强化降脂对冠心病预后的效果如何

研究显示，对于急性冠脉综合征患者，他汀类药物强化降脂治疗在降低心血管事件、减缓冠脉粥样硬化斑块的进展方面优于中度降脂治疗，并且他汀类药物的安全性良好，严重毒性罕见。减少ACS早期再发性缺血事件研究（MIRACL）入选3 086例急性冠脉综合征患者，在24～96小时内服用阿托伐他汀80mg/日或安慰剂，随访16周。结果显示，治疗组平均LDL-C水平降至1.9mmol/L（73mg/dl），症状性心肌缺血发生率降低16%，表明早期、快速、强效降脂治疗能减少不稳定心绞痛或非Q波心肌梗死患者心肌缺血事件的复发。ATPⅢ明确提出按冠心病危险分层进行调脂治疗，强调应将冠心病、糖尿病患者（冠心病等危症）的LDL-C控制在2.6mmol/L以下。

PROVE IT（普伐他汀或阿托伐他汀评估和抗感染试验）入选4 162例患者，随机分为阿托伐他汀（80mg/日）治疗组和普伐他汀（40mg/日）组，随访结果显，大剂量组LDL-C降至1.60mmol/L（62mg/dl），心血管事件显著降低16%。北欧辛伐他汀生存研究（4S）发现服用辛伐他汀可使冠心病患者死亡的相对危险下降30%。亚组分析显示LDL-C降至1.59～2.69mmol/L组与2.72～3.26mmol/L和3.29～6.89mmol/L两组比较，冠脉事件的发生率最低，提示积极降脂获益最大。

A to Z试验的Z部分，是目前探讨ACS积极降脂疗效的较大临床试验。研究入选4 500例急性冠脉综合征患者，随机分为大剂量辛伐他汀组（开始服用40mg/日后1个月，此后维持80mg/日）和常规剂量组（首先使用安慰剂4个月，然后维持辛伐他汀20mg/日。结果显示大剂量方案组未见一级复合终点事件的降低，包括心血管死亡、心肌梗死、急性冠脉综合征再住院和脑卒中绝对危险减少2.3%；危险比0.89（95%可信限0.76～1.04），P＝0.14。另外，大剂量辛伐他汀治疗组肌病发生率高。共有10例患者肌酶升高超过正常上限10倍，同时伴有肌肉症状，其中大剂量他汀类药物组占9例；3例患者发生横纹肌溶解（肌酶水平＞10 000U/L）。本研究结果表明疗效缺乏并存在安全性问题，这与人们所熟悉多数他汀类药物文献描述不相同。对A to Z试验进行的post hoc分析表明前4个月内未见明显效果，但看起来强化降脂治疗确实可得到晚期获益。

然而，A to Z试验中性的结果并不能否定二级预防（包括ACS）中强化降脂治疗的价值。A to Z试验结果显示心血管事件有降低趋势，这也支持“越低越好”的观点。鉴于肌病发生率的增加仅见于单一药物的特定剂量，所以不应以偏概全，因而对这一类降脂药物产生怀疑。也必须强调，一系列临床试验表明辛伐他汀40mg/日以内的剂量具有较好的安全性和疗效。综上所述，尤其当存在其他可用的有效药物时，应谨慎使用大剂量的辛伐他汀（80mg/日）。