生命伦理观

人类的伦理思想史是一部关于人对人的思考、人对人的生命认识的历史。从古至今人们对自身生命的认识，先后经历了三个不同的伦理认识阶段，即生命神圣论的伦理观、生命质量论的伦理观和生命价值论的伦理观。

13.3.1　生命神圣论的伦理观

纵观人类道德的发展史，生命神圣论是传统医学道德，乃至社会一般道德的一条最基本的道德原则，这条原则至今仍在发挥作用。

医学道德的发展史与医疗实践的发展史一样长久。当医学从原始的宗教和巫术中脱胎时，同时引发了两个颇有意义的结果：一是利用自然哲学的理论来解释人的生命和人的健康与疾病产生的真正的医学理论体系；二是把对神的敬仰转化为对人的尊重，把健康从上帝的恩赐转化到人类自身，产生内在的医学伦理。这种医学伦理的核心思想就是生命神圣论的思想，它的基本信条是“生命至重，莫有贵于千金，一方济之，德逾于此”。它要求医家在医疗实践中，一方面无条件维持人的生命（而且指的是人的生物学生命），生命是绝对不能侵犯的禁区。生命是神圣的，因此，我们不能结束自己和别人的生命。在任何情况下，保存生命、延长生命是医生的天职，是医学道德的根本要求；另一方面，又无条件地反对死亡，即使是那些不可避免的人的死亡，也要加以绝对的反对。

这种生命神圣的伦理观就其思想来源，在西方可追溯到“人是万物的尺度”的命题的提出。在中国可追溯到“人是万物之灵”的哲学思想。无论人是万物尺度，还是人是万物之灵都来自“人贵论”的思想。这种思想是人类摆脱宗教和巫术枷锁之后，对自身认识的一个崭新的思想。它认为世界万物之中以人最为可贵，作用最大。我国《黄帝内经》早就有这样的记载：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”《孝经》中说到“天地之性，人为贵”。这种“人贵论”的思想绵延流长，可谓传统。汉代董仲舒也极言人的卓越，认为“超然万物之上而最为天下贵也”。老子认为“域中有四大，而人居其一”。王充论道：“倮虫三百，人为之长，天地之性，人为贵，贵其识也。”又说“人，物也，万物之中有智慧者也”。宋代朱熹也讲过“人为最灵，而备五常这性、禽兽则昏而不能备”。所以人是最卓越的，故为贵宾也。

然而，对于人来说，生命又最为宝贵。无论是人类的群体，还是人类中的个体，失去了生命就意味着失去一切，没有生命就没有人类的一切社会历史活动。因而，人类在认识世界、改造世界的进程中，每时每刻都在追求人的生命、渴望人的生命。这是由人的第一需要所决定的。对于人来说，最基本的需要毫无疑问是生存的需要。然而，要生存下去首先必须有一个最基本的前提，那就是人体生理运转和新陈代谢必须正常，人体的各种器官、组织等是健康的。否则，丰富的物质和精神财富都是毫无意义的。正如一位哲学家曾说过的“如无健康，智慧就不能表现，文化无从施展，力量不能战斗，财富变成废物，知识无法利用”。因此，对于人类来说，生命和健康有着至重的价值，最为贵中之贵。基于这种认识，在对待人的生命问题上自然而然地就形成了生命神圣论的伦理观。

生命神圣论的伦理观成为传统医学道德核心的另一个根源，是由医学职业的性质所决定的。医学的诞生正是人类对生命的追求和渴望的结果。医学自从诞生的那天起就自始至终以维护人的生命、增强人的健康而自居。医者以保存人的性命、救治人的伤残为己任。医学的根本任务就是救人活命。“医者，生人之术也。”“医道，古称仙道，原为活人。”医学职业的这些特殊性与生命神圣伦理观一脉相通，为生命神圣伦理观在医学职业范围内的广泛运用提供了最适宜的条件。促使关心人的生命，尊重人的生命，维护人的生命，捍卫人的生命的职业行为上升为具有道德意义的行为，并以道德的形式加以固定、提倡和规范，从而形成了一系列以病人的生命利益和健康利益高于一切的医学道德规范。在西方，被称为西方医学之父的希波克拉底就倡导医学家们“无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福”。我国医德文献也有类似的记载：“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等。”平等医疗，一视同仁，不仅是西方传统医德，同时也是我国传统医德推崇的道德规范。为什么要强调、推崇、奉行“平等医疗”呢？这是因为人的生命对于任何人来说都是同等重要的，都只有一次，死而不能复生。失去了生命就失去了一切。所以，当人的生命受到威胁时，医务人员应该遵守生命神圣的道德精神给予平等的医疗。可以预言，只要人类要求生存的欲望不变，人类就不会放弃对生命的追求，生命神圣的伦理观就不会消失，尊重人的生命就将是医学道德的永恒法则。

13.3.2　生命质量论伦理观

在医学所走过的历程中，生命神圣论的伦理观在指导医务人员的医学道德实践中曾经发挥了巨大的作用。它一方面驱使医务人员的医疗行为向着有利于增进和维护人的生命和人的健康的道德方向发展；另一方面，又保证了医学科学沿着人道主义的轨迹健康地发展。即使在今天甚至未来，它的这种道德上的积极作用仍保持着巨大的活力。为人道行医、为病人谋利益仍是现代医务人员奉行的根本道德信条。

但是，由于生命神圣论的伦理观所追求的只是个体生命的存在，只追求的是生命的数量（即个体生命的寿命或救活失去意识的个体生命的数目）。在这种伦理观的作用下，无论何种情况保存生命、延长生命都是医务人员的天职；无论何种原因的放弃治疗、停止治疗、终止治疗都是绝对反对的和绝对禁止的。生命神圣伦理观在过去的医疗服务仅局限于患难者个体治疗范围，医学道德只置于医患关系之中去考察的背景下，它得到了最大限度的奉行和应用。然而，在当今社会追求高度文明和人们对健康、对生活质量日益关心的今天，仅用生命神圣论去指导和规范医务人员的医疗行为，解决医疗中的医德问题，逐渐暴露出它的局限性和软弱性。例如，在临床诊疗工作中，只恪守生命神圣论的道德信条，那么对于诸如“植物”状态的人、极低出生体重儿、患有严重先天性缺陷的新生儿及患有绝症又进入死亡状态的病人，医生所能做的只能是不惜一切代价进行积极的救治。然而，这样做结果如何呢？

【案例】13-1　植物人生命应该维持吗？

上海某制药厂55岁的女工李某，在1980年的一天不幸被汽车撞倒，当时昏死过去。经手术抢救，她从死亡的边缘挺过来了，但从此不会说话，不会行动，没有知觉，完全失去了意识。在以后的7年中，她一直躺在医院，仅用鼻饲输入粥汤、牛奶等流质食物维持生命。医院每天实行24小时特别护理，护士每日几次为她擦身、处理大小便等。在这7年中，无论在人力、物力、财力等方面，对该患者都进行了巨大的投资，仅治疗费用就达7万元以上。

案例中患者的生命虽然得到了延长，但无任何质量可言，延长的仅仅是患者的生物学生命。但同时也使病人家属陷入了精神的痛苦和折磨中，以致心身健康受到了损害，也浪费了卫生资源，增加了社会的负担。

事实上，人们对人的生命的态度的考察已越来越不满足于只局限在生命神圣论的范围内。超越生命神圣论，用生命质量论的观念去审视人的生命、对待人的生命成为必然的趋势。生命质量论是在认同生命神圣的基础上，把注意力集中在对生命质量的考察，主张医学不仅在于保存人的性命，更重要的是要努力提高、增进人的生存质量的观念。人不仅要活着，更重要的是要活得幸福、美满。这就决定了人的生活离不开一个高质量的生命。

生命质量论伦理观一个基本道德信条是：尊重人的生命，接受人的死亡。这里，尊重人的生命强调的是尊重有价值的、有质量的人的生命；同时，把接受人的死亡看成是尊重人的生命的基本内容。这是与生命神圣论的最大区别。

如何去判断生命质量的高低呢？生命质量评价可分三类：

①主要质量。即个体的身体或智力状态。比如严重的先天性心脏畸形和无脑儿，其生命从主要质量来说已低到不应该维持下去的地步；

②根本质量。即生命的意义和目的。例如不可逆的昏迷的“植物人”，其生命失去了意义和目的，失去了与他人在社会和道德上的关系，对其放弃治疗应该是明智的决定；

③操作质量。如智商（IQ）可用来测验智能方面的质量。

生命质量论的运用究竟有何理论和现实意义呢？一般认为：①生命质量可以作为决定延长、维持、结束或缩短一个人或个体生命的依据，如人工流产或安乐死在何种情况下是适宜的。②生命质量可以决定用什么方法避免出现人的生命或准人的生命。如避孕、节育、流产；③生命质量可以判断是否降低了人的生命质量。如人工授精、体外授精、无性生殖等；④可以依据生命质量提出相应的社会政策，如人口政策和环境政策。

总之，生命质量论是人类对生命认识的深化，它不停留在保证生命数量方面，而是对生命的存在提出了优质的要求，是优越于生命神圣论的新的生命伦理观。

13.3.3　生命价值论伦理观

医学对待人的生命，处置人的问题，医务人员的行为指向，其着力点和重心不应只是放在人的生物学生命方面，更应关注人的社会生命即人格生命的存在。

随着近代各式各样的价值理论的兴起和影响，一种把生命神圣与生命质量相统一的崭新的生命伦理观，即生命价值论正在成为当代医学道德的主导思想，成为当代人类对人的生命的控制和死亡控制的主要依据。生命价值论是生命神圣与生命质量统一的理论，它是把人的生命的物质价值、精神价值和人性价值作为衡量生命的个体效益和社会效益的尺度的一种伦理理论。生命之所以神圣和具有神圣性在于它具有功效性。这种功效性最终表现在它的价值性上，是由它的价值性的大小来体现的。同样，生命质量的高低也是与人的功效性密切相关的，最终也是由人的生命价值的大小来体现的。

人的生命价值（value of life）是人的价值的核心。价值是客体对主体需要的满足。人的生命价值就是人的生命存在对人的需要的满足。人为了自身的生存和发展，总有各种各样的、丰富多彩的生理需要和心理需要。为了满足这些需要，人就要劳动、创造，从事各种各样的实践活动。人的这些实践活动都离不开人的生命存在这个前提。显然，人的生命具有满足人的需要的属性，即人的生命具有价值的属性。

人的生命是一个渐进、持久并逐渐衰亡的过程，生命价值融于这一过程之中，因此，生命价值具有大小高低之分。

判断生命价值的高低或大小可从两个方面因素考虑：

①生命的内在价值。它是由生命的质量所决定的，它是判断生命价值的前提和基础；

②生命的外在价值。它是由人格生命来体现的，即某一生命对他人、对社会和人类的意义。它是对生命价值作出判断的目的和归属。

生命的内在价值与生命的外在价值并非一定呈现出正比例发展的趋势。人的生命的外在价值的实现是一个渐进发展的过程。用生命价值观去指导我们的医疗实践，实际上是要求用动机与效果相统一的观点作指导，既要看到人的生命的内在价值，也要看到生命的外在价值；既要重视人的生物学生命的存在，又要重视人的人格生命的社会意义，这是生命价值论的核心所在。人的生命价值是一个价值过程，它告诉我们：在医疗实践中，不能以个体生命的某一阶段或某一时期来判断人的生命价值。一个新生儿，尽管他的生命外在价值在婴儿时期几乎为零，但也不能因此结束其生命。否则，我们就犯了人的生物学生命与人的人格生命相脱离的错误。同时，在特定的情况下，医学除了努力去延续一些生命的衰亡过程外，还必须担负起责任去决定采取行动加速某些生命的衰亡过程。衡量一个人的生命价值大小只能从生命的生物属性和社会属性相统一的原则出发，依据生命价值是一个价值过程的特性去判断。只有这样我们的行为才不会偏离道德的轨迹，我们的职业才不会偏离人道主义的航线。