医疗技术的两重性与最优化原则

9.1.1医疗技术的价值观

医疗技术包括医学诊断技术、临床治疗技术、疾病预防技术、临床实验技术、特种医学技术等。绝大多数医疗技术，除了其诊断治疗和预防的作用外，还会给人体内外环境带来不同程度的干扰，其正作用与副作用相伴互随难以分开，这就是医疗技术客观存在的利弊两重性。

辩证唯物主义历来承认科学技术的两重性，医学也决不例外，而且表现得更为明显。然而，在医疗的实践中，这种技术的两重性似乎未引起人们应有的重视。医疗技术的两重性包括两个方面：

①医疗技术两重性的技术方面，即指医疗技术自身存在的正作用和副作用。抗菌素在抗细菌感染产生正效用的同时，常常出现毒性反应、过敏反应、二重感染和细菌的耐药性；激素在有效应用临床的同时，也有破坏内环境、损坏正常人体组织和功能的不足；肿瘤的化疗、放疗虽为不少肿瘤病人治疗所必需，但也存在对人体各类正常细胞的杀伤；手术治疗也往往带来机体器官功能的损伤；最先进的诊断技术也常常出现误诊和错判。类似这些医疗技术的两重性可以说比比皆是，这种副作用是客观存在的。

②医疗技术两重性的非技术方面，即在技术应用中由于社会、心理、道德等因素影响作用下而产生的两重性。对医疗技术负面作用的产生和控制，主要在于如何应用、如何正确应用医疗技术的问题，说到底是一个道德问题。在现实医疗中存在的因某些医院一味追求利润而过度使用医疗技术、医生出自非医疗动机使用技术、不负责任的工作态度和缺乏严谨的科学作风、对医学技术缺乏了解或迷信技术、滥用技术所造成的种种众所周知的不良后果，都是此类两重性的表现。在今天，医学技术的高度发展，对人体的干扰与作用愈来愈大，如生殖技术、移植技术、基因技术等使得医学技术运用的风险愈来愈突出。医疗技术可能带来的负面影响不光是病人个人方面、疾病方面，而且还影响到医患关系，影响到社会以及环境、生态、人类未来的健康等。

用伦理学的眼光审视现代医学技术及其运用，不难看出其中明显存在的机械化、技术化和非人性化的倾向。先进的医疗技术给医学本身带来的不良后果至少包括：

①医源性疾病的增加。现在一般执行的医疗处置，无论用药、手术、麻醉、各种辅助检查都伴随着某些危险因素，时常会发生意想不到的事故，加上人们对技术的依赖、不合理使用甚至滥用技术，更增加了这种危险性。因而这种现象被人们形象比喻为医疗侵袭。医源性疾病成了“医学进步的疾病”的别名。

②医患关系的物化趋势。现代医疗很多方面的过分定量化、精确化、机械化，原本以人——人对话为主的医疗正被人——机对话所取代，先进的医疗技术代替了以往医生在诊断、治疗中与病人直接、密切的心灵沟通，成了医患交往的物化隔离物。这种物化性，使医患的心理距离加大，情感交流减少。

③医疗行为客观化的趋势。物化的医疗技术往往把整体的人理解成一个个器官，而很少把病人作为一个有独特生活目的的人来理解。这种隔离人体的整体性的医学降低了人的价值和尊严，也削弱了医生不可缺少的临床思维能力。

④医药资源和卫生经费的浪费。医学技术对控制疾病、消除疾病、促进健康而造福于人类的主导价值是任何时候都不容否认的。医疗技术本身存在的缺陷和不足，有的可随技术的不断改进而得以改正，更重要更有效的是通过正确、合理使用技术加以弥补。正是因为技术本身的不足才需要我们的医生——医疗技术的掌握者、操作者应该以社会利益、病人利益为重，以强烈的事业心和严谨的科学态度，审慎而正确的选择技术和应用技术，避免因使用医疗技术不当而对病人、社会、医患关系等方面带来的不良影响，把技术本身的不足和因技术运用中出现的负面作用降到最低的程度。这是医疗技术价值观的重要体现。

9.1.2　现代医学迷信

现代医学技术应用产生的负面后果的其中一个很主要的原因来自于现代医学迷信。

现代医学迷信就是对医学技术的盲目信任和崇拜。人类健康需要医学技术，人类文明和发展离不开医学技术，我们因此崇尚医学、信仰医学。但是，如果让这种信仰走向极端变成盲目，那么这种原来对医学的真诚和善良愿望就会走向反面。医学就其功能和性质而言，属于生产力范围，它是通过技术的手段消除疾病、增进健康、促进和发展生产力。而影响医学技术转化为生产力的因素是方方面面的，社会的、经济的、文化的和人们心理的、道德和观念的因素都作用其中。现代医学看到了医学发展的这种特征而提出了生物-心理-社会-伦理医学模式，以引导人们正确看待医学、正确应用医学和技术；新的健康模式已不限于生理的健康，而把这定义扩大到了心理、社会和道德方面的完满状态，其隐含的深层意义不言而喻。

医学万能、唯医学技术论是现代医学迷信最具代表性的两种表现形式。这两种形式究其实质是一脉相承的，即往往把医学技术看成是健康的唯一保障手段；把医学仅仅理解成技术，一切疾病都可以通过技术得到根治，否认医学技术对某些疾病还缺乏有效方法或根本无能为力的事实。因而，在医疗实践中过分地迷信医学的技术性，忽视医学的社会性和人文性。如过分迷信仪器设备、进口药物，迷信实验室结果等。其后果是远离了医学和技术的原本意义，损害的是医学的声誉，损害的是病人和公众的健康利益。医学的物化、非人格化就是这种迷信的必然结果。

9.1.3　临床技术运用的最优化原则

正因为医疗技术存在利弊两重性，所以，我们对任何一项医疗技术的应用都应抱慎重的态度，认真选择，权衡利弊，正确评价医疗技术的各种价值。对技术的运用和选择必须遵循一定的伦理学原则，符合医疗的最优化原则。

所谓医疗的最优化原则是指在诊疗方案的选择和实施中以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则。如药物配伍中首选药物的最优化、外科手术方案的最优化、晚期肿瘤病人治疗的最优化等。就临床医疗而言，最优化原则是最普通，也是最基本的诊疗原则。这一原则既有技术性的规定，也有临床思维能力方面的要求，并贯穿基本的医学伦理思想。

临床最优化原则的伦理意义和价值在于使临床诊疗中医学判断与伦理取向的协调统一，实现对病人诊疗最完美的结果。临床医学决策，医生的决定或医疗行为，本质上是医学判断（技术性）和伦理学判断（伦理性）共同作用的结果。医学判断是伦理判断的基础，伦理判断是医学判断的灵魂和指导。临床医疗中常常会遇到各种价值冲突，不仅有医生与病人价值间的冲突，也有医患各自不同需求方面价值如经济、社会、心理等方面价值之间的冲突。解决这些冲突的有效措施就是以伦理判断的合理性来保证医学判断的正确性，实现临床判断与决策的最优化。我们说某一医疗行为是道德的，一方面依靠医疗技术和病人病理、生理的变化体现医疗行为的技术合理性；另一方面则更直接地表现了医务工作者的道德观、社会观、价值观以及所反映出的态度、情感、信念的参与作用来实现医疗行为的伦理合理性。先进的医疗技术和技术高超的医疗行为是具有善的伦理性的基础，同样，一个体现善的医疗行为又是充分发挥医疗技术的前提。但是，医疗技术的判断和选择又不能代替伦理学的选择。例如，目前治疗绒毛膜癌主要有化疗、手术、放疗、免疫等方法，具体在某一病人身上用哪种方法不仅是技术选择问题，也是伦理选择问题。

强调伦理性与技术性的统一，可以最大限度地减少医疗技术运用中可能带来的负面后果，使医疗的手段符合医疗目的，使医疗的动机与实际的效果相统一。临床医疗最优化的实现，反映在医疗行为道德评价上也就是达到了医疗动机与效果、目的与手段的统一。因为，医生在医疗中仅有好的目的和动机是不够的，还必须选择最合适的手段，以达到最佳的医疗效果。必须在选择诊疗手段时，严格遵循道德原则，不能不顾及所采取的手段给病人带来的痛苦。应该在保证治疗效果的前提下，在医疗技术允许的范围内选择给病人收益最大、代价最小的诊疗手段。这才算真正实现了医疗行为技术性和伦理性的统一。

临床医疗最优化原则的基本要求是技术性的，更是伦理性的，具体内容包括以下几个方面：

（1）积极获取最佳疗效

最佳疗效指诊疗效果在当时当地医学发展实际水平看是最佳的。如对一般的疾病首选目前医学界普遍认可、适应具体病人的最有效药物、最佳手术方案等。CT在占位性病变诊断中尽管效果好，但大部分中小医院没有，那么B超检查是最佳的。弃置条件允许采用或可以争取到的最佳手段不用，不负责任地随意应付的诊疗是不道德的；而一味追求高技术、高代价诊疗手段也不能认为是最佳的。疗效最佳是最优化原则首先要考虑的准则，它实际上是其他方面内容的逻辑体现，是临床医生技术、经验、临床思维和职业道德水平的综合结果。

（2）确保诊疗的安全无害

临床诊疗做到安全无害是医生应追求的一贯目标。疗效最佳也包含了安全无害之意。我们承认任何诊疗技术存在利弊两重性，难免伴随对病人一定的伤害。为了减少这类伤害，医学伦理学有利无伤原则要求，在疗效相当的情况下，临床工作者应选择最安全，最少伤害的诊疗方法。对必须使用，但又有一定伤害或危险的治疗方法，医务工作者应以强烈的责任心，持十分审慎的态度，尽量使可能的伤害减少到最低程度，确保病人的生命安全。例如，尽可能避免过多使用X射线等有伤害作用的诊断检查；急性化脓性乳腺炎手术排脓时，应尽量避免切断乳腺管；截肢等大型手术，更要反复权衡利弊，为病人的劳动、就业、生活等远期后果着想。

（3）竭力减轻病人痛苦

对病人而言，痛苦客观存在，包括疾病本身的痛苦，也包括病人因诊疗中的负作用所致的痛苦。痛苦不仅是肉体上的，而且也是精神上的。痛苦可以减轻，有时也可避免，这就需要医务工作者在技术和责任心两方面作保证。应在确保治疗效果的前提下精心选择给病人带来痛苦最小的治疗手段。减轻病人疾病的痛苦始终是医生诊疗的责任。在特定情况下，对晚期癌症病人、临终病人，消除或减轻其痛苦往往是第一位的。有些不宜普遍使用而往往又会增加病人肉体和精神痛苦的特殊检查只能在必需的、有针对性保护措施的情况下才能使用。

（4）力求降低诊疗费用

医疗的费用无疑是影响病人医疗的重要因素。无论是对自费还是公费病人，在选择诊疗方案时，在保证诊疗的效果前提下对诊疗方案的选择，应当考虑资源的消耗，努力减轻病人和家属的经济负担。尽量避免因过高的医疗开支而增加病人精神上的痛苦，而从经济上把病人，尤其是经济状况差的病人重新置于绝望之地。

临床医疗最优化原则的这四个方面内容是相互影响、共同作用的，不能重此轻彼。