晶码战士中了毒物昏迷

亚硝酸盐为工业用盐,味咸,性状与食盐相似,但具有一定的氧化性,进入人体后,可使血液中的亚铁血红蛋白氧化为高铁血红蛋白而失去运输氧的功能,导致组织缺氧而中毒。

【病因与发病机制】

1.病因　日常生活中,某些蔬菜如菠菜、青菜、小白菜和萝卜等含有较多的硝酸盐和亚硝酸盐类物质,特别当存放时间长或开始腐烂时其亚硝酸盐含量明显增高;烹调后的熟菜存放过久,其中的硝酸盐在还原菌的作用下被还原成亚硝酸盐;某些肉食加工厂或家庭腌制咸肉或卤制熟食时,为使肉色美观常加入较多的硝酸盐;以及苦井水(某些地区的井水中含有较多的硝酸盐及亚硝酸盐)等。人们往往因为食用过多上述食品或误食工业用亚硝酸钠盐而引起中毒。

2.发病机制　亚硝酸盐具有一定的氧化性,进入人体后,可使血液中的亚铁血红蛋白氧化为高铁血红蛋白而失去携氧功能,导致组织缺氧;如果血液中高铁血红蛋白的含量超过血红蛋白总量的1.7%,即可出现皮肤、黏膜青紫而发绀,又称肠源性青紫症。

【护理评估】

1.健康史　注意询问患者的饮食情况,尤其是使用工业用盐腌制或烹调食品情况,既往健康状况如心、肝、肾功能状况等。本病发病多为群体性,在大批患者送入急诊科时,应沉着接诊,冷静处理。

2.身体状况

(1)潜伏期:纯亚硝酸盐中毒一般为10～15min;由于大量食入青菜类引起亚硝酸盐中毒的潜伏期为1～3h,长者可达20h。

(2)急性中毒:表现为全身无力、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹泻、胸部紧迫感、呼吸困难;检查见皮肤黏膜明显发绀;严重者血压下降,甚至昏迷、死亡。

3.心理状况　亚硝酸盐中毒多为误食中毒,常常群体发病,而且来势凶猛,病情重变化快;患者及家属对突然发生的意外情况不能接受,而且对本病的了解比较少,可表现为不知所措、精神紧张、焦虑、恐惧等。

4.实验室及其他检查　实验室检查可见血液中高铁血红蛋白含量明显升高,胃内容物中可检测出亚硝酸盐。

【护理问题】

1.急性意识障碍　与血液中高铁血红蛋白增多致脑组织缺氧、中枢神经系统功能受抑制有关。

2.有窒息的可能　与昏迷时呕吐致误吸有关。

3.恐惧　与急性中毒无思想准备及不知晓病情预后有关。

【救护措施】

1.治疗要点　轻度中毒一般不要治疗,使患者处于空气新鲜、通风良好的环境中并注意保暖即可。较重者应立即送医院救护,主要治疗措施有以下几点。

(1)催吐、洗胃:清醒患者先给予温开水催吐,再行彻底洗胃术;昏迷患者直接用1∶5　000高锰酸钾20L洗胃,洗毕由胃管注入硫酸镁或硫酸钠导泻,并给氧。

(2)应用特效解毒药:小剂量亚甲蓝(1～2mg/kg)可有效逆转高铁血红蛋白血症,加入50%葡萄糖注射液40ml中静脉注射,必要时可于2h后再次使用,直至高铁血红蛋白血症消失,但每日总量不越过260mg;可用高渗葡萄糖和大剂量维生素C、辅酶A静脉滴注,以加强亚甲蓝的疗效。

(3)对症处理:对血压下降者用间羟胺或去甲肾上腺素等血管活性药物做静脉滴注使其逆转或维持,对有胃肠道刺激症状者主要用补液和抗胆碱能药进行对症处理。重症患者必要时可输新鲜血治疗。

2.护理要点

(1)保持呼吸道通畅、吸氧:维持呼吸道通畅是抢救成功的关键,特别是昏迷患者,应置患者于平卧位,头偏向一侧,以利于分泌物的及时排出,防止舌后坠,避免洗胃、呕吐时误吸而导致吸入性肺炎的发生。对于口唇、指端发绀的患者,给予中高流量吸氧,氧浓度在4L/min以上。

(2)加强病情监测:对患者的生命体征、面色、肢体颜色、意识、尿量等情况进行密切观察,并准确记录患者呕吐物及小便的颜色、量及次数,监测血氧饱和度。

(3)用药护理:使用亚甲蓝时应注意避免剂量过大,否则会出现溶血、谵妄、抽搐等过量中毒反应;洗胃过程中严密观察患者有无面色苍白、四肢厥冷等情况,并注意洗出液的性状。

(4)饮食护理:病情稳定后,可给予易消化、高维生素、高蛋白的流质或半流质饮食,多饮水,以促进毒物的排出。

3.心理护理　由于发病突然,患者及家属常表现为不知所措、精神紧张、恐惧等,因此,在抢救的同时,护士应做好患者及家属的思想工作,医护人员应主动热情地给予患者心理支持,耐心疏导,向家属解释本病的相关情况,解除患者的思想负担,消除不良情绪,使患者能积极配合治疗和护理。

4.健康教育　亚硝酸盐中毒是可以预防的,首先要提高人们对有毒物质的防范意识,如严禁将亚硝酸盐与食盐混放在一起,包装或存放亚硝酸盐的容器应有醒目标志,禁食腐烂变质蔬菜或变质的腌菜,不喝苦井水,不用苦井水做饭、和面,禁止在肉制品加工中过量使用亚硝酸盐。其次是加强对亚硝酸盐中毒症状的宣传教育,以便能早期识别中毒症状并及时处理。

学习指导

本章小结

1.概念　中毒、毒物、急性中毒。

2.中毒途径与机制　由职业性接触(生产、运输、保管或使用等工作过程中)和生活性接触(误服、自服毒物、用药过量、谋杀或意外)而中毒。毒物可经呼吸道、消化道、皮肤黏膜、伤口及注射等途径进入人体,吸收入血后分布于全身,主要在肝内进行代谢,大部分毒物由肾和肠道排出,少数毒物经皮肤排出,部分气体和易挥发性毒物以原型经呼吸道排出,某些金属如铅、汞、砷等可由乳汁排出。并主要通过缺氧、麻醉等抑制神经中枢、抑制体内酶的活性和干扰细胞膜或细胞器的功能等对机体造成损害。

3.临床常见急性中毒的特点

(1)有机磷农药中毒:临床表现有毒蕈碱(M)样症状、烟碱(N)样症状和中枢神经系统(CNS)症状;并根据症状轻重分为轻度中毒(N样症状为主)、中度中毒(M和N样症状)、重度中毒(出现肺水肿、脑水肿、昏迷等)。通过毒物分析及全血胆酯酶(ChE)活力测定可帮助明确诊断。治疗护理要点为通过洗胃、导泻、灌肠等措施迅速清除毒物;使用特效解毒药(阿托品和胆碱酯酶复活剂如碘解磷定);对症支持治疗;加强病情监护及观察等。

(2)一氧化碳中毒:临床分为轻度中毒、中度中毒、重度中毒;治疗护理要点为立即脱离中毒环境并进行氧疗,有条件者可用高压氧舱,防治脑水肿、纠正低血压,严密观察病情变化、预防并发症发生。

(3)巴比妥类药物中毒:临床表现分为轻、中、重度中毒三度,主要表现为不同程度的意识障碍甚至深昏迷。治疗护理要点为通过催吐、洗胃或导泻等迅速清除毒物;保持呼吸道通畅,吸氧;使用中枢神经系统兴奋药;必要时行血液透析与血液灌流等治疗促进已吸收的毒物排出。

(4)急性乙醇中毒:临床表现分为兴奋期、共济失调期、昏迷期三期。治疗护理要点为维持生命脏器功能、保持呼吸道通畅;清除毒物;加强病情观察,维持水、电解质和酸碱平衡;应用纳洛酮对抗乙醇对呼吸中枢的抑制作用等。

(5)阿片类及其合成品中毒:临床表现有轻症与重症区别,住院期间注意观察戒断综合征;治疗要点是维持呼吸与循环功能,使用特效解毒药纳洛酮对抗其昏迷与呼吸抑制毒性;健康教育在于宣传吸毒的危害性。

(6)亚硝酸盐中毒:本病以群体性发病为特点,其临床表现又称肠源性青紫症,重者可昏迷、死亡;治疗要点在于及时催吐、洗胃,维持呼吸道通畅并吸氧,使用特效解毒药亚甲蓝等。

特别提示

急性中毒的救治,关键在于及时治疗、彻底清除尚未吸收的毒物,及时足量使用特效解毒药及维持生命脏器的功能稳定,救治的难点是毒物种类的分析与中毒程度的判断。

本章内容的学习重点是中毒症状的识别及中毒的紧急救护原则措施,学习的难点是中毒症状的早期识别及毒物种类的判断。对于有机磷中毒来说,住院期间的病情观察是中毒救护的重点与难点,如“阿托品化”“阿托品中毒”的表现和“中间综合征”的识别等。

实践与思考

女,38岁,农民,因昏迷伴呼吸困难、口吐泡沫3h入院。查体:血压90/55mm Hg,双侧瞳孔直径1mm,呼出气体有大蒜味,双下肺可闻及大量湿啰音。辅助检查:全血胆碱酯酶活力16%。经相关抢救后病情好转恢复达3d,患者及家属以家庭经济困难为由出院;出院后第二天晚上再次送入医院抢救,因就诊不及时抢救无效死亡。

思考题:

(1)患者第一次入院的原因和主要的救护措施是什么?

(2)第二次入院的原因和主要的救护措施是什么?因为发生什么情况而导致死亡?

(3)从这个病例当中能学到什么经验教训?

练习题

一、A1型选择题

1.毒物在体内代谢的主要场所是

A.肝　B.肾

C.肠　D.脾

E.胰

2.毒物的主要排泄途径为

A.肝　B.肾

C.肠　D.胆道

E.皮肤

3.下列哪项不是洗胃的适应证

A.昏迷　B.食管胃底静脉曲张

C.近期胃穿孔　D.服腐蚀剂

E.主动脉瘤

4.有机磷杀虫药中毒患者的主要死因是

A.呼吸衰竭　B.心力衰竭

C.肾衰竭　D.肝衰竭

E.DIC

5.瞳孔缩小最常见于

A.有机磷杀虫药中毒　B.阿托品中毒

C.深昏迷患者　D.视神经萎缩

E.视网膜脱落

6.判断有机磷杀虫药中毒程度的检查是

A.血清丙氨基转移酶　B.碳氧血红蛋白测定

C.残留农药测定　D.神经靶酯酶

E.胆碱酯酶活力测定

7.地西泮中毒抢救中,应除外下列哪项

A.保持呼吸道畅通　B.洗胃

C.应用活性炭　D.应用利尿药

E.高压氧舱治疗

8.苯二氮类药物中毒特效解毒药是

A.氟马西尼　B.纳洛酮

C.贝美格　D.碳酸氢钠

E.洛贝林

9.巴比妥类药物中毒临床表现主要为

A.中枢神经系统抑制　B.休克

C.肝肾损害　D.呼吸衰竭

E.心功能衰竭

10.下列有关乙醇中毒的患者的护理,错误的是

A.保持呼吸道通畅　B.观察意识状态、瞳孔及生命体征的变化

C.按医嘱尽快使用纳洛酮　D.不能对患者进行保护性约束

E.适当提高室温,加盖棉被等保暖措施,并补充能量

11.吗啡中毒时,特效治疗药物是

A.呋塞米　B.尼可刹米

C.20%甘露醇　D.纳洛酮

E.醒脑静

12.阿片类中毒死亡的主要原因是

A.循环衰竭　B.泵衰竭

C.呼吸衰竭　D.肾衰竭

E.肝衰竭

13.利尿排毒可选用

A.碱化尿液

B.采用渗透性利尿药如甘露醇

C.采用呋塞米

D.以每小时200～400ml的速度补充等渗液如平衡液

E.以上均可

14.护士为一氧化碳中毒的患者采取氧疗,选择的最佳方法是

A.持续高流量吸氧　B.间断低流量吸氧

C.高压氧治疗　D.间断高流量给氧

E.20%～30%乙醇湿化给氧

15.关于烟碱样作用的中毒表现,应除外哪一项

A.瘫痪　B.心搏加快

C.瞳孔缩小　D.呼吸肌麻痹

E.肌纤维颤动

16.急性有机磷农药中毒患者使用胆碱酯复能剂的原则,正确的是

A.应该尽量的少用　B.应该尽早的使用

C.不与阿托品合用　D.只用于轻度中毒

E.只用于重度中毒

二、A2型选择题

17.男,60岁。在家中浴室洗澡,2h后发现已昏迷,呼吸不规则,有间歇性暂停。室内烧煤球炉取暖,门窗紧闭。本例现场急救的首要措施是立即

A.吸入高浓度氧　B.使呼吸道通畅

C.口对口人工呼吸　D.搬离现场

E.给予呼吸兴奋药

18.女,56岁,冬天煤炉取暖过夜。清晨被家人发现昏迷不醒急送医院。查体:口唇樱桃红色。对诊断最有帮助的检查是

A.血胆碱酯酶活力　B.血气分析

C.血糖测定　D.血COHb测定

E.颅脑CT

19.患者女性,58岁,因一氧化碳中毒1天后入院,患者处于浅昏迷状态、脉搏130/min、皮肤多汗、面色潮红、口唇呈樱桃红色。护士应给予吸氧,氧流量是

A.8～10L/min　B.4～6　L/min

C.6～8　L/min　D.5～7　L/min

E.1～2　L/min

20.患者,男性,50岁,有饮酒史30余年,每天饮白酒约250ml,近日出现近记忆力严重丧失,时空定向力障碍,考虑该患者为慢性酒精中毒的

A.酒精性幻觉反应　B.Korsakoff综合征

C.震颤谵妄反应　D.周围神经麻痹

E.Wernicke脑病

21.患者,男性,50岁,有饮酒史20余年,昨天与同事一起饮白酒300ml后出现明显的烦躁不安,过度兴奋状。针对目前患者的情况,可选用的镇静药物是

A.派替啶　B.地西泮

C.吗啡　D.苯巴比妥

E.水合氯醛

22.患者男,78岁。饮用红酒600ml后出现脸色潮红,轻微眩晕,语言增多,诊断为酒精中毒。下列医嘱中,对治疗酒精中毒无效的是

A.静脉注射利尿药　B.静脉注射纳洛酮

C.静脉滴注维生素　D.静脉滴注抗生素

E.静脉滴注电解质

23.患者女,29岁。口服地西泮100片,被家人发现时呼之不应,意识昏迷,急诊来院。错误的护理措施是

A.立即洗胃　B.立即催吐

C.硫酸镁导泻　D.0.9%生理盐水洗胃

E.监测生命体征

24.患者女,40岁,由家人背送急诊。家属诉30min前发现其人事不省,倒卧在家中床上,时有呕吐。查体:皮肤多汗,流涎,双侧瞳孔明显缩小,呼吸有大蒜味,分诊护士应首先考虑该患者最有可能为

A.安眠药中毒　B.食物中毒

C.一氧化碳中毒　D.有机磷中毒

E.脑出血

三、A3型选择题

(25～26题共用题干)患者女,50岁。一氧化碳中毒2h入院。患者深昏迷,呼吸规则,血碳氧血红蛋白(COHb)55%。

25.为促进一氧化碳的排出,最佳的措施是

A.应用呼吸机　B.高压氧舱治疗

C.间断高浓度给氧　D.持续低流量给氧

E.应用呼吸兴奋药

26.此时护士应将患者安置的体位是

A.端坐位　B.侧卧位

C.中凹卧位　D.头低足高位

E.平卧位头偏一侧

参考答案

1.A　2.B　3.B　4.A　5.A　6.E　7.E　8.A　9.A　10.D　11.D　12.C

13.E　14.C　15.C　16.B　17.D　18.D　19.A　20.B　21.B　22.D　23.B　24.D

25.B　26.E

四、简答题

1.有机磷农药中毒的途径与中毒机制?

2.阿托品化的指征?

3.急性一氧化碳中毒的现场急救措施?

4.一氧化碳中毒导致的迟发性脑病的表现有哪些?

(周玉琴　金秀珍　王　群)