慢性肾炎例

案例1

娄某，女，43岁。

［初诊］1983年11月7日。患慢性肾炎四年有余，且有贫血，长期西药治疗，并用中药益气养血补肾，还每日大量进食肉蛋等高蛋白饮食，不仅效果不佳，反而病情不断加重。面色苍白，疲乏无力，常有腰痛浮肿，化验血色素8克，尿液检查，尿蛋白（+++ ），红细胞5～7个，夜寐梦多，心烦急躁，气短而喘，两脉弦滑略数，沉取濡软，舌苔白腻。

治法：疏风凉血，活血通络。饮食宜清淡，忌高蛋白饮食。

处方：荆芥炭10克，防风10克，防己10克，茜草10克，生地榆10克，杏仁10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［二诊］1983年11月14日。慢性肾炎，脉症同前，前方加减。黄芪10克，荆芥炭10克，防风6克，防己10克，茜草10克，生地榆10克，杏仁10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［三诊］1983年11月21日。右脉寸关弦滑略数，左脉沉滑濡软，按之亦有数意，舌苔白腻，用清化湿浊方法。前胡6克，紫苏子10克，杏仁10克，生地榆10克，防风6克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［四诊］1983年11月28日。慢性肾炎，面色苍白，舌苔白腻厚而浮黄，脉弦细略数，血虚且热，再以疏风凉血、活血化瘀之法。生地榆10克，防风6克，荆芥炭6克，杏仁10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［五诊］1983年12月12日。尿液检查，尿蛋白（++ ），白细胞2～3个，红细胞3～5个，腰痛浮肿减轻，舌苔白而糙老，脉濡滑，再以前方加减。防风6克，杏仁10克，半夏10克，茜草10克，生地榆10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［六诊］1983年12月19日。脉沉弱无力，再以前方加减。生地榆10克，生白芍10克，防风6克，杏仁10克，焦麦芽10克。6剂，每日1剂，水煎，早晚分2次，空腹服用。

［七诊］1984年3月5日。慢性肾炎已久，脉象沉濡，面色淡白，舌苔白腻而厚，再以前方加减。荆芥炭10克，独活3克，杏仁10克，生地榆10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［八诊］1984年3月14日。脉沉软，面色萎黄，凉血育阴，兼以活络。生地榆10克，杏仁10克，茯苓10克，独活3克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［九诊］1984年9月3日。近日尿液检查，尿蛋白（++），红细胞2～3个，仍觉乏力，用益气凉血方法。旋覆花（包）10克，黄芪10克，竹茹10克，半夏10克，赤芍10克，生地榆10克，防风6克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［十诊］1984年9月24日。慢性肾炎，病情平稳，再用疏风凉血方法。荆芥炭10克，防风6克，生地榆10克，白头翁10克，焦三仙各10克。10剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［十一诊］1984年10月8日。脉沉软，舌苔白滑，用益气凉血方法。生黄芪6克，生地榆10克，防风6克，焦麦芽10克，白头翁10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［十二诊］1984年10月29日。慢性肾炎，近日查尿常规，尿蛋白（±），红细胞1～2个，血色素升至10克，左脉濡软，沉取濡滑，右脉沉细小滑，按之略数，心烦梦多，大便两日一行，仍用凉血育阴、活络化瘀方法。生地榆10克，赤芍10克，片姜黄6克，杏仁10克，防风6克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［十三诊］1984年11月5日。肾炎5年，脉沉软无力，面色萎黄不华，仍感乏力，用益气养血方法。生黄芪10克，生白术10克，熟地黄10克，生地榆10克，防风6克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［十四诊］1984年11月12日。慢性肾炎，查尿常规，尿蛋白（±），未见红细胞，舌苔白而糙老，诸症改善，仍用益气活血、化瘀通络方法。生黄芪10克，赤芍10克，独活3克，生地榆10克，白头翁10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［十五诊］1984年12月24日。慢性肾炎，病情平稳，症状及化验结果均明显改善，脉象濡滑，继用益气凉血、活血化瘀方法。独活6克，黄芪10克，赤芍10克，生地榆10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

【按语】从慢性肾炎的主要临床表现来看，当属于中医学的“水肿”“虚劳”“腰痛”等病证范畴。中医学认为其发生主要是由于外邪侵袭，内伤脾肾，体内水液运化失常所致。临床上主要分脾阳虚弱、水湿停留，脾肾阳虚、水湿泛滥，脾肾亏损、气血不足，肝肾阴虚、肝阳上亢等证型进行治疗。本例慢性肾炎患者的病情非常复杂，既有肾炎的症状，又有贫血的症状，证候性质并非单纯的虚证或实证可以概括。前医只看到其正虚的一面，没看到其邪实的存在，故单纯补益不仅难以收功，反而病情不断加重。每遇这种情况，医者往往认识不到是自己辨证不精之故，反而归咎于患者虚不受补，甚为悲哀。赵老治疗此例病患，一反前医之法，反而收效甚佳，就充分说明这一点，即补益不效者，并非患者虚不受补，而是辨证不当，治不得法所致。

赵老初诊此患时，虽知其病程已久，且见面色苍白、疲乏无力、气短而喘等虚弱之症，但并未简单地诊断为虚证而用补益之法，而是根据其夜寐梦多，心烦急躁，两脉弦滑略数，舌苔白腻等症，认为其内有湿阻热郁，致使气血瘀滞，血络受伤，精血外泄而致气血渐虚，故治疗不直接补益气血，而是先用荆芥炭、防风、防己、茜草、生地榆、杏仁等药，疏风化湿、凉血活血通络，以收祛邪扶正之效。赵老临床祛湿善用荆芥、防风等所谓的风药，即取风能胜湿之意。因风药有疏通肌表，发汗透邪之效，故有很好的祛湿作用。治疗此证不用荆芥而用荆芥炭者，意在减少其发汗解表之力，增加其收敛止血之功，以治疗尿蛋白及尿中有红细胞之症。防己既可祛风胜湿，更可利水消肿。茜草既可凉血止血，又可活血化瘀通络。生地榆重在凉血止血，善治大小便血证，但也有一定的活血作用，正如《本草纲目》说所：“其梢则能行血，不可不知。”此处用生地榆而不用地榆炭者，即取其既可止血，又可活血之功，以避免单纯止血而留瘀之弊。用杏仁不在于止咳，而在于宣降肺气。肺气宣降正常，则外可以疏通卫表，使湿邪郁热透表而解；内可以通降胃肠，疏畅三焦水道，使体内邪热湿毒从大小便而去，以减轻肾脏负担。诸药合用，外透之，内清之，下导之，使湿浊除，郁热去，肾脏血络不再受伤而逐渐恢复，则肾病易愈，气血易复。

慢性肾炎确实为慢性难治之病，不像感冒发热可数日痊愈，故治疗不可急于求成，用药不可过多过重。观赵老治疗此案，虽辨证用药正确，病情不断好转，但前后一年有余，也不敢轻言痊愈，则可知其难治非同一般。然而临床上却有不少大夫，不了解这一点，总想速战速决，一见效果不佳，就认为是病重药轻之故，于是不断增加药味或增加剂量，一个方子的药物达几十味之多，结果却往往适得其反。赵老常说，肾炎患者本来就排毒功能下降，而药物都有一定的毒性，故治疗时药味宜少而不宜多，剂量宜轻而不宜重，以免进一步增加肾脏排毒的负担。因此，赵老治疗肾炎，不仅方中用药较少，而且每味药物的用量也较轻。如治疗本案所用15个方子，每个处方用药一般都是4～5味，最多才用7味，每味药物的用量多为6～10克，就充分体现了赵老治疗慢性肾炎的用药原则。

关于慢性肾炎的饮食，也是一个值得深入探讨的问题。长期以来，不少医生认为慢性肾炎有尿蛋白，丢失蛋白较多，易导致体内蛋白不足，故特别重视补充蛋白，主张患者吃高蛋白饮食。一般的患者很容易接受这一观点，故在日常生活中，总是尽量多吃含蛋白质高的食物，如肉蛋奶及豆制品之类。然而，赵老在长期的临床实践中，却认识到慢性肾炎患者吃蛋白质越多，对肾的损害越重，尿蛋白也越多，故赵老明确提出了慢性肾炎忌吃高蛋白饮食的主张。他常以漏勺捞饺子为喻，说肾炎患者的肾脏，就像已经破损的漏勺，进食的蛋白质，就像漏勺要捞的饺子。漏勺虽然已经破损，但如果小心谨慎使用，每次少捞几个饺子，那就还可以用很长时间；如果不加小心，每次捞得很多，可能很快就不能用了。这一比喻非常形象，故笔者记忆非常深刻。多年来，每治肾炎患者，就想到赵老此喻，并以此来给患者解释。凡接受并遵循这一饮食原则者，都收到了很好的效果。可见赵老的主张，绝非空洞的理论之谈，而是经得起实践检验的，希望越来越多的肾炎患者能知道这一点。

案例2

吴某，男，48岁。

［初诊］1983年9月19日。慢性肾炎两年多，常有腰部酸痛及浮肿，心烦梦多，尿液检查，尿蛋白（＋＋＋＋　），红细胞4～6个，舌绛且瘦，阴分之热，苔滑而润，湿阻中阳，脉象濡软，按之且滑，沉取弦细略数。肾病已久，阴分受伤，虚热化火，水湿中阻。

治法：虽病久体弱，仍先用疏风化湿、凉血化瘀方法。禁食生冷，适当增加活动。

处方：茯苓10克，生白术10克，防风6克，茜草10克，生地榆10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［二诊］1983年10月24日。肾炎两年有余，两脉濡滑且数，舌红苔白，心烦梦多，再以疏风凉血方法。荆芥炭10克，防风6克，生地榆10克，炒槐米10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［三诊］1983年10月31日。舌红尖绛，脉弦滑有力，全属热郁营分，消化欠佳，再以凉血育阴，疏调胃肠，兼以泄热。生地榆10克，炒槐米10克，川楝子10克，独活3克，郁金6克，杏仁10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［四诊］1983年12月12日。慢性肾炎，近日查尿，尿蛋白（+++），再服前方。生地榆10克，炒槐米10克，川楝子10克，独活5克，郁金6克，杏仁10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［五诊］1983年12月19日。慢性肾炎，诸症减轻，仍以前方加减。白头翁10克，生地榆10克，苦桔梗10克，生甘草6克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［六诊］1984年3月5日。慢性肾炎，寸脉弦滑略数，舌红尖绛，苔白滑，再以活血化瘀通络方法。生地黄10克，赤芍10克，生地榆10克，防风6克。6剂，每日1剂，水煎，早晚分2次，空腹服用。

［七诊］1984年3月14日。慢性肾炎，病情较稳定，舌质红绛，改用丸药，巩固疗效。生地黄30克，牡丹皮30克，赤芍30克，当归20克，茜草30克，生地榆30克，炒槐米20克，防风20克，桑枝30克，焦麦芽30克，焦山楂30克，鸡内金30克，香稻芽30克，水红花子20克，茯苓30克，泽泻10克。共研细末，炼蜜为丸，每丸重6克。每日早、晚各服1丸，或每日早、午、晚各服1丸。

［八诊］1984年9月3日。病情平稳，左脉弦细，血分不足，养血育阴，稍佐活络法。香附10克，蝉蜕6克，僵蚕10克，片姜黄6克，生地榆10克，防风6克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［九诊］1984年9月20日。慢性肾炎，血分郁热，凉血宣郁。沙参10克，生地榆10克，白头翁10克，独活3克，杏仁10克。10剂，每日1剂，水煎，早晚分2次，空腹服用。

［十诊］1984年10月8日。近日尿常规检查，尿蛋白微痕，红细胞2～3个，仍用活血化瘀方法。防风10克，独活6克，生地榆15克，白头翁15克。6剂，每日半剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［十一诊］1984年11月5日。慢性肾炎，近来起居不慎，感冒发热，病情增重，服感冒药，虽发热已退，但尿蛋白（++++），左脉濡软滑数，右脉滑数，湿热下迫，小溲色黄涩痛，拟清化下焦湿热。荆芥炭10克，防己10克，独活3克，赤芍10克，生地榆10克，冬瓜皮10克，焦三仙各10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［十二诊］1984年11月12日。小便涩痛已除，尿蛋白（+++），脉象濡软，沉取弦细滑数，用凉血育阴、化痰通络方法。生地榆10克，防风6克，赤芍10克，茜草10克，小蓟10克，焦麦芽10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［十三诊］1984年11月26日。舌红绛，苔白糙老，口干，烦躁不安，全是热在营分，用凉血透热、活血通络方法。旋覆花（包）10克，片姜黄6克，蝉蜕6克，僵蚕6克，生地榆10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［十四诊］1985年1月14日。心中烦热，头沉如裹，舌红，苔白腻，用芳香清化方法。白蒺藜10克，佩兰（后下）10克，桑叶10克，菊花10克，前胡6克，杏仁10克，焦三仙各10克，白茅根10克，芦根10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［十五诊］1985年3月4日。心热下移膀胱，小溲赤热，少腹坠痛，两脉濡软且滑，按之略数，舌瘦尖红，夜寐不实。泻心热以利三焦，清胆火兼治胃肠。竹茹6克，枳实6克，半夏10克，生地榆10克，炒山栀6克，荆芥炭10克。10剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

【按语】中医学认为腰为肾之府，腰酸或腰痛为肾虚最常见症状。因慢性肾炎患者也常有腰部酸痛之症，故长期以来，很多中医都用补肾的方法治疗，但效果却并不理想，有的反而使病情加重。此例患者虽久病体弱，有肾阴受伤之征，但赵老据其脉舌分析，导致其病的主要矛盾在于湿阻中阳，热伏阴分，络脉瘀滞，故不直接使用滋阴补肾之法，以免进一步助湿恋邪，郁阻气机，使伏热血瘀更甚，病情加重，而是先用茯苓、白术、防风等疏风祛湿，畅气机而透郁热，用茜草、生地榆凉血活血而化瘀。湿去热透，气血疏畅，腰痛尿血等症自易缓解。饮食忌生冷者，也恐其寒凉损伤脾胃阳气，助湿而遏阻气机，加重病情。

关于慢性肾炎患者的运动问题，长期以来医学界存在着片面的认识。大多数医生认为慢性肾炎患者身体虚弱，体力活动会消耗体力，不利于身体康复，特别是易使尿蛋白、尿血等症状加重，故特别要求患者注意休息，避免体力活动，甚至要求绝对卧床休息。然而，赵老长期临床发现，很多慢性肾炎患者，由于过度休息，体力和抗病能力越来越差，非常容易感受外邪而使病情加重。而且，由于长期休息，全身气血容易瘀滞，肾的血液循环难以改善，不利于炎症的消退。有鉴于此，赵老常要求患者适当增加活动，如每日散步、快走、练气功等。很多患者遵嘱而行，收到了很好的效果，如有的体力明显改善了，有的抗病能力增强了，感冒减少了，病情长期稳定了。

这里还需要特别强调的是，肾炎患者必须要特别注意预防感冒，若起居、衣着不慎，吹风着凉而感冒，往往会使病情复发而急剧加重，使治疗前功尽弃。本例患者第十一诊时所出现的问题即是这样造成的，希望患者引以为鉴。

案例3

刘某，男，60岁。

［初诊］1981年3月4日。慢性肾炎日久，常有蛋白尿，两脉濡滑且数，舌红苔少，急躁易怒，夜寐不安，周身乏力，胸胁不舒，小溲色黄。

治法：疏肝泄热。

处方：旋覆花（包）10克，黄芩10克，半夏10克，川楝子6克，泽兰10克，茜草10克，绿萼梅6克，片姜黄6克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［二诊］1981年3月11日。慢性肾炎，今日化验尿蛋白（++ ），白细胞2～6个，胸脘痞闷，夜寐不安，口渴不欲多饮，小便短赤，大便溏而不爽，舌红，苔白腻而糙，脉象濡滑。湿热中阻，拟清化湿热，疏畅气机。旋覆花（包）10克，片姜黄6克，淡豆豉10克，炒栀子6克，滑石10克，杏仁10克，泽兰（后下）10克，生薏苡仁20克，枇杷叶15克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［三诊］1981年4月8日。胸脘痞闷减轻，夜寐稍安，仍自觉乏力，尿蛋白（++），白细胞1～5个，舌淡红，苔薄白，再以活血化瘀方法。旋覆花（包）10克，生黄芪10克，片姜黄6克，茯苓10克，杏仁10克，茜草10克，炒地榆10克，冬瓜皮30克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

【按语】该患者虽年老久病，周身乏力，似为虚证，但初诊见两脉濡滑且数，舌红苔少，急躁易怒，夜寐不安，胸胁满闷不舒，小溲色黄等症，却为湿阻郁热之象，故赵老不用补益之法，而以疏肝泄热方法治之。方中用旋覆花、川楝子、绿萼梅等，理气疏肝解郁；泽兰、茜草、片姜黄等，凉血活血化瘀；黄芩清内郁之热，半夏燥中阻之湿。诸药合力，使湿热透泄，气血疏畅，则诸症易除。二诊见舌红，苔白腻而糙，湿热仍重，故仍以清化湿热为主。三诊见舌淡红而苔薄白，湿热减轻，但仍觉乏力，方在理气活血化瘀的基础上，稍佐生黄芪以益气。由此可见，赵老临床辨证，特别注重舌脉等客观症状，并非一见患者年老或乏力，就辨为虚证而用补益之法。

这里需要值得注意的是，临床上见到身体乏力之症，并非皆为气虚所致，有痰湿内阻、湿热内盛或气滞血瘀的患者，也常见到困倦肢沉乏力等症，治疗须用祛除痰湿、清化痰热、理气活血之法，方可奏效，若误用壅补之法，不仅难以见效，反而会使病情加重。

案例4

路某，男，16岁。

［初诊］1985年3月18日。慢性肾炎10余年不愈，反复发作，尿蛋白及尿隐血，久服补肾之品，一无成效。现面色萎黄，形体消瘦，食少，舌瘦尖红，苔少，根部略有白苔，两脉细弦有力。

治法：拟以疏调气机、凉血活血之法，兼顾脾胃。

处方：荆芥炭10克，防风6克，生地榆10克，茜草10克，炒槐米10克，焦三仙各10克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

［二诊］1985年4月8日。食欲增进，尿蛋白及尿隐血减少，但夜寐不安，脉象弦细滑数，舌瘦尖红，苔白，阴分不足，虚热上扰，再以活血化瘀泄热之法。蝉蜕6克，片姜黄6克，防风6克，生地榆10克，竹茹6克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

【按语】长期以来，临床上很多医生存在偏见，一见慢性肾炎，不予认真辨证，就认为是肾虚，一味补肾，但鲜见收功。本例患者也是深受医生偏见之苦，故多年补肾，一无成效。赵老初诊该患者，虽见其面色萎黄，形体消瘦，但并未轻易辨为肾虚而急于补肾，而是细究其舌脉，见舌瘦尖红，两脉细弦有力，认为其内有热郁气滞血瘀，络脉受损，故长期尿蛋白、尿隐血不愈。用荆芥炭、防风、生地榆、茜草、炒槐米等药，疏调气机，凉血活血，使热退瘀除，气血通畅，络脉得和，故尿蛋白及隐血很快减轻。又因患者胃纳不佳，凉血滋阴之药又易损伤脾胃，故方中加焦三仙消食导滞，以顾脾胃。

案例5

王某，女，3岁，1984年9月24日诊。慢性肾炎半年余，有蛋白尿及尿隐血，舌红，苔白微腻。

治法：疏风化湿，凉血活血。平时少食高蛋白食物。

处方：防风3克，赤芍6克，生地榆6克，蝉蜕3克。10剂，每日1剂，水煎，早、午、晚分3次，空腹服用。

【按语】该案例没有主观叙述的症状，只有客观诊察所见，这是小儿病例特别是婴幼儿病例的主要特点。因小儿患病后往往难以诉说病情，故自古又称儿科为“哑科”。也正是因为这一特点，故临床上要了解小儿病情，就要求大夫有高超的望诊、闻诊、切诊等技能，而不能过多寄希望于问诊。赵老诊治该患儿即是如此。据其尿蛋白、尿隐血和舌象，辨其为湿阻热郁，血络瘀滞，故用疏风化湿、凉血活血方法治之。方中用防风、蝉蜕，疏风化湿，宣郁透热，赤芍、生地榆凉血活血。药仅四味，且用量较轻，但选药精当，配伍严谨，不求药多量重，只求切中病机，适合病情，堪为经方风范，值得我辈学习。

案例6

李某，女，21岁，1984年9月3日诊。慢性肾炎多年，常有腰痛，尿蛋白及尿隐血，脉弦细，舌红苔白，尖部起刺。

治法：疏风透热，凉血育阴。

处方：独活3克，生地榆10克，赤芍10克，蝉蜕6克，片姜黄6克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

【按语】赵老临床诊病，患者多时，由于时间不够，往往来不及详细问诊，但特别注重切脉、望舌。赵老常说，很多患者往往对自己的症状诉说不清，甚至容易受到医生的语言诱导而诉说不实，若轻信患者主诉，就往往诊断错误。而舌诊、脉诊是医生亲自诊察所见，所得信息比较客观准确，以此辨证就不容易出错。因此，赵老临床常常以脉舌辨证。从该患者的脉舌来看，则脉弦为气滞，脉细为阴伤，舌红，尖部起刺，为血分热盛，综合起来应辨证为血分郁热伤阴，故赵老用疏风透热、凉血育阴方法治之。