现代医学中的急性上呼吸道感染,急慢性支气管炎、肺炎、慢性阻塞性肺气肿、肺结核等临床表现以咳嗽为主要症状的疾病,均在中医咳嗽范畴。
咳嗽是肺系疾病的主要证候之一,是由肺气上逆,经喉冲击声门发出呛声,咳吐痰涎的病证。前人将有声无痰谓之咳,有痰无声谓之嗽,有声有痰谓之咳嗽。因临床很难将两者截然分开,目前一般均通称为咳嗽。咳嗽是一个以症状命名的病症,男女老幼一年四季均可发生,以冬春季节多见。病程短则数日,长则数月,严重者甚至常年不愈,对患者的健康及生命危害很大。现将治疗咳嗽的用药思路方法及方药简要介绍如下。
(一)病因病机
咳嗽的病因病机颇为复杂,凡外感六淫,内伤七情,痰气瘀阻,饮食积滞,房室损伤等皆可致病。咳嗽发病机制,可分为两大类:一是外感致咳;二是内伤致咳。其病证虽然涉及五脏六腑,但因肺主气而出声,脾运湿而生痰,肾主闭藏而纳气,故咳嗽主于肺,而与脾肾关系最为密切。《内经》云:“肺为咳。”以肺主皮毛,为五脏之华盖,其脏娇嫩,风、寒、暑、湿、燥、火之邪自外袭之,皮毛受邪,内应于肺,即发咳嗽;劳欲情志,饮食炙煿之火,自内攻之,亦令人咳。《素问·咳论》云:“五脏六腑皆能令人咳,非独肺也。”指出脏腑功能的失调均能导致咳嗽,而有肺咳、肝咳、心咳、脾咳、肾咳等名。但无论导致咳嗽的原因如何,都必须病起于肺,或由他脏之病累及于肺始能发生。
(二)基本方(通用方)
咳嗽既是一个中医学病症,又是一个病名。在临床上可细分为10多个证型。它们之中既有共性,又有个性。在共性方面我们探索出一个基本方(通用方):前胡、桔梗、杏仁、黄芩、甘草。在个性方面,又随证、随症加减,使之与证型更切合,做到方证对应,药随证变。
(三)辨证分型
1.风寒咳嗽
主要脉症:咳嗽,痰白而稀,咳声重浊,发热恶寒,无汗,鼻塞流涕,头痛,身痛,四肢酸痛,舌质淡,苔薄白,脉浮紧。
证型:风寒袭肺,肺失宣肃。
治则:疏散风寒,宣肺止咳。
药物:在基本方基础上,酌情选加荆芥、紫苏叶、细辛、白浙贝母、清半夏、陈皮。
2.风热咳嗽
主要脉症:咳嗽,黄痰而稠,黏滞不爽,发热恶寒,热重寒轻,头痛,咽喉红肿疼痛,口干,汗出,鼻塞流浊涕,尿黄,舌边尖红,苔黄,脉浮数。
证型:风热袭肺,肺失清肃。
治则:清热散风,宣肺止咳。
药物:在基本方基础上,酌情选加金银花、连翘、桑叶、菊花、薄荷、牛蒡子、浙贝母。
3.暑湿咳嗽
主要脉症:夏令咳嗽,胸闷痰多,头晕身倦,发热恶寒,头痛身重,身热口渴,小便黄赤,舌质淡,苔白腻,脉濡数。
证型:暑湿袭肺,肺气阻塞。
治则:清暑利湿,宣肺化痰。
药物:在基本方基础上,酌情选加广藿香、佩兰、厚朴、清半夏、茯苓、苍术、蔻仁、砂仁、薏苡仁。
4.火热咳嗽
主要脉症:发热咳嗽,面红汗多,烦躁口渴,胸闷气粗,干咳少痰,甚则痰中带血,有时便秘,舌质红而干,苔薄黄腻,脉数有力。
证型:卫气热盛,肺胃火炽。
治则:清卫气热,清肺胃火。
药物:在基本方基础上,酌情选加金银花、连翘、栀子、鱼腥草、生石膏、知母、竹叶、浙贝母、生大黄。
5.痰湿咳嗽
主要脉症:咳嗽痰多,色白而黏,易于咳出,食少胸闷,恶心呕吐,大便时溏,舌质淡胖嫩,苔白厚腻,脉濡或滑。
证型:脾虚生湿,痰湿扰肺。
治宜:健脾燥湿,理气化痰。
药物:在基本方基础上,酌情选加陈皮、清半夏、茯苓、白术、苍术、厚朴、薏苡仁。
6.痰热咳嗽
主要脉症:发热、咳嗽,痰鸣,咳痰黄稠,痰中带血,胸膈满闷,胸胁作痛,便干尿黄,舌红苔黄腻,脉滑数。
证型:痰热郁肺,肺失清肃。
治则:清热化痰,肃肺止咳。
药物:在基本方基础上,酌情选加金银花、黄连、瓜蒌皮、鱼腥草、清半夏、浙贝母、知母、陈皮。
7.温燥咳嗽
主要脉症:秋温燥热,干咳少痰,咳痰不爽,痰中带血,咳引胸痛,咽干鼻燥,口渴,舌干少津,舌边尖红,苔黄,脉滑数。
证型:温燥伤肺,肺失清润。
治则:清肺润燥,化痰止咳。
药物:在基本方基础上,酌情选加北沙参、麦冬、瓜蒌、川贝母、牛蒡子、黛蛤散、栀子。
8.凉燥咳嗽
主要脉症:秋凉骤至,干咳无痰,身热自汗,喉中燥痒,咳引胸痛,早晚加剧,不能安眠,口干舌燥,便干,神疲乏力,舌淡红,苔薄白,脉细。
证型:秋凉束肺,燥伤肺津。
治则:润肺生津,温肺止咳。
药物:在基本方基础上,去黄芩,酌情选加南沙参、蜜款冬花、蜜远志、旋覆花、川贝母、当归、玄参。
9.肝火咳嗽
主要脉症:气逆作咳,痰稠难咳,咳声高亢,胸胁胀满,心烦易怒,舌边尖红,苔薄黄而干,脉弦数。
证型:肝火犯肺,肺失肃降。
治则:清肝降火,泻肺止咳。
药物:在基本方基础上,酌情选加龙胆、青黛、海蛤壳、桑白皮、栀子、玄参。
10.瘀阻肺络
主要脉症:胸闷刺痛,咳痰带血或血沫,咳逆倚息不得卧,口唇发绀,面色晦滞,目眶黎黑,舌质紫暗或有瘀斑,脉沉弦滞或弦迟结代。
证型:瘀阻肺络,气逆咳嗽。
治则:活血化瘀,降气止咳。
药物:在基本方基础上,酌情选加当归、三七、郁金、瓜蒌皮、葶苈子、紫苏子、橘络。
11.肺气虚
主要脉症:咳声无力,痰多清稀,神疲乏力,自汗畏风,易于感冒,舌质淡,苔薄白,脉弱。
证型:肺气不足,气虚咳嗽。
治则:补益肺气,止咳化痰。
药物:在基本方基础上,酌情选加黄芪、太子参、白术、五味子、仙鹤草、法半夏、紫菀。
12.阴虚咳嗽
主要脉症:口干咽燥,声音嘶哑,干咳无痰或少痰,痰中带血,咳之不爽,潮热盗汗,五心烦热,心烦失眠,舌质红,少苔,脉细数。
证型:肺阴不足,肺失滋润。
治则:养阴润肺,宁嗽止咳。
药物:在基本方基础上,酌情选加北沙参、麦冬、天冬、百合、知母、川贝母、白及粉。
13.肺脾气虚
主要脉症:咳嗽痰白,少气懒言,倦怠乏力,动则易汗,胃纳不香,食后腹胀,气短气促,咳喘无力,易于感冒,大便溏,舌质淡,苔白,脉沉细。
证型:肺脾气虚,脾虚生痰,痰扰咳嗽。
治则:补肺益脾,化痰止咳。
药物:在基本方基础上去黄芩,酌情选加人参、黄芪、炒白术、茯苓、山药、当归、陈皮、五味子。
14.阳虚咳嗽
主要脉症:咳嗽气短,动则喘促,或咳时自觉有气从脐部上奔,咳痰清稀,多泡沫痰,神疲乏力,面白水肿,肢冷汗出,舌质淡,苔白,脉沉细。
证型:肾阳虚衰,肾不纳气。
治则:温肾纳气,温化痰饮。
药物:在基本方基础上,酌情选加制附子、肉桂、干姜、细辛、人参、蛤蚧、五味子、巴戟天。
【周超凡,李瑞泉在中医研究院(现名中国中医科学院)培训中心的讲稿,2005年10月】
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