毒物中毒洗胃

第五节　急性中毒的救护

大量或毒性较剧的毒物突然进入人体，损害人体某些组织和器官的生理功能或组织机构，从而引起一系列症状，称为急性中毒。急性中毒发病急、症状重、变化迅速，如不及时治疗可危及生命。中毒原因可分为职业性中毒和生活性中毒。

毒物可经呼吸道、消化道、皮肤黏膜等途径进入人体。毒物吸收后进入血液，分布于全身，主要在肝脏进行代谢。多数毒物经代谢后毒性降低，但有些少数毒物经代谢后毒性反而增加。少数毒物经肾脏从尿中排出；很多重金属及生物碱由消化道排出；气体和易挥发毒物吸收后以原形经呼吸道排出；有些毒物还可以从皮肤、唾液、乳汁排出；有些毒物蓄积在体内某些组织或器官内，可产生慢性中毒。

毒物种类不同，其作用机制不一，常表现为以下几种形式：①局部刺激、腐蚀作用，如强酸、强碱，使细胞变性、坏死。②缺氧，有些毒物如过量的巴比妥类药物可以抑制或麻痹呼吸中枢；有些毒物吸入后引起喉头水肿、支气管痉挛或肺水肿等破坏呼吸功能，引起呼吸道阻塞，造成窒息性缺氧；有些毒物如一氧化碳可与血红蛋白结合为碳氧血红蛋白造成组织严重缺氧，尤其是脑缺氧。③麻醉作用，有机溶剂（如苯类）和吸入性麻醉剂（如乙醚）有强嗜脂性，脑组织和细胞膜脂类含量高，该类物质可蓄积于脑细胞膜并干扰氧和葡萄糖进入细胞而抑制脑功能。④抑制酶的活性，有机磷农药可抑制胆碱酯酶、氰化物可抑制细胞色素氧化酶、重金属抑制含巯基酶等，通过破坏细胞内酶系统的作用而引起中毒。⑤干扰细胞膜和细胞器的生理功能。⑥受体竞争，如阿托品类阻断胆碱能受体。

一、病情评估

（一）健康史

询问有无明确毒物接触史，尽快明确毒物的性质，了解接触毒物的时间、途径、量及环境。了解出现症状或体征的时间与毒物接触时间的关系。

（二）临床表现

1.躯体表现　评估神志状况、瞳孔、生命体征、皮肤黏膜情况、呼出气及呕吐物的气味、口腔分泌物情况等。

2.心理评估　急性中毒病人常有非常复杂的心理变化。意外中毒者常因突然发病、来势凶猛、缺乏精神准备，内心充满紧张、恐惧，担心生命安危，害怕留下后遗症。服毒者因意愿未遂而出现厌世怨人的心理，往往对检查和治疗采取不合作态度，甚至有再度自杀的可能。

（三）实验室检查

应尽快采集剩余毒物、食物、药物及含毒标本，如呕吐物、胃内容物、血、尿、大便及其他可疑物品供检验。对不明毒物中毒者，护士应尽可能广泛收集标本，以免遗漏。

（四）评估中毒程度

评估急性中毒的严重程度时应分析下列因素：患者一般情况和神志状态；毒物的品种和剂量；有无严重的并发症。

二、救护原则

包括：①立即终止病人与毒物继续接触，对于有心跳、呼吸停止的病人应紧急复苏；不明毒物中毒时，要迅速予以确定毒物性质，并估计中毒的程度。②尽快排出已经进入人体、但尚未被吸收的毒物。③迅速采取措施，协助已经被吸收的毒物排泄。④积极进行对症处理，支持治疗，加强监护，预防并发症。

三、救护措施

（一）紧急复苏

1.呼吸支持　对昏迷病人首先应保持气道通畅，取下义齿，防止舌后坠，清除口鼻咽部异物。危急时应行气管插管，维持呼吸功能。低氧血症和通气不良者应给予辅助通气和氧疗（氧流量以5～10L/小时为宜）。

2.循环支持　对出现低血压或循环衰竭的急性中毒病人，应迅速建立静脉通道补充有效循环血量，必要时使用血管活性药物等以维持循环功能。

（二）立即终止毒物接触

1.吸入性中毒　应立即脱离中毒现场，松解病人衣扣，保持呼吸通畅，吸氧，同时注意保暖，防止受凉。

2.接触性中毒

（1）皮肤污染中毒：应立即脱去污染衣物，用大量清水反复冲洗皮肤，尤其注意毛发、甲缝及皮肤的皱褶部位。冲洗水温不可过高，以防体表血管扩张，促进毒物吸收。有些毒物遇水发生反应使毒性增强，应先用干布抹去沾染物，再用水冲洗。冲洗时间为15～30分钟，可根据毒物选用合适的中和液或解毒液冲洗。

（2）眼睛污染中毒：一般不可用中和性的溶液冲洗，以免发生化学反应造成角膜、结膜的损伤。应采用大量清水或等渗盐水冲洗，时间不少于5分钟，直至石蕊试纸显示中性为止，然后给予抗生素眼药水或眼膏，防止继发感染。

（3）伤口污染中毒：应在伤口上方结扎止血带，再彻底清洗、淸创伤口。

（三）清除尚未吸收的毒物

对于消化道吸收中毒的病人，清除胃肠道内尚未吸收的毒物最为有效的方法是催吐、洗胃、导泻和灌肠。

1.催吐　神志清醒的中毒者，洗胃前最好先催吐，有助于排出胃内较大的毒物颗粒。

（1）催吐的方法：①机械催吐，用压舌板等压迫舌后根或刺激咽后壁以催吐。②药物催吐，口服催吐药物，吐根糖浆15～20ml加水200ml口服，15～30分钟即发生呕吐，若不呕吐，再重复上述剂量1次；0.2%硫酸铜100～250ml或2%碘酒20滴，加水至500ml，或1∶20000高锰酸钾溶液200～300ml饮用；皮下注射催吐药物阿扑吗啡5mg。

（2）催吐的禁忌证：①昏迷、惊厥、肺水肿、休克者。②服腐蚀性毒物者。③原有主动脉瘤、食管静脉曲张等。④石油蒸馏物，如汽油、煤油、柴油等中毒。⑤体弱、高血压、心脏病、妊娠者应慎用催吐。

（3）注意事项：①空腹服毒者应先饮水500ml，以利催吐，否则由于胃部蠕动的加快，可能促进毒物更快地进入小肠。②对胃内食物过稠不易吐出者，应快速喝入适量微温清水或盐水，再催吐。③注意体位，头侧向一边，以防误吸。④严格掌握适应证。

2.洗胃　是消化道吸收中毒抢救能否成功的关键，应尽早、反复、彻底实施（表5－2）。

（1）适应证：若无禁忌，服毒后6小时内均应洗胃。有些情况超过6小时仍可洗胃，如胃排空慢、毒物量大、毒物颗粒小（易嵌入黏膜皱襞内）、有机磷中毒、砷中毒、有肠衣的药片或酚类中毒、服药后曾进食大量牛乳、蛋清者。

（2）禁忌证：同上述不宜催吐的情况。但禁忌证不是绝对的，应针对具体情况酌情处理。

（3）方法：①经胃管洗胃机或手动洗胃法，运用洗胃机或人工操作洗胃，以洗胃机洗胃法最常用。②胃造瘘洗胃法，适用于口服大量毒物严重中毒的早期病人、中毒后喉头水肿或食管痉挛不能置入胃管，或饱餐后胃管反复阻塞者。优点是洗胃彻底，但损伤大，且可能导致毒物直接进入血液循环，故应严格掌握适应证。

（4）操作要点：①胃管的选择：应大口径且有一定硬度，并可在头端多剪几个侧孔，以免堵塞或负压回吸导致管壁塌陷，引流不畅。②病人的体位：洗胃机洗胃时应使病人呈左侧卧位，头稍低位。③插入胃管并证实胃管在胃内。④洗胃液的选择：可根据毒物类型选用不同的洗胃液（见表5－2）。⑤洗胃液的温度：应控制在35℃左右，不可过热或过冷。⑥洗胃的原则：即先出后入（先抽出胃内容物，再将洗胃液注入）、快进快出、出入基本平衡。每次注入洗胃液以300～400ml为宜（过少不易抽吸干净，过多则可致胃腔压力增高，驱使毒物进入肠道），反复进行，抽吸时应经常转动病人身体，以消灭冲洗盲区。首次抽吸物应留取标本作毒物鉴定。⑦洗胃机的抽吸和注入压力：以＜40kPa（300mmHg）为宜，抽吸平衡；防止空洗、空吸。有出血、窒息、抽搐及胃管堵塞时应立即停止洗胃，并查找原因。⑧洗胃彻底的标准：一般至洗出液澄清无味或高锰酸钾液不变色为止。

表5－2　常用洗胃液的选择

3.导泻　导泻可促进肠道毒物的排泄，减少吸收。洗胃后口服或由胃管注入导泻剂。常用导泻剂有硫酸镁、硫酸钠和山梨醇等，但应注意的是有中枢伸经抑制、肾功能衰竭者不宜用含镁化合物，因镁离子对中枢神经系统有抑制作用。

4.全肠道灌洗　是一种快速有效的肠道毒物去除法。

（1）适应证：除腐蚀性毒物外，适用于中毒时间超过6小时、服用抑制肠蠕动毒物（如巴比妥类、阿片类）吸收缓慢、中毒严重者。

（2）方法：用高分子聚乙二醇等渗电解质溶液，以2L/小时的速度灌洗。

5.合理应用吸附剂　吸附剂是指一类可吸附毒物以减少毒物吸收的物质，其主要作用为氧化、中和或沉淀毒物。常用为药用炭（20～30g加入200ml温水中）和万能解毒剂（药用炭2份、鞣酸1份、氧化镁1份）。在洗胃后注入或口服，属于辅助性治疗措施。

特别要强调的是，对于腐蚀性毒物中毒病人应做到忌催吐、洗胃、灌肠、导泻。强酸应用硫酸镁，强碱用橘汁或食醋中和，并可适当服用牛奶、蛋清，以保护胃肠黏膜。

（四）促进已吸收毒物的排出

1.利尿　毒物多由肾脏排泄，故加速利尿可促进毒物排出，可口服或静脉补液增加尿量，以利于毒物排出，亦可用甘露醇或呋塞米，利尿排毒。

2.改变尿液酸碱度　可促使某些毒物排出，如用碳酸氢钠碱化尿液，可增加弱酸性药物苯巴比妥、水杨酸类由尿排出。应用维生素C酸化尿液，可促使有些毒物加速排出。

3.吸氧　一氧化碳中毒时，吸氧特别是高压氧治疗可促进碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出。

4.血液净化疗法　包括腹膜透析、血液透析、血液灌流及血浆置换等方法，对催眠药、抗生素、生物碱等中毒有效，可根据病人中毒情况及抢救条件选择使用。

5.换血疗法　适用于各种毒物所致的高铁血红蛋白症及重症的巴比妥类、水杨酸类及一氧化碳中毒。具体方法为：选择两侧对称血管，一侧放血，一侧输入等量同型新鲜血，一般每20～30分钟换血500ml，如此反复进行，以达到排除血中毒物的目的。由于换血疗法需要血量大，亦易发生输血反应，故应严格掌握指征。

（五）解毒治疗

解毒剂可分为特效解毒剂和一般解毒剂两类。

1.特效解毒剂治疗　仅少数毒物有特效解毒药物，应尽快选用相应的特效解毒剂。常用的特效解毒剂见表5－3。

表5－3　常用的特效解毒剂及应用范围

2.一般解毒剂治疗　大多数毒物中毒无特异性解毒药物，急性中毒时可使用一般解毒剂：①中和剂，为弱酸或弱碱性药物，通过化学性中和反应降低毒物作用。②还原剂，维生素C能减轻铅、砷等的毒性，还可缓解或消除高铁血红蛋白血症的发绀。③氧化剂，高锰酸钾可破坏生物碱及有机物，减低阿片、硫化锌等的毒性。④吸附剂，药用炭可吸附体内的有机毒物并加速其排除。⑤保护剂：常用牛奶、蛋清、豆浆等，口服后能保护消化道黏膜，适用于强酸、强碱中毒。⑥沉淀剂，如浓茶、乳酸钙等，可使毒物沉淀，减少吸收并促使其排出，适用于重金属或生物碱中毒。

（六）对症、支持治疗和预防并发症

对症支持治疗在急性中毒的救治中很重要，关键在于保护重要脏器，使其恢复功能。具体为：常规卧床休息，保暖，放置尿管，静脉补液或鼻饲营养以提供热量，维持有效循环血容量，维持水、电解质和酸碱平衡，积极防治感染和其他并发症。

（七）护理要点

1.发现中毒病人，立即使其脱离中毒环境，协助医生作出初步诊断，备齐抢救器材、药品，并立即给予有效的通气和循环支持，包括保持气道通畅，氧气吸入和建立静脉通道.以补充血容量和迅速给药。

2.根据毒物种类、中毒程度及途径采取相应的救护措施，如催吐、洗胃、灌肠、应用解毒剂等。

3.建立特别护理记录单，记录各项抢救措施，所用药品、病人生命指征等。保留空药瓶、空安瓿备核查，执行口头医嘱时一定要核对清楚。

4.密切监测生命体征、皮肤、意识、瞳孔等。随时注意维持呼吸、循环功能。

5.各项操作如催吐、洗胃、导泻等，要做到动作迅速准确熟练轻柔，以免引起损伤。6.不明毒物中毒时应留取标本做毒物鉴定，包括抽取胃内容物、采集呕吐物、大小便、血标本等，各种标本及时送检。

7.正确使用解毒剂，注意观察用药反应及病情变化，为医生调整用药剂量和抢救措施提供准确依据。

8.预防医源性感染，严格无菌技术，正确、合理使用抗生素。注意经常变换病人体位，防止咽喉分泌物或催吐等治疗时引起窒息及感染。

9.对于服毒自杀病人，其清醒时不可独居一室，室内的锐利器械均需严格保管，以防病人再次自杀；同时了解病人社会文化背景，给予针对性心理疏导；取得家属及相关人员的配合，为病人提供情感支持，积极主动向病人及相关人员介绍预防中毒知识。