淋巴作图及前哨淋巴结活检

◎Robert H. I. Andtbacka，Jeffrey E. Gershenwald

原发瘤细胞可以通过4个主要机制转移至局部、区域和远处部位:直接浸润、淋巴转移、血行转移和体腔播散。在大多数实体肿瘤中，肿瘤播散的最初形式是经淋巴管转移到区域淋巴结。

区域淋巴结转移的存在是多种肿瘤复发和生存的重要预测指标之一。因此，如果发生区域淋巴结转移，医生会建议进行附加治疗，如更广泛的淋巴结清扫手术、放疗和(或)系统疗法(即化疗、生物治疗、靶向治疗)。鉴于多种肿瘤中区域淋巴结转移的临床重要性，区域淋巴结的评估是肿瘤分期的基本组成部分。

在本章中，我们对肿瘤转移过程中淋巴系统的重要性进行概述，同时解释前哨淋巴结(sentinellymphnode，SLN)的概念，以及如何识别和评估SLN，并列举SLN转移对复发和预后影响的临床范例。

8.3.1 淋巴系统

(1) 淋巴系统的构成及功能

人体淋巴系统主要有3个相互关联的功能:①淋巴组织间液的运输;②吸收脂肪酸，并以乳糜的形式运输到循环系统;③将抗原呈递细胞如树突状细胞运输到淋巴结以激活免疫系统。

淋巴系统可分成两个主要组分:传导系统，由毛细淋巴管、淋巴管、胸导管构成;淋巴组织，包括淋巴结和淋巴滤泡。传导系统收集从毛细血管渗漏进入组织间隙提供营养的组织间液，通过输入淋巴管进入淋巴组织，它的功能是帮助机体抵御感染和防止肿瘤扩散。淋巴结通常是豆状淋巴组织的集合，与主要的淋巴细胞-白细胞共同包装为紧密的集群，称为淋巴滤泡。数个输入淋巴管通常运输淋巴液到一个独立的淋巴结，在淋巴结中被免疫系统审视是否存在外源性抗原;然后经输出淋巴管流出淋巴结，通过胸导管最终回到血液循环。人类有500～600个淋巴结沿淋巴系统间断分布。淋巴结在颈部、腋窝(armpit)、腹股沟(groin)区、胸部及肠道附近特别丰富，淋巴结特别丰富的区域称为淋巴结流域(lymph node basins)［1］。

(2) 肿瘤转移中淋巴系统的重要性

肿瘤的特征就是原发肿瘤细胞具有转移至重要器官和其他远隔部位的能力。原发肿瘤细胞通过输入淋巴系统进行区域淋巴结转移，是癌细胞得以侵入身体其他部位的重要且往往是初始途径。虽然通过淋巴系统转移至区域淋巴结曾被认为是被动的过程，即肿瘤细胞脱离原发肿瘤，侵入具有不完整基膜的薄壁毛细淋巴管［2-4］。但最近更多的临床研究显示，原发肿瘤及间质细胞能分泌淋巴管生长因子，促进新的淋巴管生长［5］。这些淋巴管生长因子包括VEGF-C、VEGF-D以及VEGF-A。VEGF-A除了是明确的血管生成因子，也被证明是淋巴管生长因子［5］。这些淋巴管生长因子可激活淋巴管内皮细胞上的血管内皮生长因子受体(VEGFR)-2和VEGFR-3，导致信号转导级联反应，促进淋巴管生成和淋巴转移［6-13］。

肿瘤及间质细胞分泌淋巴管生长因子被视为“种子-土壤”理论的扩展［14］。假设由原发肿瘤细胞分泌的因子，能够改变淋巴结的“土壤”，使之更适宜转移性肿瘤细胞在淋巴结中的定居和扩散。在淋巴结中，肿瘤细胞可以诱发淋巴管生成以及淋巴管形态的变化，导致淋巴管和血管网络之间的异常连接，这可能会促进肿瘤细胞从淋巴结通过血管系统向脑、肺、肝或骨等更远部位的扩散。

虽然淋巴管生成的直接检测非常困难，但淋巴管生成的各种替代标记，包括瘤内及瘤周淋巴管密度和淋巴管数量，在皮肤黑色素瘤［15］、炎性乳腺癌［16］、浸润至肌层的膀胱移行细胞癌［17］、非小细胞肺癌［18］以及头颈部癌［19］中已被证实与淋巴转移有关。

8.3.2 前哨淋巴结

(1) SLN的定义

一些研究支持这一概念，即从原发肿瘤流出的淋巴液，通过输入淋巴管流入一个或多个特定的淋巴结，这些淋巴结称为前哨淋巴结(SLN)。流入到SLN的通路可以通过淋巴作图来评定，这种方法是注射作图药物到原发瘤周围组织，随后输入淋巴管内药物进入SLN。如果使用放射性药物，该过程称为淋巴造影(lymphoscintigraphy)。

将淋巴液从身体的一个区域引流到一个特定淋巴结及淋巴结流域的淋巴引流概念最早是由德国医生Rudolf Virchow在19世纪中叶提出的。1923年，Braith-waite［20］称接收来自阑尾引流的第一个回盲部淋巴结为“腺体前哨”(glands sentinel)。1939年，Gray［21］引入一种概念，即肿瘤细胞以一种有序的方式通过淋巴系统进行扩散，在转移到淋巴结流域的其余淋巴结前，首先迁移到一个单一淋巴结区域，即SLN。1960年，Gould等人［22］应用“SLN”描述腮腺肿瘤患者中直接淋巴引流的淋巴结。如果术中发现SLN有微转移病灶，应进行根治性颈淋巴结清扫术，以确保没有其他淋巴结的隐匿性转移。近20年后，Cabanas［23］在有关100例接受淋巴作图及淋巴造影的阴茎癌患者研究报告中，描述了一个引流自阴茎的“前哨淋巴结”。SLN或SLN群被手术切除，然后进行病理检查，称为SLN活检。这组SLN不仅是阴茎癌转移的第一站，而且在许多患者中可能是转移的唯一部位。基于这些发现，Cabanas建议，如果SLN不含转移灶则不应进行进一步的手术治疗，手术切除淋巴结流域中的其余淋巴结只针对SLN中存在转移灶的病例。

图8-5 黑色素瘤的淋巴作图及SLN活检的概念

注: 从身体一侧的黑色素瘤经输入淋巴管引流至腹股沟和腋窝区域的SLN，从大腿部位的黑色素瘤经输入淋巴管引流至腹股沟的 SLN( 该图由 Jeffrey E. Gershenwald博士提供，版权属于作者及德克萨斯大学MDAnderson癌症中心)。

直到1992年，Morton等［24］发表具有里程碑意义的论文，淋巴作图和SLN活检的重大临床意义才被充分认识。以动物模型(猫)为基础［25］，Morton和他的同事描述了淋巴作图及SLN活检在黑色素瘤患者中的应用［24］，主要明确以下内容:①皮肤的不同区域以不同方式引流到区域淋巴结流域;②对于某个给定区域的皮肤，一个特定的淋巴结或淋巴结组即SLN或SLN组，是第一个获得该淋巴结流域淋巴引流的淋巴结(图8-5);③若SLN或SLN组未见转移，则在此淋巴结流域中的其余淋巴结也不会发生转移［26-29］。这些发现后来也被其他研究组所证实［26-29］。因此，SLN活检技术已经广泛应用于其他肿瘤淋巴结转移的检测和预测，如乳腺癌［30-34］、结直肠癌［35-37］、胃癌［38，39］、食管癌［40，41］、肺癌［42-44］和泌尿生殖道癌［45-50］。

(2) SLN活检的意义

对黑色素瘤、乳腺癌及其他实体肿瘤患者进行SLN评估的意义:①获得有关肿瘤分期及患者预后的信息，区域淋巴结转移是肿瘤复发和影响生存的独立预测因素之一;②指导治疗决策，SLN的状态可以指导附加治疗的决策，包括淋巴结清扫术(即进行淋巴结流域中其余淋巴结的手术切除，以降低淋巴结流域中的肿瘤复发风险)、辅助性疗法和放疗;③为患者提供潜在的治疗收益，早期切除包含镜下微转移灶的SLN本身即可能对某些患者提供治疗收益;④尽量减少临床阴性淋巴结患者的术后不良并发症，仅清扫SLN患者的术后并发症发生率远低于清除淋巴结流域中所有淋巴结者; ⑤允许对少数淋巴结进行更深入的分析(而不是对淋巴结流域中的所有淋巴结进行“例行公事”的病理评估)，对是否存在区域淋巴结转移得出更准确的结论。

1) 确定肿瘤的分期和患者预后，从而指导治疗选择。在很多类型的肿瘤中，区域淋巴结转移与肿瘤复发的风险增加和不良预后相关。了解区域淋巴结的转移状态有助于危险度分层、判断预后，并为患者选择适当的治疗。区域淋巴结清扫术(切除淋巴结流域内的所有淋巴结)和SLN活检有利于识别区域淋巴结转移，相对于区域淋巴结清扫，SLN活检拥有更多优势。

2) 提供潜在治疗收益。清除SLN可对部分患者提供一定的治疗收益，还取决于原发肿瘤出现后如何扩散，而这是一个目前尚未完全了解的概念。例如黑色素瘤，区域淋巴结转移对远处转移病灶发展的影响，目前提出了两个相互对立的假说。

根据“孵化器假说”(incubator hypothesis)，从原发性黑色素瘤而来的肿瘤细胞最初以一种有序的方式通过淋巴系统转移至SLN。由于原发肿瘤释放免疫抑制因子，转移细胞可能会在SLN内增长(孵化)并逃逸免疫系统的杀伤，从而成为远处转移的一个来源。基于这一假说，在肿瘤进一步蔓延之前切除肿瘤相关的SLN，可能防止远处转移的发生并提供生存优势。

根据“标志物假说”(marker hypothesis)，原发肿瘤同时通过淋巴和血行方式进行转移，在SLN中的肿瘤细胞仅仅是原发肿瘤已获得转移能力的一种标志。根据这一假说，肿瘤相关SLN的清除不太可能影响远处转移，因此提供生存优势的可能性也不大［51］。

这两种假设，究竟哪一个在多大程度上代表着整个实体肿瘤系统发生远处转移的主要机制，仍存在争议，并可能取决于不同类型肿瘤的恶性潜能。在黑色素瘤中，已证明手术切除原发肿瘤并立即清扫带有微转移灶的所有淋巴结(临床未扪及肿大的淋巴结)，比仅仅清除形成明显转移淋巴结(临床可扪及肿大的淋巴结)可进一步延长无复发、无远处转移和总生存率［52］。近期有关黑色素瘤的研究间接支持了孵化器假说，但孵化器假说是否也能适用于其他实体肿瘤尚难以确定。

3) 最大程度地降低临床淋巴结阴性患者的并发症发生率。传统的区域淋巴结清扫术伴有潜在的严重不良影响，例如感觉异常、手术感染、积液、淋巴水肿、长期感染的风险增加。此外，无淋巴结转移患者不可能受益于淋巴结清扫，反而有发生相关并发症的风险。在所有临床阴性淋巴结的患者中，无淋巴结转移的患者占了显著的比例。例如黑色素瘤，临床阴性淋巴结患者接受常规选择性淋巴结清扫术(ELND)所受到的影响，已经有4个随机临床试验进行了评估。这些试验都显示总生存率未能从常规ELND中受益［53-58］。这些试验的基本挑战之一是只有少部分黑色素瘤患者在诊断时有隐匿性淋巴结转移，并因此可能会受益于ELND;而多数患者无淋巴结转移，并不能受益于ELND。因此，从ELND中获得总体受益在统计学上非常困难。

在黑色素瘤中，淋巴结转移的风险依赖于原发肿瘤的特性(如肿瘤的Breslow厚度和肿瘤溃破)，原发性黑色素瘤具有较高厚度和溃疡型患者具有更高的淋巴结转移风险［59］。原发性黑色素瘤较薄(Breslow厚度为1.0mm或更小)、非溃疡型患者，据报道，镜下淋巴结转移的诊断率在无临床淋巴结转移证据的患者中少于10%;而在黑色素瘤较厚(Breslow厚度小于4.0mm)、溃疡型患者中，镜下淋巴结转移的诊断率超过50%［59，60］。总体而言，具有临床阴性淋巴结的黑色素瘤患者中，只有15%～20%被认为真正面临隐匿性淋巴结转移的风险。在行淋巴结清扫术前，应用淋巴作图和SLN活检，以确定临床阴性淋巴结患者是否可能发生隐匿性转移，使许多患者避免淋巴结清扫术的并发症。

4) 允许更深入地评估区域淋巴结状态。从历史上看，在SLN活检技术出现之前，黑色素瘤和乳腺癌患者常规进行区域淋巴结清扫术，以评估转移是否扩散到淋巴结流域。这种手术往往需要清除10～65个淋巴结，以评估是否存在淋巴结转移。这对病理学家来说是一个非常劳累的过程，多数淋巴结只能以有限的方式进行评估，一般每个淋巴结只用常规的苏木精和伊红(HE)染色一张切片。当只分析一张切片时，可能会遗漏25%的淋巴结内微小转移灶［61，62］。然而，随着SLN活检技术的问世，一般需鉴定两或3个SLN。由于这种技术的样本量有限，还需要对淋巴结进行更详尽的组织学评估。

在多数肿瘤中心，目前SLN组织学的检测方法包括分析更多淋巴结组织(如连续切片分析)以及使用H＆E染色，同时使用抗肿瘤特异性蛋白的抗体进行免疫组化染色等。例如，黑色素瘤常用抗S100-B、HMB-45、Melan-A的抗体(图8-6)。在乳腺癌中使用抗CAM5.2和pancytokeratins AE1-AE3的抗细胞角蛋白抗体已被证实可以提高镜下转移检出率［63，64］。Merkel细胞癌是一种侵袭性皮肤神经内分泌癌，CK20和pancytokeratin AE1-AE3染色也有助于检测SLN微转移。

图8-6 前哨淋巴结转移

注: (A)SLN转移灶HE染色。箭头所示为被膜下SLN转移。(B)SLN转移灶Hm B-45(氨基乙基咔唑，x40)抗体染色，苏木精作为复染剂。图中可见并不是所有黑色素瘤细胞都可以被该抗体染色(A图来自Gershenwald JE， et al. J Clin Oncol，1998，16(6): 2253-2260;B图感谢Victor G Priet博士，版权属于作者及德克萨斯大学MD Anderson癌症中心)。

SLN的反转录聚合酶链反应(RT-PCR)分析也已被作为进一步提高亚显微SLN转移检测的一种方法来研究［64-70］。虽然这种方法通过检测某种肿瘤相关基因表达，可能有助于识别有临床意义的疾病。但是，关于RT-PCR检测阳性的SLN对患者预后的临床影响目前仍无法确定，且利用RT-PCR检测SLN的分子分期，目前并不建议用于实体肿瘤，除非是临床试验。

使用RT-PCR检测SLN转移的一个特殊挑战是如何为某一特定肿瘤类型选择合适的分子靶点。例如，在迄今最大规模的评估黑色素瘤RT-PCR应用的研究中［68］，对来自1446例患者的均被HE染色及免疫组化检查诊断为转移阴性的SLN，采用半定量RT-PCR分析以下基因:酪氨酸激酶(tyrosinase，黑色素生物合成的限速酶)，黑色素瘤相关基因MART-1、MAGE-3及gp100。虽然这些患者中的一个亚组表现出黑色素瘤的“分子”证据(定义为酪氨酸激酶阳性及其他3个标记基因中至少一个阳性)，但长期随访显示RT-PCR阳性与阴性患者的无瘤生存率、无远处转移生存率或总生存率没有差异。基于这些数据，作者认为RT-PCR“没有提供超出SLN标准组织病理学分析更多的预后信息”［68］。相比之下，其他规模较小的研究却显示出RT-PCR检测阳性对复发和生存的负面影响［65，71-74］。这种差异有几个可能的解释，包括标记的选择、标本处理和RT-PCR方法学等方面的差异(例如目前的方法包括使用实时定量RT-PCR法)，以及短期随访可能无法准确地表现出PCR阳性和阴性患者之间的生存差异。这些不同研究结果的差异，突出显示了日新月异技术对SLN转移分子检测的可能影响。因此，在被采纳作为SLN评估标准前，分子分析需要进行更多的研究。

8.3.3 在临床实践中识别SLN

SLN通过淋巴作图和淋巴造影加以识别。淋巴作图需要在原发肿瘤周围注射定位剂，通常是蓝色染料，然后跟踪该定位剂通过肿瘤引流淋巴结到SLN。此外，一些患者接受术前淋巴造影，其中包括注射放射性胶体到组织，然后动态监测放射性胶体随时间从组织进入淋巴管并最终进入相应引流淋巴结的过程，因此，可识别相应引流淋巴结区域及确定SLN的大体定位和数量。

(1) 早期经验:仅使用蓝色染料活体染色

在早期有关皮肤黑色素瘤患者的报道中，Morton等使用蓝色染料活体染色对淋巴系统进行作图［24］。首先在原发性黑色素瘤周围皮内注射染料(图8-7)。然后在预计的淋巴结区域作一个切口，追寻所有的蓝色淋巴管道，以此追溯到引流的SLN(图8-8)。最后，SLN被切除并提交病理学检查。Morton等利用这种技术，成功地确定了237个淋巴区域中194个(82%)SLN。随后，其他几个调查也表明蓝色染料活体染色可确定黑色素瘤患者中 82% ～ 94%的SLN［24，75-78］。

1994年，Giuliano等将淋巴作图和SLN活检技术扩展应用到乳腺癌患者［31］。他们将蓝色染料注入乳腺肿瘤周围的乳腺组织中，约5分钟后，在同侧腋下做一切口，以识别蓝染的SLN。据初步研究的结论性报告，此技术SLN识别率为78%。

在SLN活检中，可使用不同的蓝色染料，包括1%异硫蓝和1%亚甲蓝，其显示黑色素瘤SLN的能力非常相近［79］。在乳腺癌中，多数临床医师更喜欢使用1%异硫蓝，因为1%亚甲蓝已报道与乳房皮肤坏死有关［12，80］。

图8-7 在黑色素瘤的活检部位周围皮内注射异硫蓝染料

(图由Merrick IRoss博士提供，版权属于作者及德克萨斯大学MDAnderson癌症中心)

图8-8 早期使用蓝色染料活体染色

注: 在使用伽玛探测器之前，需要相对较大的切口来识别区域淋巴结中流入蓝染SLN的输入淋巴管(参见图8-12;图由Merrick IRoss博士提供，版权属于作者及德克萨斯大学MD Anderson癌症中心)。

(2) 后期经验:使用放射性标记胶体的优势

淋巴作图的目的是确定从肿瘤而来的淋巴管引流到哪个淋巴结区域。身体的许多部位，其输入淋巴管引流到区域淋巴结的过程一般是可知的(如上肢引流到腋下，下肢引流到腹股沟)，而其他部位如头颈部、躯干和腹腔，不仅淋巴引流模式的变化很大，而且常常同时引流到多个淋巴结区域［81］。即使已明确淋巴引流的区域，有时仍发现有SLN的异位［81，82］。由于SLN出现在异常部位的频率较高，故已广泛采用术前淋巴造影，可以更方便地识别有风险的淋巴结区域和异位淋巴结的分布(图8-9A、C)。

和蓝色染料活体染色相比，放射性标记胶体拥有以下优势:①放射性胶体可以实时以手持伽玛射线探测器跟踪，方便引流到多个淋巴结区域以及异常引流SLN的术中检测(图8-9B);②伽玛探测器可用于经皮精确地定位SLN的位置，允许以更小、更直接的切口取出SLN;③伽玛探测器可用于指导外科医师术中对SLN的定位，并确认应该清除的淋巴结。

Krag等对黑色素瘤患者进行了术前淋巴造影，采用99mTc标记的放射性胶体结合手持伽玛探测器的方法确定放射性SLN。使用这种技术，能够识别98%黑色素瘤患者的SLN［83，84］。他们将此方法扩展到乳腺癌患者，可在82%的患者中检测到SLN［33］。相比单独使用蓝色染料活体染色，这种方式显著改善了检测率。

成功地应用放射性胶体以促进SLN的准确检测，要求放射性胶体具有以下性能:①有效地进入淋巴系统;②通过输入淋巴管流入引流淋巴结;③可在SLN停留;④可从第二级淋巴结(即可能会染成“蓝色”或含有放射性胶体的另一些淋巴结，其接收的是来自SLN自身而不是来自肿瘤的输入淋巴管，所以它们并不是真正的SLN;图8-10)区分SLN;⑤准确地显示所有SLN。

上述最重要的也许是放射性胶体能够有效地进入淋巴系统，这高度依赖于使用放射性胶体的大小。＜5nm的微粒可以进入毛细血管而不是输入淋巴管，而＞75nm的微粒不易进入淋巴系统，往往停留在注射部位。理想的微粒直径是5～75nm。例如，在澳大利亚，优先使用的99mTc-硫胶体是直径为10～15nm的均匀微粒。在欧洲，很多中心应用99mTc-纳米胶体白蛋白，其微粒直径拥有稍大的变化范围(3～80nm)，约3/4微粒＜30nm。放射性胶体的具体使用依赖于不同国家的准入机制［82］。在美国，用于人体的小直径放射性胶体未获得FDA的批准，导致使用的99mTc-硫胶体微粒的直径范围为50～2000nm，平均直径300nm。因此对于高效的淋巴造影是不理想的。改善放射性胶体进入毛细淋巴管的摄取效率，可以使用0.2μm的过滤器过滤溶液，除去＞200nm的微粒。按摩放射性胶体注射部位的组织也可以促进胶体进入淋巴系统［82，85］。

(3) 加强临床应用:组合模式的演进

1998年，Gershenwald等［78］报道对德克萨斯大学MD Anderson癌症中心的626例原发性皮肤黑色素瘤患者进行SLN活检的早期经验。接受淋巴作图和SLN活检的患者中，单独使用1%异硫蓝染料的患者有87%发现SLN，而同时使用1%异硫蓝和99mTc-硫胶体的患者有99%发现SLN。这两种方法联合应用的优越性已在黑色素瘤和乳腺癌中被其他研究所证实［34，78，86，87］。目前，大部分肿瘤中心赞成使用联合策略。对于有经验者，可使黑色素瘤患者的SLN检出率超过 98%［78，86］，乳腺癌患者的 SLN 检出率超过95%［34，87］。

图8-9 术前淋巴造影

注: 在原发性皮肤黑色素瘤位置注射99mTc-硫胶体后，术前淋巴造影可揭示淋巴引流途径。(A)从上中背部肿瘤部位引流到多个淋巴区域内(双侧颈部以及左腋窝);(B)从右侧背部原发肿瘤引流到右侧腹部区域及右腋下区域的异位SLN;(C)位于脚后跟部的原发肿瘤引流到右下肢腘窝淋巴区域以及右腹股沟淋巴区域的SLN;(D)在原发性乳腺癌位置注射99mTc-硫胶体，乳腺淋巴造影显示淋巴引流到同侧腋窝(图由Jeffrey E. Gershenwald博士提供，版权属于作者和德克萨斯大学MD Anderson癌症中心)。

图8-10 通向腋窝深部的SLN

注: 注意发生在SLN的局灶示踪剂(注射99mTc-硫胶体产生的黄色光晕效应)，而不是位于更表浅位置的第二级淋巴结(图由Jeffrey E. Gershenwald博士提供，版权属于作者和德克萨斯大学MDAnderson癌症中心)。

8.3.4 黑色素瘤和乳腺癌SLN活检的具体操作

淋巴作图和SLN活检目前正在作为黑色素瘤、选择性高风险非黑色素瘤皮肤癌和乳腺癌患者的分期工具，但在皮肤来源的原发肿瘤中应用的技术与乳腺肿瘤中略有不同，具体操作流程在各肿瘤中心之间亦有所不同。对任何类型肿瘤成功进行SLN识别和分析，要求每一个肿瘤中心有核医学、外科学、病理学专家之间的多学科协作。

(1) 黑色素瘤和高风险非黑色素瘤性皮肤癌

在皮肤黑色素瘤中，Breslow肿瘤厚度至少为1mm的患者及部分肿瘤厚度＜1mm的患者需要例行进行SLN活检。虽然临床实践中在这方面有很大差异，高风险非黑色素瘤性皮肤癌患者通常也进行SLN活检。目前皮肤黑色素瘤以及非黑色素瘤性皮肤癌的淋巴作图和SLN活检策略一般包括3个主要内容:①以放射性胶体行术前淋巴造影，确定风险区域淋巴结和区域内SLN的大致位置以及数量;②采用蓝色染料进行术中淋巴作图，在手持伽玛探测仪的帮助下确认SLN，并将危险区域内的所有SLN切除活检;③仔细的SLN病理评估。SLN活检的具体操作方式如下。

在美国，术前一天或手术当天，由核医学小组或手术小组的成员在原发性皮肤黑色素瘤周围的4个不同点皮内注射14.8～37MBq99mTc-硫胶体。放射性胶体进入淋巴系统并到达引流特定部位的SLN。注射后即由伽玛探测器进行动态成像，以跟踪放射性胶体的流动。放射性胶体到达SLN的时间不尽相同，但多数情况下30分钟内即可到达SLN。然而，在引流到多个淋巴结区域的患者中，示踪剂到达SLN的时间可能超过1小时。

当患者在手术室麻醉入睡后，在原发性黑色素瘤周围皮内注射1～5ml的活体蓝色染料(通常为1%异硫蓝或1%亚甲蓝)。蓝色染料引流到SLN相当迅速，通常几分钟内即可见到SLN被蓝染(图8-11)。外科医生使用手持伽玛探测器，经皮检测被蓝染的SLN，然后切开SLN上覆盖的皮肤(图8-12A、B)。任何放射性和(或)蓝染的淋巴结均被定义为SLN。被蓝染的SLN随即被切除，并送病理科进行连续切片及病理分析。重要的是，术中应用伽玛探测器为准确识别一个给定区域淋巴结内的所有SLN提供了极大的方便(图8-12C、D)。

图8-11 术中识别输入淋巴管和SLN

注: 活体蓝色染料注射到肿瘤周围，染料很快由淋巴系统吸收，并传输至区域淋巴结，从而能够识别SLN。注意异硫蓝染色的输入淋巴管指向蓝染的SLN(图由Jeffrey EGershenwald博士提供，版权属于作者和德克萨斯大学MDAnderson癌症中心)。

图8-12 术前皮内注射99mT-硫胶体及1%异硫蓝，使用伽玛探测器定位和确保完全清除黑色素瘤患者淋巴结区域内的所有SLN

注: (A)在区域淋巴结(对应于SLN)内由伽玛探测器经皮定位局灶性示踪剂摄取增加的区域。(B)在此区域上方行一个小而直接的切口，随后外科医师识别和切除了一个蓝染的SLN。(C)第一个SLN被切除后，重新扫描该区域，发现另外一个局灶性示踪剂摄取增加的区域。(D)另一个蓝染的SLN被识别和切除(图由Jeffrey E Gershenwald博士提供，版权属于作者和德克萨斯大学MD Anderson癌症中心)。

(2) 乳腺癌

在乳腺癌中，乳腺的淋巴主要引流至腋窝，但这也取决于肿瘤在乳腺内的具体位置，有时淋巴可能会引流到内乳淋巴结、锁骨上淋巴结、乳腺内间隔淋巴结和胸肌间淋巴结［82］。在大部分肿瘤治疗中心，与用于黑色素瘤患者的做法相反，乳腺癌患者并不常规进行术前淋巴造影。SLN活检的具体操作方式如下。

手术前30分钟到4小时，在原发性乳腺肿瘤或活检部位周围的4个不同位点注射5～6ml的4.8～22.2MBq 99mTc-硫胶体。如果瘤体不易扪及，可用超声进行肿瘤定位。在某些肿瘤治疗中心，硫胶体并非注入到肿瘤周围，而是注射到乳晕深处或乳晕周围的皮内。

在手术室里，当患者麻醉入睡后，在肿瘤周围或活检部位的4个不同位点注射3～5ml的活体蓝色染料(通常为1%异硫蓝)，通过乳房按摩以促进放射性胶体及活体蓝色染料进入癌周的输入淋巴管。从这一步开始，术中确定SLN的方法与黑色素瘤相似。然而，两者存在一个重要区别，即对于黑色素瘤，立即术中冷冻切片检查进行SLN分析并不是常规进行的，因为通过冷冻切片技术很难准确地检测出黑色素瘤的SLN转移。与之相反，对于乳腺癌通过冷冻切片检查经常可以检测SLN转移。因此，在大多数肿瘤治疗中心均采用冷冻切片检查乳腺癌的SLN。如果术中冷冻切片病理分析发现存在乳腺癌的SLN转移，患者通常在术中同时进行I级和II级腋窝淋巴结清扫。

8.3.5 SLN转移的临床意义

为了介绍相关概念，我们将集中讨论黑色素瘤和乳腺癌SLN转移的临床意义。

(1) 黑色素瘤

在黑色素瘤中，SLN状态是疾病分期的决定因素，并已被证明是临床淋巴结阴性患者生存的重要预测因素［78，88-92］。没有SLN转移的患者，其5年生存率为88%～93%，而具有同样肿瘤厚度但伴有SLN转移的患者，其5年生存率降至51%～67%［92］。而且，SLN转移患者具有更高的复发风险。了解患者是否有SLN镜下转移，也是临床医师选择是否建议进行更多治疗的依据，如完全淋巴结清扫术(即在至少一个SLN阳性的区域淋巴结中，完全清除其余的淋巴结)。

通过SLN活检早期识别微转移淋巴结，随后进行完全淋巴结清扫术，这可能对生存有显著影响。在前瞻性多中心的选择性淋巴结清扫术临床试验中，Morton等［52］将临床淋巴结阴性的原发性黑色素瘤患者随机分为:接受广泛的原发性黑色素瘤局部切除与淋巴结观察随访组和接受广泛的局部切除术合并SLN活检组(如果SLN有转移的证据，患者将接受完全淋巴结清扫术)。在5个计划性中期分析中的第3个完成后的数据提示，SLN活检阳性后立刻接受完全淋巴结清扫术的患者，其5年生存率明显好于那些临床发现可扪及的转移性黑色素瘤后才接受完全淋巴结清扫术的观察组患者(72%对比52%，P=0.004)。这种明显的生存优势为SLN阳性组的治疗提供了证据，即对于实际上有区域淋巴结转移的患者，进行早期干预在临床上是非常重要的。有趣的是，在黑色素瘤患者中，SLN中转移灶的数量(即肿瘤负荷)已被证明可以预测淋巴结区域中的非SLN发生转移的风险、肿瘤复发的风险以及总生存率［93-95］。

SLN活检还可以帮助确定具有微转移淋巴结的患者，哪些可能从辅助性的全身治疗中获益，以减少这类患者术后黑色素瘤复发的风险。干扰素α-2b是目前美国唯一批准应用于淋巴结转移性黑色素瘤辅助治疗的免疫调节剂。ECOGEl684研究随机将患者分为观察组和1年的高剂量干扰素α-2b组。干扰素α-2b组与观察组相比，5年无瘤生存率从26%增加到37%，5 年总生存率从37%增加到46%［96］。其他研究也发现干扰素α-2b可以提高无瘤生存率和总生存率［97］。但另外一些研究没有证实接受干扰素α-2b辅助治疗的患者其总生存获益［98，99］。在微转移淋巴结患者中辅助应用干扰素α-2b的效果，目前正在ECOGEl697临床试验中观察疗效。

(2) 乳腺癌

在乳腺癌中，SLN转移同样预示着较差的预后。根据第六版的《美国癌症联合委员会分期系统》，乳腺癌淋巴结转移的分类如下:p N0(i+)，转移灶直径≤0.2mm; p N1mi，转移灶直径＞0.2mm，但＜2.0mm; p N1，转移灶直径＞2.0 mm［100］。在包括2408例浸润性乳腺癌患者的大型研究中， Cox等［101］发现p N1mi的患者，其无瘤生存率和总生存率明显差于没有转移的患者。SLN肿瘤负荷的增加亦与非SLN转移风险的增加有关。p N0(i+)患者与没有SLN转移患者的总生存率没有显著差异。然而，未接受完全性淋巴结清扫的p N0(i+)患者比接受清扫的患者其生存率明显较差。根据这些数据，在乳腺癌SLN转移的患者中，推荐进行完全性淋巴结清扫术。

乳腺癌SLN转移的出现对辅助治疗(化疗和激素治疗)的影响小于黑色素瘤。因此1.0cm或更大肿瘤的不伴有淋巴结转移的乳腺癌患者可以不考虑SLN状态而接受辅助治疗。

8.3.6 未来的方向:SLN活检的可能替代方案

SLN活检的并发症发生率虽然很低，无创性早期诊断区域淋巴结转移的方法仍然值得探索，因为这将避免以任何外科手术的方法进行淋巴结评价。已研究的无创性方法包括术前超声检查、FDG-PET及其他成像方法。

术前超声已在一些研究中进行了探索。重要的是，超声检查结论太依赖于检查者的专业操作水平以及所使用设备的性能。在专业水平高的肿瘤治疗中心，已可以检测到SLN中直径为2～4mm的肿瘤转移灶。对于小淋巴结的检测，超声检查明显优于触诊。然而，与SLN活检结合病理组织学评估相比，超声还没有显示出同样的敏感度，前者仍然代表着临床淋巴结阴性的黑色素瘤和乳腺癌高危患者区域淋巴结评估的“金标准”［102］。一种利用超声微泡造影剂的新技术，至少在动物实验中被证明可以提高较小SLN转移的检出率［103］。

FDG-PET显像对于许多癌症的远处转移诊断已成为非常有用的工具。然而，大量研究已经表明它对检测SLN转移作用甚微，主要是因为在检测这种疾病时其敏感度很低(多数病例组小于20%)［104］。CT、MRI也同样没有证实其在检测SLN转移中的价值［104，105］。

使用荧光化合物如荧光钴胺素(维生素B12)和吲哚青绿的新技术已被证实可以在动物模型及人乳腺癌和胃癌中检测SLN转移灶［106-109］。也可使用近红外荧光技术和量子点技术对食管癌、胃癌、肺癌、乳腺癌检测SLN［110-115］。荧光和红外技术目前仍处于试验阶段，对检测SLN和可能的SLN转移提供了令人兴奋的新方法，但它们能否促进不需要手术切除即可检测SLN中的微转移尚属未知。

8.3.7 概要和结论

淋巴结转移是肿瘤播散的最常见形式之一，也是临床淋巴结阴性的肿瘤患者最强的预后预测因子之一。淋巴作图和SLN活检技术已经彻底改变了此类患者的治疗，尤其是黑色素瘤和乳腺癌患者。淋巴作图和SLN活检的主要优点:①准确的区域淋巴结分期(因为两个或3个SLN样本能够进行组织学分析);②由于可以早期诊断区域淋巴结转移，不必要对所有临床淋巴结阴性的患者进行完全淋巴结清扫术，可明显降低术后并发症的发生率;③使患者最大限度获得的治疗收益和生存率收益。因此，对许多临床淋巴结阴性的黑色素瘤和乳腺癌患者而言，淋巴作图和SLN活检已是标准程序。确定镜下区域淋巴结转移的无创性方法目前仍没有达到取代淋巴作图和SLN活检的敏感度。在评估区域淋巴结状态的完全无创性方法进入临床应用之前，还需要进一步改善该项技术。

(王骥 译，钦伦秀 审校)

参考文献

［1］Standring S. Gray's Anatomy. 40th ed. London: ChurchillLivingstone，2009.

［2］Leak LV. Electron microscopic observations on lymphaticcapillaries and the structural components of the connective tissuelymphinterface. Microvasc Res，1970，2( 4) : 361-391.

［3］ Pepper MS. Lymphangiogenesis and tumor metastasis: myth orreality? Clin Cancer Res，2001，7( 3) : 462-468.

［4］Swartz MA，et al. Lymphatic function，lymphangiogenesis，andcancer metastasis. Microsc Res Tech，2001，55( 2) : 92-99.

［5］Nagy JA，et al. Vascular permeability factor /vascular endothelialgrowth factor induces lymphangiogenesis as well as angiogenesis. JExp Med，2002，196( 11) : 1497-1506.

［6］Achen MG，et al. Vascular endothelial growth factor D ( VEGFD)is a ligand for the tyrosine kinases VEGF receptor 2 ( Flkl)and VEGF receptor 3 ( Flt4) . Proc Natl Acad Sci USA，1998，95( 2) : 548-553.

［7］ Baldwin ME，et al. Molecular control of lymphangiogenesis.Bioessays，2002，24( 11) : 1030-1040.

［8］ Jeltsch M，et al. Hyperplasia of lymphatic vessels in VEGF-Ctransgenic mice. Science，1997，276( 5317) : 1423-1425.

［9］ Joukov V，et al. A novel vascular endothelial growth factor，VEGF-C，is a ligand for the Flt4 ( VEGFR-3 ) and KDR( VEGFR-2) receptor tyrosine kinases. EMBOJ，1996，15 ( 2) :290-298.

［10］Kaipainen A，et al. Expression of the fms-like tyrosine kinase 4gene becomes restricted to lymphatic endothelium duringdevelopment. Proc Natl Acad Sci USA， 1995， 92 ( 8 ) :3566-3570.

［11］Oh SJ， et al. VEGF and VEGF-C: specific induction ofangiogenesis and lymphangiogenesis in the differentiated avianchorioallantoic membrane. Dev Biol，1997，188( 1) : 96-109.

［12］ Stradling B，et al. Adverse skin lesions after methylene blueinjections for sentinel lymph node localization. Am J Surg，2002，184( 4) : 350-352.

［13］Veikkola T，et al. Signalling via vascular endothelial growth factorreceptor-3 is sufficient for lymphangiogenesis in transgenic mice.EMBO J，2001，20( 6) : 1223-1231.

［14］Fidler IJ. The pathogenesis of cancer metastasis: “the seed andsoil”hypothesis revisited. Nat Rev Cancer，2003，3( 6) : 453-458.

［15］Dadras SS，et al. Tumor lymphangiogenesis: a novel prognosticindicator for cutaneous melanoma metastasis and survival. Am JPathol，2003，162( 6) : 1951-1960.

［16］van der Auwera I，et al. Tumor lymphangiogenesis in inflammatorybreast carcinoma: a histomoiphometric study. Clin Cancer Res，2005，11( 21) : 7637-7642.

［17］Fernandez MI，et al. Prognostic implications of lymphangiogenesisin muscle-invasive transitional cell carcinoma of the bladder. EurUrol，2008，53( 3) : 571-578.

［18］Renyi-Vamos F，et al. Lymphangiogenesis correlates with lymphnode metastasis，prognosis，and angiogenic phenotype in humannon-small cell lung cancer. Clin Cancer Res，2005，11 ( 20 ) :7344-7353.

［19］Beasley NJ，et al. Intratumoral lymphangiogenesis and lymph nodemetastasis in head and neck cancer. Cancer Res，2002，62( 5) :1315-1320.

［20］Braithwaite LR. The flow of lymph from the ileocecal angle，and its possible bearing on the cause of duodenal and gastric ulcer. BrJ Surg，1923，11( 41) : 7-26.

［21］Gray JH. The relation of lymphatic vessels to the spread of cancer.Br J Surg，1939，26( 103) : 462-495.

［22］Gould EA，et al. Observations on a“sentinel node”in cancer ofthe parotid. Cancer，1960，13: 77-78.

［23］Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma.Cancer，1977，39( 2) : 456-466.

［24］ Morton DL，et al. Technical details of intraoperative lymphaticmapping for early stage melanoma. Arch Surg，1992，127 ( 4) :392-399.

［25］Wong JH，et al. Lymphatic drainage of skin to a sentinel lymphnode in a feline model. Ann Surg，1991，214( 5) : 637-641.

［26］ Reintgen D，et al. The orderly progression of melanoma nodalmetastases. Ann Surg，1994，220( 6) : 759-767.

［27］ Ross MI，et al. Selective lymphadenectomy: emerging role forlymphatic mapping and sentinel node biopsy in the management ofearly stage melanoma. Semin Surg Oncol，1993，9( 3) : 219-223.

［28］Thompson JF. The Sydney Melanoma Unit experience of sentinellymphadenectomy for melanoma. Ann Surg Oncol，2001，8 ( 9Suppl) : 44S-47S.

［29］Thompson JF，et al. Sentinel lymph node status as an indicator ofthe presence of metastatic melanoma in regional lymph nodes.Melanoma Res，1995，5( 4) : 255-260.

［30］Giuliano AE，et al. Improved axillary staging of breast cancer withsentinel lymphadenectomy. Ann Surg，1995，222( 3) : 394-401.

［31］Giuliano AE， et al. Lymphatic mapping and sentinellymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg，1994，220 ( 3 ) :391-401.

［32］Krag D，et al. The sentinel node in breast cancer - a multicentervalidation study. N Engl J Med，1998，339( 14) : 941-946.

［33］ Krag DN，et al. Surgical resection and radiolocalization of thesentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. SurgOncol，1993，2( 6) : 335-340.

［34］Krag DN，et al. Technical outcomes of sentinel-lymph-noderesection and conventional axillary-lymph-node dissection inpatients with clinically node-negative breast cancer: results fromthe NSABP B-32 randomised phase Ⅲ trial. Lancet Oncol，2007，8( 10) : 881-888.

［35］Bilchik AJ，et al. Molecular staging of early colon cancer on thebasis of sentinel node analysis: a multicenter phase Ⅱ trial. J ClinOncol，2001，19( 4) : 1128-1136.

［36］Saha S，et al. Technical details of sentinel lymph node mapping incolorectal cancer and its impact on staging. Ann Surg Oncol，2000，7( 2) : 120-124.

［37］ Wood TF，et al. Validation of lymphatic mapping in colorectalcancer: in vivo，ex vivo，and laparoscopic techniques. Ann SurgOncol，2001，8( 2) : 150-157.

［38］Hiratsuka M，et al. Application of sentinel node biopsy to gastriccancer surgery. Surgery，2001，129( 3) : 335-340.

［39］Kitagawa Y，et al. Radio-guided sentinel node detection for gastriccancer. Br J Surg，2002，89( 5) : 604-608.

［40］Kato H，et al. Sentinel lymph nodes with technetium-99m colloidalrhenium sulfide in patients with esophageal carcinoma. Cancer，2003，98( 5) : 932-939.

［41］Lamb PJ，et al. Sentinel node biopsy to evaluate the metastaticdissemination of oesophageal adenocarcinoma. Br J Surg，2005，92( 1) : 60-67.

［42］Little AG，et al. Intraoperative lymphatic mapping for non-smallcell lung cancer: the sentinel node technique. J Thorac CardiovascSurg，1999，117( 2) : 220-224.

［43］Nomori H，et al. In vivo identification of sentinel lymph nodes forclinical stage I non-small cell lung cancer for abbreviation ofmediastinal lymph node dissection. Lung Cancer，2004，46( 1) :49-55.

［44］ Rzyman W，et al. Intraoperative，radio-guided sentinel lymphnode mapping in 110 non-small cell lung cancer patients. AnnThorac Surg，2006，82( 1) : 237-242.

［45］Altgassen C，et al. Multicenter validation study of the sentinellymph node concept in cervical cancer: AGO Study Group. J ClinOncol，2008，26( 18) : 2943-2951.

［46］ Kara PP，et al. Sentinel lymph node detection in early stagecervical cancer: a prospective study comparing preoperativelymphoscintigraphy，intraoperative gamma probe，and blue dye.Ann Nucl Med，2008，22( 6) : 487-494.

［47］Lin YS，et al. Sentinel node detection with radiocolloid lymphaticmapping in early invasive cervical cancer. Int J Gynecol Cancer，2005 15( 2) : 273-277.

［48］Silva LB，et al. Sentinel node detection in cervical cancer with 99mTcphytate.Gynecol Oncol，2005，97( 2) : 588-595.

［49］Hadway P，et al. Evaluation of dynamic lymphoscintigraphy andsentinel lymph-node biopsy for detecting occult metastases inpatients with penile squamous cell carcinoma. BJU Int，2007，100( 3) : 561-565.

［50］Kroon BK，et al. Dynamic sentinel node biopsy in penilecarcinoma: evaluation of 10 years experience. Eur Urol，2005，47( 5) : 601-606.

［51］Morton DL，et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomyfor early-stage melanoma: therapeutic utility and implications of nodalmicroanatomy and molecular staging for improving the accuracy ofdetection of nodal micrometastases. Ann Surg，2003，238 ( 4 ) :538-549.

［52］Morton DL，et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation inmelanoma. N Engl J Med，2006，355( 13) : 1307-1317.

［53］Balch CM，et al. Long-term results of a multi-institutional randomizedtrial comparing prognostic factors and surgical results for intermediatethickness melanomas ( 1. 0 to 4. 0 mm) . Inter-group MelanomaSurgical Trial. Ann Surg Oncol，2000，7( 2) : 87-97.

［54］Cascinelli N，et al. Immediate or delayed dissection of regionalnodes in patients with melanoma of the trunk: a randomised trial.WHO Melanoma Programme. Lancet， 1998， 351 ( 9105 ) :793-796.

［55］Reintgen DS，et al. Efficacy of elective lymph node dissection inpatients with intermediate thickness primary melanoma. Ann Surg，1983，198( 3) : 379-385.

［56］Sim FH，et al. Lymphadenectomy in the management of stage Ⅰmalignant melanoma: a prospective randomized study. Mayo ClinProc，1986，61( 9) : 697-705.

［57］Veronesi U，et al. Inefficacy of immediate node dissection in stageⅠ melanoma of the limbs. N Engl J Med，1977，297( 12) : 627-630.

［58］Veronesi U，et al. Delayed regional lymph node dissection in stageⅠ melanoma of the skin of the lower extremities. Cancer，1982，49( 11) : 2420-2430.

［59］ Rousseau DL Jr，et al. Revised American Joint Committee onCancer staging criteria accurately predict sentinel lymph nodepositivity in clinically node-negative melanoma patients. Ann SurgOncol，2003，10( 5) : 569-574.

［60］Andtbacka RHI，et al. The role of sentinel lymph node biopsy inpatients with thin melanoma. J Natl Compr Cane Netw，2009，7( 3) : 308-317.

［61］Heller R，et al. Identification of submicroscopic lymph nodemetastases in patients with malignant melanoma. Semin SurgOncol，1993，9( 3) : 285-289.

［62］Kahn HJ，et al. Biological significance of occult micrometastasesin histologically negative axillary lymph nodes in breast cancerpatients using the recent American Joint Committee on Cancerbreast cancer staging system. Breast J，2006，12( 4) : 294-301.

［63］ Klevesath MB，et al. The value of immunohistochemistry insentinel lymph node histopathology in breast cancer. Br J Cancer，2005，92( 12) : 2201-2205.

［64］Weaver DL，et al. Detection of occult sentinel lymph nodemicrometastases by immunohistochemistry in breast cancer. AnNSABP prcjtocol B-32 quality assurance study. Cancer，2006，107( 4) : 661-667.

［65］Goydos JS，et al. Patterns of recurrence in patients with melanomaand histologically negative but RT-PCR-positive sentinel lymphnodes. Am Coll Surg，2003，196( 2) : 196-204.

［66］Koyanagi K， et al. Prognostic relevance of occult nodalmicrometastases and circulating tumor cells in colorectal cancer ina prospective multicenter trial. Clin Cancer Res，2008，14( 22) :7391-7396.

［67］Ribuffo D，et al. Prognostic significance of reverse transcriptasepolymerasechain reaction-negative sentinel nodes in malignantmelanoma. Ann Surg Oncol，2003，10( 4) : 396-402.

［68］Scoggins CR，et al. Prospective multi-institutional study of reversetranscriptase polymerase chain reaction for molecular staging ofmelanoma. J Clin Oncol，2006，24( 18) : 2849-2857.

［69］Blaheta HJ，et al. Detection of melanoma cells in sentinel lymphnodes， bone marrow and peripheral blood by a reversetranscription-polymerase chain reaction assay in patients withprimary cutaneous melanoma: association with Breslow's tumourthickness. Br J Dermatol，2001，145( 2) : 195-202.

［70］Gillanders WE，et al. Molecular detection of micrometastaticbreast cancer in histopathology-negative axillary lymph nodescorrelates with traditional predictors of prognosis: an interimanalysis of a prospective multi-institutional cohort study. AnnSurg，2004，239( 6) : 828-837.

［71］Gradilone A，et al. Detection of melanoma cells in sentinel lymphnodes by reverse transcriptase-polymerase chain reaction:prognostic significance. Ann Surg Oncol，2004，11 ( 11 ) :983-987.

［72］Li W，et al. Clinical relevance of molecular staging for melanoma:comparison of RT-PCR and immunohistocliemistry staining insentinel lymph nodes of patients with melanoma. Ann Surg，2000，231( 6) : 795-803.

［73］ Shivers SC，et al. Molecular staging of malignant melanoma:correlation with clinical outcome. JAMA，1998，280 ( 16 ) :1410-1415.

［74］Takeuchi H，et al. Prognostic significance of molecular upstagingof paraffin-embedded sentinel lymph nodes in melanoma patients. JClin Oncol，2004，22( 13) : 2671-2680.

［75］ Villa G，et al. Mapping the sentinel lymph node in malignantmelanoma by blue dye，lymphoscintigraphy and intraoperativegamma probe. Tumori，2000，86( 4) : 343-345.

［76］ Gipponi M，et al. Sentinel lymph node biopsy in patients withstage 3，711 melanoma: clinical experience and literature review. JSurg Oncol，2004，85( 3) : 133-140.

［77］ Gesuelli GC，et al. Sentinel lymph node identification in thestaging of cutaneous melanoma. Blue dye vs radioguidedlocalization. Minerva Chir，2000，55( 7-8) : 513-516.

［78］Gershenwald JE，et al. Improved sentinel lymph node localizationin patients with primary melanoma with the use of radiolabeledcolloid. Surgery，1998，124( 2) : 203-210.

［79］Liu Y，et al. A randomized study comparing the effectiveness ofmethylene blue dye with lymphazurin blue dye in sentinel lymphnode biopsy for the treatment of cutaneous melanoma. Ann SurgOncol，2008，15( 9) : 2412-2417.

［80］ Salhab M，et al. Skin and fat necrosis of the breast followingmethylene blue dye injection for sentinel node biopsy in a patientwith breast cancer. Int Semin Surg Oncol，2005，2: 26.

［81］Uren RF，et al. The role of lymphoscintigraphy in the detection oflymph node drainage in melanoma. Surg Oncol Clin North Am，2006，15( 2) : 285-300.

［82］Uren RF，et al. The role of nuclear medicine. In: Cody HS，ed.Sentinel Lymph Node Biopsy. New York: Informa Health Care，2001: 19-43.

［83］Alex JC，et al. Gamma-probe guided localization of lymph nodes.J Surg Oncol，1993，2( 3) : 137-143.

［84］Krag DN，et al. Minimal-access surgery for staging of malignantmelanoma. Arch Surg，1995，130( 6) : 654-660.

［85］Alazraki NP， et al. Lymphoscintigraphy， the sentinel nodeconcept，and the intraoperative gamma probe in melanoma，breastcancer，and other potential cancers. Semin Nucl Med，1997，27( 1) : 55-67.

［86］Yee VS，et al. Outcome in 846 cutaneous melanoma patients froma single center after a negative sentinel node biopsy. Ann SurgOncol，2005，12( 6) : 429-439.

［87］Zavagno G，et al. A randomized clinical trial on sentinel lymphnode biopsy versus axillary lymph node dissection in breast cancer:results of the Sentinella /GIVOM trial. Ann Surg，2008，247( 2) :207-213.

［88］Balch CM，et al. Prognostic factor analysis of 17，600 melanomapatients: validation of the American Joint Committee on Cancermelanoma staging system. J Clin Oncol，2001，19: 3622-3634.

［89］Clary BM，et al. Sentinel lymph node biopsy in the management ofpatients with primary cutaneous melanoma: review of a largesingle-institutional experience with an emphasis on recurrence.Ann Surg，2001，233( 2) : 250-258.

［90］Dessureault S，et al. Improved staging of node-negative patientswith intermediate to thick melanomas ( ＞ 1 mm) with the use oflymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy. Ann SurgOncol，2001，8( 10) : 766-770.

［91］Essner R， et al. Efficacy of lymphatic mapping， sentinellymphadenectomy，and selective complete lymph node dissectionas a therapeutic procedure for early-stage melanoma. Ann SurgOncol，1999，6( 5) : 442-449.

［92］Gershenwald J， et al. Multi-institutional lymphatic mappingexperience: the prognostic value of sentinel lymph node status in612 stage Ⅰ or Ⅱ melanoma patients. J Clin Oncol，1999，17( 3) : 976-983.

［93］ Gershenwald JE，et al. Microscopic tumor burden in sentinellymph nodes predicts synchronous nonsentinel lymph nodeinvolvement in patients with melanoma. J Clin Oncol，2008，26( 26) : 4296-4303.

［94］Andtbacka RHI，et al. AJCC nodal factors and microscopic tumorburden predict recurrence in sentinel node positive stage Ⅲmelanoma ( Abstract ID: 200700 ) . In The Society of SurgicalOncology，59th Annual Meeting; March 23 ～ 26，2006; SanDiego CA.

［95］ Gershenwald JE，et al. Heterogeneity of microscopic stage Ⅲmelanoma in the SLN era: implications for AJCC/UICC stagingand future clinical trial design ( Abstract ID: AB02657) . In 6thWorld Congress on Melanoma; September 6 ～ 10， 2005;Vancouver BC，Canada.

［96］Kirkwood JM，et al. Interferon alfa-2b adjuvant therapy of highriskresected cutaneous melanoma: the Eastern CooperativeOncology Group Trial EST 1684. J Clin Oncol，1996，14( 1) : 7-17.

［97］ Kirkwood JM，et al. High-dose interferon alfa-2b significantlyprolongs relapse-free and overall survival compared with the GM2-KLH/QS-21 vaccine in patients with resected stage ⅡB ～ Ⅲmelanoma: results of intergroup trial E1694 /S9512 /C509801. JClin Oncol，2001，19( 9) : 2370-2380.

［98］ Kirkwood JM，et al. High-dose interferon alfa-2b does notdiminish antibody response to GM2 vaccination in patients withresected melanoma: results of the Multicenter Eastern CooperativeOncology Group Phase Ⅱ Trial E2696. J Clin Oncol，2001，19( 5) : 1430-1436.

［99］ Kirkwood JM，et al. High-and low-dose interferon alfa-2b inhigh-risk melanoma: first analysis of intergroup trial E1690 /S9111 /C9190. J Clin Oncol，2000，18( 12) : 2444-2458.

［100］Singletary SE，et al. Revision of breast cancer staging: the 6thedition of the TNM Classification. Semin Surg Oncol，2003，21( 1) : 53-59.

［101］Cox CE， et al. Significance of sentinel lymph nodemicrometastases in human breast cancer. J Am Coll Surg，2008，206( 2) : 261-268.

［102］Bafounta ML，et al. Ultrasonography or palpation for detection ofmelanoma nodal invasion: a meta-analysis. Lancet Oncol，2004，5( 11) : 673-680.

［103］Goldberg BB，et al. Sentinel lymph nodes in a swine model withmelanoma: contrast-enhanced lymphatic US. Radiology，2004，230( 3) : 727-734.

［104］Ho Shon IA，et al. Imaging in cutaneous melanoma. Nucl MedCommun，2008，29( 10) : 847-876.

［105］Buzaid AC，et al. Role of computed tomography in the staging ofprimary melanoma. J Clin Oncol，1993，11( 4) : 638-643.

［106］McGreevy JM，et al. Minimally invasive lymphatic mapping usingfluorescently labeled vitamin B12. 7. Surg Res，2003，111( 1) :38-44.

［107］Miyashiro I，et al. Detection of sentinel node in gastric cancersurgery by indocyanine green fluorescence imaging: comparisonwith infrared imaging. Ann Surg Oncol，2008，15 ( 6 ) :1640-1643.

［108］Ogasawara Y，et al. Evaluation of breast lymphatic pathways withindocyanine green fluorescence imaging in patients with breastcancer. World J Surg，2008，32( 9) : 1924-1929.

［109］Kusano M，et al. Sentinel node mapping guided by indocyaninegreen fluorescence imaging: a new method for sentinel nodenavigation surgery in gastrointestinal cancer. Dig Surg，2008，25( 2) : 103-108.

［110］Frangioni JV，et al. Sentinel lymph node mapping with type-Ⅱquantum dots. Methods MolBiol，2007，374: 147-159.［111］ Hama Y，et al. Simultaneous two-color spectral fluorescencelymphangiography with nearinfrared quantum dots to map twolymphatic flows from the breast and the upper extremity. BreastCancer Res Treat，2007，103( 1) : 23-28.

［112］Ishikawa K，et al. Laparoscopic sentinel node navigation achievedby infrared ray electronic endoscopy system in patients withgastric cancer. Surg Endosc，2007，21( 7) : 1131-1134.

［113］Parungo CP，et al. Intraoperative identification of esophagealsentinel lymph nodes with near-infrared fluorescence imaging. JThorac Cardiovasc Surg，2005，129( 4) : 844-850.

［114］Sevick-Muraca EM，et al. Imaging of lymph flow in breast cancerpatients after microdose administration of a near-infraredfluorophore: feasibility study. Radiology，2008，246 ( 3 ) :734-741.

［115］Soltesz EG，et al. Intraoperative sentinel lymph node mapping ofthe lung using near-infrared fluorescent quantum dots. AnnThorac Surg，2005，79( l) : 269-277.