流行病学和预后

临床实践中很早就发现，许多心力衰竭患者的左心室射血分数（LVEF）正常，这类患者的临床表现、发病机制、治疗措施及预后等都与左心室射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HEREF）既有相似之处，但又有所不同。

1984年，Dougherty等首次报道了一组左心室收缩功能正常的充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）患者。当时将此类患者归为舒张性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF），此后DHF成为基础和临床研究的热点。2001年中国第三届全国心力衰竭会议提出舒张性心力衰竭的诊断标准，2007年的中国慢性心力衰竭诊治指南也对该问题进行了详细阐述，但由于对心力衰竭机制的研究尚不充分，难以准确便捷地评估心室舒张功能，DHF的诊断标准始终未能统一。

2005年欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病协会（ACC）的指南均放弃了DHF的提法，改称为左心室射血分数正常的心力衰竭（heart failure with normal left ventricular ejection fraction，HFNEF）或左心室射血分数尚保留的心力衰竭（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HFPEF）。《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》（2010年8月）采用了欧美指南中的术语，并对HFNEF的研究做了阶段性的总结。本文拟通过对HFNEF的流行病学和预后的文献复习，更全面地认识推动对心力衰竭的研究。

有关HFNEF的几个大型流行病学研究

1.《左心室射血分数正常与降低的充血性心力衰竭患者的研究》（1999年） 该研究为基于人群的流行病学研究，目的是评估社区人群充血性心力衰竭患者左心室射血分数正常与左心室功能受损患者的比例，以及随访期间两者的远期死亡率。在该研究之前，已经有几项基于住院的调查，报告CHF有不同比例的患者为HFNEF，其范围为（13%～75%），但在社区中HFNEF的流行情况和预后尚不清楚。

该研究有很好的流行病学调查基础，其样本取之于始于1948年的弗雷明汉心脏研究（5 209人）和1971年开始的弗雷明汉子一代研究（5 124人）。研究设计为嵌套式（nested）病例对照研究，带有预期随访成分。采用二维超声心动图评估了弗雷明汉心脏研究中的73名CHF急性心力衰竭发作患者（33名女性、40名男性，平均年龄73岁）和146名年龄、性别配对的无CHF对照组患者，左心室收缩功能受损诊断标准为LVEF＜0.50。所有患者常规随访长达10年，主要终点为全因性死亡。

结果：CHF急性心力衰竭发作患者中37名（51%）LVEF正常，36名（49%）LVEF降低。女性在LVEF正常组中占多数（65%），而男性则在LVEF降低组中占多数（75%）。随访中位数为6.2年，LVEF正常的CHF患者死亡率为8.7%，配对的对照为3.0%（校正RR4.06，95%CI：1.61～10.26）。LVEF降低的CHF年死亡率为18.9%，而配对的对照组为4.1%（校正RR4.31，95%CI：1.98～9.36），由于样本较小，无法确定两者间的差别是由于女性在该组中的比例较高或与左心室收缩功能保留有关。尽管HFNEF比HFREF的死亡风险较低，但与无CHF的对照组相比，死亡风险高4倍，研究认为HFNEF在社区中常见，且女性患者多于男性。

2.《射血分数保留的心力衰竭流行趋势和结果》（2006年） 该研究为一项为期长达15年的单中心流行病学研究，研究对美国明尼苏达州Mayo Clinic医院1987年1月1日至2001年12月31日的所有因失代偿心力衰竭住院的患者连续进行了回顾性分析。所有资料由Mayo医院电脑系统进行甄别。入选的患者必须同时符合国际疾病分类第9版（ICD－9）编码428和相关诊断分类（DRG）编码127。研究将患者分为HFNEF或HFREF两组。诊断标准HFNEF为EF≥0.50，HFREF≤0.50，还再将患者分为社区患者（当地居民）或外地患者（根据居住地邮编号）。

结果：15年间总共有6 076名心力衰竭患者出院，97%为白种人患者。30d内用二维超声心动图进行检测，数据可用的有4 596人（占76%）。其中，53%为HFREF（N＝2 429），47%为HFNEF（N＝2 167）。HFNEF组中冠心病和瓣膜病的比例均低于HFREF，分别为52.9% vs63.7%，2.6%vs6.5%，P＜0.001。入院时两组的血清肌酐水平和糖尿病患者比例相似，P＞0.05。

HFNEF患者的比例在15年间呈增加趋势，以连续3个5年为1周期，其平均比例为38%，48%和54%，这与入院的HFNEF患者增加，而HFREF患者无明显变化有关。年龄校正后，这种远期趋势无实质性改变。社区患者中HFNEF的比例（599／1 093，55%）明显高于外地患者（1 568／3 503，45%），P＜0.001。研究的15年期间HFNEF在社区患者中和外地患者中（r＝0.66，P＝0.006）均增加。

同期，在心力衰竭患者中高血压、心房颤动和糖尿病的发病率明显增高，以连续3个5年为1周期来看，高血压所占比例为48%、57%和63%（r＝0.98，P＜0.001）；心房颤动所占比例为29%，33%和41%（r＝0.90，P＜0.001）；糖尿病所占比例为32%，33%和36%（r＝0.65，P＜0.008）。冠心病所占比例稳定在59%，58%和59%（r＝0.10，P＝0.73）。

HFNEF组比HFREF组年龄更大（74.4岁±14.4岁vs71.7岁±12.1岁，P＜0.001），女性更多（55.7%vs34.6%，P＜0.001），肥胖者更多（BMI41.4%vs35.5%，P＜0.002），血红蛋白更低（Hb11.8±2.1vs712.5±2.09，P＜0.001）。总体上，HFNEF在全部出院诊断为心力衰竭65岁以上的患者中占49%，65岁以下患者中占40%（P＝0.004）。

该研究平均随访（10±4.2）年，4 596名患者中4 594名的生存数据可用。随访中总共死亡3 691人。HFNEF患者生存率高于HFREF，尽管差别很小，但校正后死亡风险比0.96，P＝0.01。HFNEF和HFRET的1年死亡率分别为0.29%和32%，5年死亡率分别为65%和68%。HFREF患者的生存率在1987－2001年期间有所改善，但HFNEF患者没有明显改善。

3.《射血分数保留的心力衰竭在基于人群研究中的结果》（2006年） 该研究为一大规模基于人群的队列研究，对象为1999年4月1日至2001年3月31日加拿大Ontario省103所医院的9 945名住院患者。最终入选2 802名患者，出院均诊断为心力衰竭，并采用二维超声心动图评估射血分数。患者分为3组，EF＜40%为射血分数降低组（1 570人，占56%），EF40%～50%为临界组，射血分数心力衰竭组（352人，占13%），EF＞50%为射血分数保留的心力衰竭（HFPEF，880人，占31%）。对其中EF＜40%和EF＞50%的两组进行了详细的研究。主要终点为心力衰竭住院后全因死亡，次要终点包括30d内死亡和1年内因心力衰竭再次住院。其他次要终点为住院并发症发生率，包括心肌梗死、住ICU、肾衰竭、低血压、休克和需器械通气治疗。

结果：31%患者EF＞50%与HFREF相比，HFPEF患者年龄更大（75岁vs72岁，P＝0.001），女性患者更多（66%vs37%，P＝0.001），高血压发生率显著增高（55%vs49%，P＝0.005），心房颤动发生率显著增高（31.8%vs23.6%，P＝0.001），慢性阻塞性肺部疾病也显著增高（17.7%vs13.2%，P＝0.002）。HFPEF患者其他可控制的心脏危险因素明显较少，包括吸烟、糖尿病和高脂血症。周围血管疾病、心绞痛、先前患心肌梗死和做过冠状动脉旁路移植术的发生率也较低。

现病史和临床体征两组相似，HFPEF与HFREF相比，急性肺水肿、突发性夜间呼吸困难的发生率较低，但S3心音和双下肢踝部水肿发生率较高。

EF＞50%组EF＜40%组相比，校正后30d死亡率无显著差别（5.3%vs7.1%，P＝0.08），1年死亡率亦无显著差别（25.5%vs22.2%，P＝0.07），即使校正后也无显著差别（RR1.13，95%CI0.94～1.36，P＝0.18）。因心力衰竭再次住院及住院期间的并发症两组间也无差别。

4.《从欧洲心力衰竭调查看左心室功能保留的心力衰竭与左心室功能降低患者间的差别》（2004年） 欧洲心力衰竭调查是在2000年3月至2001年5月期间进行的调查，包括24个欧洲国家，115家医院心血管内外科的10 701名连续出院和死亡的心力衰竭患者。研究对欧洲心力衰竭患者的数据进行了再分析，入选其中行左心室功能测定的6 806名患者，将他们分为左心室收缩功能不全（left ventricular systolic dysfunction，LVSD）占54%，和左心室功能保留（preserved left ventricular function，PLVF），占46%。两组相比较，PLVF比LVSD平均年龄大4岁（71岁±12vs76%±13，P＜0.001），女性更多（55%vs29%，P＜0.001），高血压更多（59%vs50%，P＜0.001），心房颤动也更多（25%vs 23%，P＜0.001），而心肌缺血性疾病LVSD更常见（16%vs14%，P＜0.02），肾功能不全两组间无显著性差别（5%vs6%，P＜0.001）。

多变量分析显示LVSD是死亡的独立预测因子，但没观察到PLVF和LVSD之间治疗差别对死亡的影响。在药物治疗方面PLVF组患者除钙拮抗药使用比例比LVSD组明显高外（28%vs 16%，P＜0.001），ACEI，ARB，β受体阻滞药、硝酸酯、螺内酯、他汀类等都显著较少。两组中的大多数患者都接受利尿药治疗（87%vs85%，P＝0.01），应用最多的是襻利尿药（91%vs 93%，P＝0.01）。PLVF和LVSD的主要临床表现不同，但死亡率和内科疾病发生率两组较高，随访12周时的全因死亡率，LVSD患者比PLVF患者更高（12%vs 10%，OR 1.35，95%CI：1.13～1.62）。

5.《左心室收缩功能保留的心力衰竭：流行病学、临床特点和预后》（2004年） 该文章对多项有关HFNEF的流行病学和临床研究进行了汇总分析。例如用二维超声心动图进行横断交叉研究，纳入的10项研究均在欧美国家进行。尽管每项研究的人数多少、年龄大小、判断CHF的方法（临床检查或问卷调查）和标准（定性或定量）等都不尽相同，但结果显示心力衰竭患者中约有50%左心室收缩功能保留。住院患者队列研究中，HF－PSF（heart failure have preserved left systolic function）与收缩功能降低的心力衰竭相比，所占比例稍少。HF-PSF患者更多为女性、老年人，较少患冠状动脉疾病，更多是患高血压，同时症状较少，再住院率较低，接受较少不同药物治疗。死亡率和内科疾病发生率高，但不如收缩功能降低的心力衰竭。

文章还分析了2000－2003年发表的12项住院队列研究，结果也显示，PSF患者所占的比例比基于人群研究中的比例要少，其范围为24%～55%（平均41%），与CHF患者流行病学的证据相符。PSF患者住院后生存率在所有时间点上都好于收缩功能降低的心力衰竭。尽管如此，PSF患者自住院后的死亡率还是高，4～5年或以后死亡率为40%～50%。

（浦晓东）