康的敬仰。
举例 通过与患者有效地沟通，护士要了解患者的文化背景、知识层次、生活习惯、对事物的认知能力。护士返回后要对患者的心理反应进行认真评估，根据评估的结论可以在患者进行手术时有针对性地实施个体化人文关怀护理。
1．紧张、焦虑 产生原因是对手术的不了解，对术者技术的不确定，对导管室特殊环境的陌生以及家庭支持度等。
紧张、焦虑是手术患者普遍存在的负性情绪反应，是个体对所面临的潜在性威胁而产生的一种复杂、消极的心理应激反应，能引起个体的痛苦体验，并借一定的生物学机制影响个体的生理平衡。轻度的紧张和焦虑是患者的正常心理防御，说明患者对面临手术已经做好了心理准备。而过度的紧张、焦虑可使交感神经兴奋，儿茶酚胺及肾上腺皮质分泌增加能引起心率加快、血压升高、脉搏加快、面色苍白、皮肤发冷、出汗、四肢震颤、烦躁、坐卧不宁等。从而影响手术的顺利进行。
2．恐惧 产生原因为怕痛、对麻醉的担忧、对手术操作的害怕、担心手术不成功、畏惧死亡等。
随着手术日的临近，患者的紧张、焦虑、恐惧会加剧，从而引起患者生理和心理上的不良反应，疼痛阈值也会随之增高。其中疼痛存在着个体差异和心理暗示。
3．忧郁 产生原因是担心发生手术并发症，担心手术费用超支，不知道手术效果能否达到自己的期望值。
忧郁是个体失去某种他所重视或追求的目标时产生的情绪体验，忧郁的显著特征是心情低落，典型症状为失眠、悲哀、行动受限、自责、性欲减退。
以上3种负性心理反应不但会影响患者对手术的顺应性，还会增加心脑血管意外等风险，从而影响患者的顺利康复。也有研究发现，消极心理社会因素导致的心理应激可引起心肌氧自由基过度反应和急性炎症反应，对冠心病的发病具有重要作用。加拿大生理学家Selye将个体对应激的认知评价分为两种，一种是积极的应激给人以力量，并提高机体识别与活动能力；另一种是消极的应激，消极的应激则耗费能量储备，并以维护和防卫的形式增加机体系统的负担。
（3）指导患者配合手术：大多数患者对手术和介入的物理刺激存在紧张、恐惧心理，由于他们曾经体会过心绞痛甚至心肌梗死的压榨样及憋闷时的紧张和恐惧，对于心脏的疼痛非常敏感和担忧。针对这种情况，与患者进行了倾心交谈，对患者说明手术的成功取决于其和医护人员的共同协作配合。还有部分患者担心手术中出血会对身体造成损害。护士应向患者说明介入手术不是开胸手术，一般从桡动脉、股动脉穿刺后进行操作，穿刺处的伤口很小，出血量很少，更不需要输血。手术检查时间约20min，治疗时间为1h左右，并及时给予希望和鼓励，为患者树立面对手术及未来的信心。
（4）与患者家属的沟通：术前访视可满足患者的情感与心理的需求，家属亲切的关怀和照顾能给患者提供良好的精神支持，增加患者的信心。同时，家属的安慰与鼓励有时能起到医务人员难以起到的作用，这样有助于患者克服焦虑和不安。调查显示，有的患者在手术室护士为其做术前访视时需要家属陪伴。在以往的访视中，护士仅与患者沟通，而忽略了与患者家属的交流，也就忽略了患者在心理与情感方面对家属的依赖性，大大削弱了患者渡过手术的信心，甚至错过了手术时机。所以护士在做术前访视时应主动邀请家属参加，让患者和家属同时接受术前访视，护理人员与家属对患者的共同心理支持，可增强患者手术的信心。患者希望能多与其他的术后患者交流，这就要求护士在做术前访视时不妨邀请一些术后患者参加，并给他们相互交流的时间，成功的事实是术前患者最好的心理安慰剂。
正常的、恰当的术前访视可以调动患者的积极性。护理人员设身处地地为患者着想，对患者充满理解、尊重、关心和体贴，能让患者有一种不是亲人胜似亲人的感觉。术前的患者对手术有关问题认知能力差，往往会导致焦虑、抑郁等负性心理状态。经过护理人员耐心、细致的进行，提高了患者术前的认知能力，从而使患者以良好轻松的状态接受手术，减少因情绪变化引起的心律失常、血压升高等不良反应的发生。术前访视以及术后的评估，可控制患者的应激性情绪，克服患者消极的心理反应，增强患者战胜疾病的信心，提高患者对医护人员的依从性，使患者平稳、安全度过手术期，获得令人满意的康复效果。
（5）访视结束：尽可能地让患者对访视护士产生信任感，切不可草草结束交谈或因时间关系匆匆离开病房。比如，可以在最后告知患者“从手术开始到手术结束我将一直陪伴您”“术中感到不适要及时告诉我，我会在第一时间转告医生”等。
术前访视、宣教可使患者的焦虑明显下降，可以增强患者对导管室护士的顺从性和依赖感。
5．注意事项 访视时间适宜，应避开治疗和进食时间。会面时间不宜过长，一般为15min左右，以不引起患者紧张和疲劳为宜。与患者交谈时，应正视患者，采用通俗易懂的生活用语，尽量少用医学术语。对不清楚的事情，不要含糊地回答患者，以免患者对护士产生不信任感，加重其心理负担。
（王 琳）
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