诊治证据及实践与指南的差距

ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）占急性冠状动脉综合征（ACS）的29%～47%，其严重程度在ACS的几种临床谱中仅次于猝死。对在急诊再灌注时间窗内的STEMI患者采用溶栓或直接经皮冠状动脉介入（PCI）治疗及时开通梗死相关冠状动脉能显著减少梗死面积、改善预后、降低死亡率。目前的指南倡导对症状发作12h内的STEMI患者做积极的再灌注治疗，最近的GRACE（急性冠状动脉事件全球注册）分析也表明直接经皮冠状动脉介入（PCI）是首选的策略。然而目前仍有很大比例的STEMI患者没有得到再灌注治疗，其中自发再灌注（SR）和真正不适合再灌注者仅仅占一小部分。最近公布的资料对STEMI“就诊晚”的时间界限、对部分就诊晚患者做PCI的合理性，性别和年龄及再灌注方式选择对预后的影响等连续提出了挑战。本文综述对STEMI患者实施再灌注治疗及药物治疗的循证医学证据，分析目前临床实践与指南的差距及STEMI患者未获再灌注治疗的有关因素。

一、再灌注使STEMI患者获益的循证医学证据

1.机械和（或）药物再灌注治疗 对STEMI患者症状发作后实施再灌注已有广泛研究。影响STEMI患者预后的最重要的因素是症状发作到再灌注成功的时间。大多数临床分析排除了未获再灌注治疗的患者，仅少数研究探讨了这类患者的预后。TETAMI（急性心肌梗死的依诺肝素和替罗非班治疗）注册结果表明，获再灌注治疗的患者30d死亡率是4.4%，而未获再灌注治疗的患者30d死亡率是12%，死亡、再梗死、心绞痛复发3个复合终点在获再灌注治疗的患者是11%，而未获再灌注治疗的患者是19.1%。ACOS（急性冠状动脉综合征注册）研究报道，住院病死率无再灌注治疗组是14%，再灌注治疗组是6.3%。可见再灌注治疗可显著降低STEMI患者的病死率。

目前的指南强烈推荐症状发作12h内实施再灌注治疗。此时限来源于早期的纤溶药物再灌注试验，这些试验证实再灌注治疗能有效降低死亡率，但其疗效有强烈的时间依赖性。GISSI（链激酶溶栓治疗急性心肌梗死研究）证实，链激酶使症状发作1h内的患者死亡率下降51%，使发病3～6h的患者死亡率下降20%。LATE（延迟溶栓效果）研究表明，STEMI症状发作后12～24h溶栓不能获益。NRMI（美国心肌梗死注册）分析了12h内延迟就诊的情况，发病1h内抵达医院的患者77%接受了再灌注治疗，而发病11～12h到医院的患者仅46%接受再灌注治疗。与就诊较早的患者相比，就诊较晚患者的door-to-balloon时间（99vs 123 min）和door-to-needle时间（33vs 47min）也较长。即使是在12h的时间窗内，直接PCI机械再灌注治疗越早对幸存率及术后心肌恢复越有利（图20-1）。

图20-1　挽救心肌的时间依赖性——STEMI发病到开通梗死血管不同时间间期的心肌挽救比较

2.自发再灌注 Fefer等2009年报道，将自发再灌注（SR）定义为累计抬高的ST段回落≥70%，且胸痛减轻＞70%，在710例适合再灌注的STEMI患者中，155例（22%）出现SR，SR患者的预后明显好于无SR的患者。多变量分析显示，SR与减少30d死亡率、心力衰竭、ACS复发显著相关。APEX-AMI（急性心肌梗死Pexelizumab评价）的亚组分析中，将SR定义为CAG首次造影在PCI前达TIMI血流3级，有11.5%的患者达此标准，更多见于非糖尿病患者。与无SR组相比，SR的非糖尿病患者90d死亡、休克或心力衰竭发生率显著较低（4.0%vs 8.9%，P＜0.001）。在ASSENT-4（急性心肌梗死治疗新策略安全性和效果评价－4）PCI试验中，585例STEMI患者随机进入直接PCI组，使用心电图和冠状动脉造影评价SR的发生和预后意义，结果表明，以PCI前累计抬高的ST段回落≥70%为SR，SR组死亡／再梗死较无SR组显著减少（0vs 5.6%，P＝0.014），而以梗死相关动脉血流在PCI前达TIMI3级方判为SR，则两组死亡率无显著差异（2.3%vs 5.2%，P＝0.409），这些发现支持抬高的ST段回落可较好地判断罪犯血管的再通和细胞水平的微血管血流。

3.“延迟”再灌注治疗 少数前瞻性研究观察了发病超过12h的机械再灌注治疗效果，这些研究假设延迟开通血管也可以阻止梗死扩展、电生理不稳定和增加侧支血供。OAT（闭塞动脉试验）将STEMI后3～28d的2 166病情稳定患者随机分配到PCI或保守治疗组，在4年的随访期间，死亡、再梗死、NYHAⅣ级心功能发生率两组无显著差异（17.2%vs 15.6%，P＝0.18），死亡率亦无显著差异（9.1%vs 9.4%）。但值得注意的是，该试验中90%的研究对象在随机分组前经负荷试验证实已无或仅有轻度缺血。因此该试验只能说明STEMI 72h后无显著残余缺血的患者不能从PCI获益。相反，支架年代前的SWISSI-Ⅱ（瑞士哑性缺血干预研究Ⅱ）支持下列观点：对负荷试验出现哑性缺血的近期STEMI患者，冠状动脉球囊成形可减少长期心性死亡、非致命性心肌梗死、再次血供重建并可改善4年、10年时的心功能和左心室射血分数。这两个研究支持对有明显残存缺血的患者甚至无胸痛者给予PCI干预。

4.再灌注治疗方式选择 在PAMI（老年急性心肌梗死直接冠状动脉成形及溶栓治疗试验）中，481例症状发作12h以内的STEMI患者被随机分配到直接PCI组或溶栓治疗组。两组死亡和非致死性卒中分别为11.3%和13%，前组减少36%（P＝0.57），但PCI组的死亡、卒中或再梗死为11.6%，与溶栓组的18%相比，显著减少了55%（P＜0.05）。而在年龄＞80岁的亚组（n＝131）中，两种再灌注治疗的差异未出现。最近的TRIANA（高龄患者直接PCI与溶栓比较）试验结果与之相似：症状发作在6h内的＞75岁的STEMI患者接受直接PCI或溶栓治疗，与溶栓治疗相比，直接PCI在减少缺血复发继发终点事件上占显著优势（0.8%vs 9.7%，P＜0.001），在30d死亡、再梗死或致残性卒中的复合终点方面直接PCI具有更为有益的倾向（18.9%vs 25.4%，（P＝0.21）。在一项22个直接PCI与溶栓比较的随机试验的荟萃分析中，在降低全因死亡率上PCI较溶栓有明显优势，并随增龄而增加。从1999－2006年，直接PCI的应用从15%连续递增至44%，而溶栓治疗比例从41%稳步减少到16%（P＜0.000 1）。

二、目前临床实践与指南的差距及其原因和影响因素

1.目前临床实践与指南的差距 21世纪PCI已广泛开展。MITRA（德国急性冠状动脉综合征最佳个体化治疗）注册报告，症状发作48h内的STEMI患者42.2%未获再灌注治疗；法国2000－2004年的注册报告，发病5h内的STEMI患者中47%未获再灌注治疗；EHS（急性冠状动脉综合征欧洲心脏调查）表明仅56%的STEMI患者接受了再灌注治疗（35%用溶栓药，20%直接PCI）；ACOS中8 305例STEMI患者有28.3%未获再灌注治疗。TETAMI随机试验及注册表明，2001－2002年间，28%的患者在症状发作12h内未获再灌注治疗。在一项45 852例最大样本的研究中，24h内没有接受机械再灌注的患者中仅约50%患者做了溶栓治疗。近年来情况有所好转，2006年的GRACE研究报道，STEMI发病12h内有33%的患者没有得到再灌注治疗。NRMI（心肌梗死国际注册）报告，适合再灌注而未获任何再灌注治疗的STEMI患者比例从1992年缓慢减少，但到2006年仍达28.1%（图20-2）。OASIS-6（第六次急性心肌缺血处理策略评估）也报告了相似的结果：23.7%的患者未获再灌注治疗。

2.造成临床实践与指南间差距的原因及影响因素 为何如此多的STEMI患者在症状发作12h内未能获得再灌注治疗？自发再灌注和（或）溶栓及机械再灌注治疗的禁忌证只是部分原因，但事实上这只占一小部分。更多的重要原因是患者在症状发作后12～24h或更晚才到医院，而很多患者到医院后症状减轻，且血流动力学和心电稳定。目前的STEMI指南不推荐对晚就诊和病情稳定的患者实施再灌注治疗。极为重要的问题是适合再灌注治疗的患者在无SR或无禁忌证时未能得到再灌注治疗。在2002年GRACE分析中，4个因素对STEMI与未获再灌注治疗强烈相关：年龄＞75岁，曾有心力衰竭，曾有心肌梗死，或做过CABG。其他因素有女性、糖尿病和就诊延迟。TETAMI随机试验的多变量分析显示，延迟就诊（＞12h），年龄＞75岁，收缩压＜100mmHg，地域限制是不能获得再灌注治疗的显著独立预测因素。

（1）自发再灌注：SR已是众所周知的现象，它的发主率为14.9%～22%。SR使患者缺血减轻、症状缓解，血流动力学及心电趋于稳定而使药物或机械再灌注的迫切性降低。

图20-2　1990－2006年适合再灌注治疗患者再灌注方式的变化
心肌梗死国家注册资料证实，再灌注治疗患者中直接PCI比例稳步增长，但直到2006年，仍有30%的STEMI患者没有得到再灌注治疗。从2004起，直接PCI成为最普遍的再灌注治疗方式

（2）禁忌证：现代STEMI临床指南对溶栓的绝对和相对禁忌证有明确规定，主要考虑脑出血的危险。这些禁忌证的真实发生率在临床研究中报道很少，可能是很低的。TETAMI试验表明，在未获溶栓治疗的患者中，属绝对禁忌证者仅1.4%，而相对禁忌证仅占2.6%。直接PCI极少有禁忌证，除非担心伴用的抗栓治疗有导致出血的危险。

（3）年龄：老年患者（＞65岁）占入院STEMI患者的50%，占因STEMI死亡患者的80%，仅9%的患者有溶栓治疗的绝对禁忌证。然而，MITRA注册提示＞70岁是STEMI患者未能接受再灌注治疗的决定因素之一。如前所述，GRACE试验及TETAMI试验均显示，与＜75岁的患者相比，＞75岁的患者更少接受再灌注治疗。在很多STEMI试验中，＞75岁的患者被列入排除对象。甚至在没有年龄限制的试验中，很少有老年患者与年龄分布的详细资料。最近，VIGOUR（全球心血管联合研究资料汇总中心）关于此问题的科学声明显示，在10万STEMI患者中，仅14%的老年人，而NRMI和GRACE注册中是25%～30%。老年患者常症状不典型、就诊延迟、存在合并症，因此常被临床试验排除。对老年人实施再灌注治疗的顾忌主要是溶栓及机械再灌注治疗必需并用的抗凝抗血小板治疗增加出血危险。ExTRACT-TIMI 25（急性心肌梗死依诺肝素和溶栓再灌注治疗-TIMI 25）调查纳入了20 506例STEMI溶栓治疗的资料，其中2 532例（12.4%）≥75岁，患者接受链激酶或选择性溶栓药物治疗，并随机分为依诺肝素组或普通肝素组。试验证明：通过调节抗凝药物剂量，老年STEMI患者的主要出血事件及颅内出血发生率可以最大限度减少，依诺肝素组分别为3.3%、1.6%，普通肝素组分别为2.9%、1.7%。这与过去的溶栓研究ASSENT-3和ASSENT-3PLUS试验（联合资料分析）相比已有显著进步，在76～85岁的老年患者，使用依诺肝素主要出血事件发生率5.2%，颅内出血发生率6.7%。The ExTRACT-TIMI 25研究证实，通过调整剂量和附加抗凝治疗，溶栓药物可以安全地用于老年患者。日本的一项研究中，483例75～85岁的STEMI老年患者55%做溶栓治疗（成功率92%），45%做保守治疗。结果两组复发性缺血、心脏破裂、脑出血、院内死亡发生率均无显著差异，死亡原因多为泵衰竭，多变量分析表明住院死亡率与年龄、梗死部位、心功能分级有关，在此研究中，药物再灌注策略没有显示任何临床益处。

SHOCK（心源性休克急诊血供重建）试验纳入了56例年龄＞75岁伴心源性休克的患者，结果没有发现早期血供重建的益处，因而指南对早期血供重建的推荐仅限于＜75岁人群。然而，SHOCK相关注册结果表明，＞75岁并接受了早期血供重建的患者（n＝44）与未做血供重建组（n＝233）相比，死亡率降低了50%（RR 0.46，95%CI：0.28～0.75，P＜0.002）。与之相似，一项对88例年龄＞85岁的STEMI患者的治疗结果发现直接PCI可产生良好的短期和长期预后，认为＞90岁、延迟就诊、PCI失败（8%），KillipⅢ或Ⅳ级心功能（17%）是长期随访中死亡的预测指标。这些研究结果提示，若无威胁生命的合并症，对于老年STEMI患者，单一高龄不应看作是再灌注治疗的禁忌证，尤其是采用PCI做再灌注治疗。

（4）性别：有数个研究提示，女性的再灌注治疗采用较少。MITRA注册显示，甚至在适合再灌注治疗的患者中，仅48.6%的女性STEMI患者接受了再灌注治疗，显著低于男性的62.5%（OR：0.83，P＜0.002）。女性平均年龄比男性大9岁，入院前延迟较长，有较多的并存疾病都可能是再灌注治疗率较低的原因。MITRA注册的多变量、年龄调整分析证实，不同性别间的长期死亡率没有差异。TETAMI随机试验及注册中，男性接受再灌注治疗的比例有多于女性的倾向（47.3%vs 38.2%）。然而，在多变量分析后，女性并没有成为不宜再灌注治疗的指征。与之相似，在MITRA注册中，女性年龄较大，入院时Killip分级较高，发病后就诊较晚。晚近的CRACE（中国急性冠状动脉事件注册）表明，女性获再灌注治疗的比例低于男性（26.8%vs 37.1%，P＝0.013），女性年龄≥75岁的百分比也显著大于男性（19.4%vs 12.1%，P＜0.0001）。这些发现提示，女性性别本身与再灌注治疗较少可能无直接关系，而延迟就诊、症状不典型、年龄偏大和并存疾病较多见可能是再灌注治疗比例较低的原因。

（5）并存疾病：STEMI患者并存疾病是医生考虑再灌注治疗时的重要挑战。在一项加拿大的研究中，诊断为STEMI且适合做再灌注治疗的患者中有73.5%接受了再灌注治疗，（70.8%溶栓，2.6%直接PCI），每一项并存疾病使接受再灌注治疗的调整概率下降18%。AMI-弗罗伦萨注册研究纳入740例症状发作12h内的STEMI患者，仅63.5%接受了再灌注治疗（其中91.5%直接PCI），与加拿大研究结果相似，随慢性并存疾病的增加，接受再灌注治疗的概率从78.8%到41.9%递减，但同时随再灌注治疗的采用，慢性并存疾病较多组的1年死亡率显著下降最多（约下降53%）（图20-3）。这些例子说明，对并存疾病STEMI患者再灌注治疗的应用不足可能使他们失掉了本可最大获益的机会。可见对并存疾病的STEMI患者存在着治疗矛盾，在这种情况下，临床医生应充分、认真、谨慎地权衡利弊，以“两利相权取其重，两害相权取其轻”的原则决定治疗策略。

图20-3　再灌注治疗与不同慢性并存疾病积分（CS）情况的12个月累计卡普兰－迈耶生存率曲线
与保守治疗相比较，CS最低组CS-1［A］的12个月死亡率无显著下降（71.2%接受再灌注治疗），而在CS较高的CS-2［B］组（51.1%接受再灌注治疗）和CS-3［C］（32.1%接受再灌注治疗），再灌注治疗显著进行性降低12个月死亡率

三、STEMI的药物治疗

目前ACC／AHA／ESC的STEMI所有指南均推荐用阿司匹林、噻吩吡啶、普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）、β受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）及他汀类药，除非有禁忌证。

1.抗栓药物治疗

（1）阿司匹林：血小板抑制药是STEMI抗栓治疗的基石，已证明无论有无再灌注治疗均能减少死亡率。ISIS-2（第二次心肌梗死幸存国际研究）表明，与无抗栓治疗相比，AMI患者单用阿司匹林使35d病死率下降2.4%［相对危险比（RRR）23%］，获益与使用链激酶相似。当今的STEMI治疗指南提出，对血小板计数正常的STEMI患者，无论是否有再灌注治疗，阿司匹林使死亡的相对危险下降20%～25%。阿司匹林过敏者禁用，由于担心出血，合并癌症的患者和血小板减少的患者常被禁用。在一个观察性研究中，未用阿司匹林的ACS伴癌症和血小板减少患者7d幸存率仅6%，而服用阿司匹林者可达90%（P＜0.000 1）。血小板计数＞100 000／μl的患者，未用阿司匹林其7d幸存率45%，而用阿司匹林的达88%（P＝0.01）。阿司匹林的使用与更严重的出血无关。

（2）噻吩吡啶：对阿司匹林过敏者，应使用氯吡格雷替代，PCI或溶栓再灌注的患者均推荐使用。ACOS注册研究了在使用阿司匹林同时加用氯吡格雷对接受与未接受再灌注治疗的STEMI患者1年预后的影响。结果表明，在所有亚组加用氯吡格雷使主要不良心脑血管事件（死亡、非致死再梗死和非致死性卒中）降低。对1年病死率高达18%的无早期再灌注组，其降低病死率的绝对获益达8%，但多变量分析显示仅接受再灌注治疗组获益显著。COMMIT（氯吡格雷与美托洛尔心肌梗死试验）评价了45 852例发病24h内（平均10h，34%＜6h，43%的患者无再灌注）的STEMI患者，与单用阿司匹林组比较，加用氯吡格雷组死亡、再梗死或卒中复合终点显著降低（9.2%vs 10.1%，P＝0.002），死亡也显著减少（7.5%vs 8.1%，P＝0.03）。亚组分析显示，氯吡格雷使溶栓组和非溶栓组的主要终点事件分别减少11%和7%。

（3）血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药：尚没有支持无再灌注的STEMI患者单独用其静脉注射的资料。有作者调查了血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药联合溶栓或联合PCI在恢复灌注中的作用。TETAMI随机试验表明，无论是否使用再灌注治疗，替罗非班加用于使用了UFH或LMWH的患者没有额外的好处。

（4）普通肝素UFH：Collins等系统荟萃分析了26个随机试验共近73 000例疑诊AMI患者的资料，评价普通肝素单用或联用阿司匹林对死亡和其他主要临床事件的影响。在未联用阿司匹林的试验中，约14%的患者做了溶栓，而在合用阿司匹林（6项试验，近68 000例）的病例中，93%接受了溶栓治疗。未使用阿司匹林组肝素减少病死率（11.4%vs 14.9%，RRR：25%±8%，95%CI：10%～38%，P＝0.002），减少卒中（1.1%vs 2.1%，P＝0.01）和肺栓塞（2%vs 3.9%，P＜0.001）但主要出血显著增加（2.3%vs 1.1%，P＝0.01）；而合用阿司匹林组普通肝素减少病死亡率（8.6%vs 9.1%，P＝0.03）和再梗死（3%vs 3.3%，P＝0.04），但出血事件也显著增加（1%vs 0.7%，P＜0.000 1）。

（5）低分子肝素：低分子肝素对STEMI患者包括无再灌注患者的作用已有较多的前瞻性研究评价。TETAMI试验评价了1 224例不适合再灌注的STEMI患者，采用2×2析因设计，每日2次依诺肝素皮下注射与静脉用普通肝素对照，共用2～8d，伴用或不用血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药替罗非班。30d的死亡、再梗死、心绞痛复发联合事件发生率及安全性均无显著差异。加用替罗非班治疗没有获益。CREATE（急性心肌梗死代谢调节临床试验）对15 570例STEMI中没有再灌注治疗的3 325例（21%）患者做了瑞肝素（LMWH）与安慰剂的对照研究，结果表明，在这些无再灌注患者，瑞肝素每日2次，连用7d使死亡、再梗死和卒中复合终点事件减少（OR：0.79，95%CI：0.65～0.95）。OASIS-6随机试验评价了住院期间每天使用磺达肝素对STEMI患者的影响，与标准抗凝治疗相对照，观察对象包括直接PCI、溶栓或无再灌注的患者。在无再灌注亚组，与普通肝素或安慰剂比较，磺达肝素显著减少死亡、再梗死而没有增加出血或卒中。这些试验提示，与普通肝素比较，在就诊晚或不适合再灌注的STEMI患者，LMWH合用阿司匹林有显著的获益，其应用得到欧洲和北美STEMI指南的认可。

（6）非肠道凝血酶直接抑制药：HERO（水蛭素和早期再灌注或梗死）-2研究评价了加用直接凝血酶抑制药在STEMI溶栓治疗中的作用。与普通肝素比较，加用比伐卢定没有减少病死率（10.8%vs 10.9%），但可降低96h内再梗死发生（1.6%vs 2.3%，P＝0.005）。没有在无再灌注STEMI患者中使用该制剂的资料。

（7）口服抗凝药治疗：挪威的WARIS（华法林－阿司匹林再梗死研究）和WARIS 2试验评价了华法林对MI后死亡率和再梗死的影响。在WARIS中，多数患者未接受再灌注治疗，与安慰林比较，华法林的使用降低死亡率相对危险24%，降低非致死性再梗死34%，降低脑血管意外55%，但严重出血增加了0.6%。值得注意的是，随机进入华法林组的患者中90%是在MI后至少2周才开始用华法林。在WARIS 2研究中，46%没有任何再灌注治疗，华法林或单用或与阿司匹林合用，与单用阿司匹林相比，合用华法林减少了MI后复合事件发生率。单用阿司匹林组24.5%，单用华法林组19.4%，两药合用组17.4%（平均INR＞2.0）。ASPECT-Ⅱ（ACS后阿司匹林和华法林试验）采用了相似的设计，结果与单用阿司匹林相比，华法林（平均INR 2.4）与阿司匹林合用组的死亡、MI或卒中联合终点事件相对危险率（RRR）下降50%（RRR：0.5，95%CI：0.27～0.92）直到MI后26个月。这些试验结果表明中等强度的华法林与低剂量阿司匹林合用预防MI后缺血事件再发最为有效。但稍增高的主要和次要出血发生率以及需要频繁监测INR以调整剂量限制了该药在MI后的使用。

2.其他药物治疗

（1）β受体阻滞药：STEMI后无禁忌证时早期使用β受体阻滞药获益的证据很充分，不管STEMI后是否有再灌注治疗，也不管STEMI后时间早晚。ISIS-1（梗死幸存第一次国际研究）中，AMI患者用阿替洛尔静脉注射，与对照组比较，7d死亡率相对危险降低14%，心肌再梗死、心律失常和心搏停止的发生率也有所降低。尽管使用β受体阻滞药获益的证据很充分，但很多研究表明，在有适应证的患者中仍使用不足，仅达20%～50%。

（2）肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制药（ACEI）：大量随机临床试验患者评价了AMI早期使用的作用。所有的试验均证实了口服ACEI降低死亡率的益处。ISIS-4（第4次国际梗死幸存试验）研究了单硝酸盐、卡托普利和静脉注射硫酸镁对可疑MI患者死亡率和发病率的影响。对象随机进入单硝酸盐组和安慰剂组、卡托普利组或安慰剂组，用或不用硫酸镁组。58 050例患者中，92%确诊为MI，开始治疗的中位时间是发病后8h，79%为STEMI，70%接受了溶栓治疗（主要是链激酶），94%接受了抗血小板药。ISIS-4研究提供了ACEI降低MI患者短期和1年死亡率的证据。GISSI-3试验中，＞19 000例ST段抬高或压低的患者随机进入赖诺普利组或开放对照组，71%接受了溶栓治疗，84%接受了阿司匹林，仅3%使用了其他抗血小板药。服用赖诺普利组6周死亡率显著降低（OR：0.88，95%CI：0.79～0.99）。SMILE（心肌梗死长期幸存评价）研究纳入1 556例未做溶栓治疗的前壁MI患者，24h内随机分配到佐芬普利组或安慰剂组，结果表明，早期使用ACEI有降低头6周死亡率的倾向（RRR：25%，P＝0.19）。这些资料支持ACEI用于再灌注或非再灌注的STEMI患者。

（3）硝酸盐：ISIS-4和GISSI-3等临床试验提示，STEMI患者早期应用硝酸盐仅有一定益处。硝酸盐仅用于复发性心绞痛及因继发性低血压限制了β受体阻滞药或ACEI的使用时，后两者在STEMI有更好的益处。

（4）他汀类药：他汀类药物早期使用于ACS（STEMI和非STEMI）可改善短期和长期不良预后，如继发的心血管死亡、MI、血供重建和卒中。很多ACS试验没有特别报道他汀的使用，最近的他汀试验被引导到接受再灌注治疗的STEMI患者。

四、结 语

在目前介入再灌注时代，如果积极依照科学证据和遵循临床指南，绝大多数适合做再灌注治疗的STEMI患者将得到再灌注治疗，只有极少数STEMI患者存在真正的或相对的再灌注治疗禁忌证。晚近法国的多学科STEMI前瞻性注册研究-ESTIM（心肌梗死治疗策略）证实，再灌注策略可能应用于多达89.4%的STEMI患者。对于症状发作超过12h、高龄、并存其他疾病、存在血流动力学或电生理不稳定及（或）有明显心脏缺血等情况的患者，临床评价和危险分层是选择治疗措施的关键要素，临床医生应充分、认真、谨慎地权衡利弊，以“两利相权取其重，两害相权取其轻”的原则决定治疗策略。对临床情况稳定者，经心肌存活性评估和功能试验可筛选出从延迟机械再灌注获益的患者。不论是否采用了再灌注治疗，对STEMI患者均应遵循当今指南采用规范化、标准化的药物治疗。

（蔡运昌）