公立医院改革的关键细节

公立医院改革的关键细节

主持人：各位网友大家下午好，欢迎关注今天的节目！在刚刚过去的两会上，虽然医改不是最热门的，但是也是最沉重的，广东接下来如何细化实施推进公立医院的改革？之前报道医改进入非常艰难的环节，究竟改革后会是什么样，我想很多人都很期待，今天我们为大家请来了专家型的官员，同时是广东省卫生厅副厅长廖新波。您好！

廖新波：您好！

主持人：前两天美国的医改方案刚刚获得通过，他们医改酝酿了很长时间，经过了博弈和斗争，对我们来说，有什么样的启发，我们是否更有信心？

廖新波：美国医改从多年前就开始了，到现在奥巴马只要实现经过两院和高院的批准就行了。美国的医改主要解决美国大部分人看病的问题，试图建设接近全民的医疗保障体系，跟我国的是一致的，目前我们两国所存在的问题是普遍认为看病贵，美国是高消费的国家，因此在这样的高消费情况下，依然有4600多万的人没有享受到医疗保障，而这些人当中，不是穷人、老人看不起病，而是中小企业的雇员看不起病，跟中国恰恰相反，中国是白领都有医疗保障，而越是低层，越是缺乏医疗。

美国的医改案通过之后，确实对中国有促进作用。我认为，首先是要有政治家的魄力，孜孜不倦、穷追不舍的政治理念，所以奥巴马敢把医改拉上马，这是一种很强烈的政治博弈。其实美国两党之争，我认为最终是政治利益之争，不管两党如何执政，都是不管不顾人民的利益，我们可以看到在两党投票中，共和党一票都不赞成，难道他们都不愿意赞成为大家提供医疗保障？其实不是，而是关系财政、国家的发展问题。我想如果法案通过了，作为国家的法律执行，它仍会面临着很多的困难。从政治体系讲，这也是很好的方法，通过大家的辩论，达成共识，建立可靠的医疗保障。

中国的公立医院改革也在进行中，公立医院不管如何改，最后还是以公立医院为主。

主持人：说到公立医院改革，新医改方案出台之后也请您给大家分析过，一年过去了，大家感觉医改进行得很艰难，我看您在博客中说道，医改到了最艰难的时刻，究竟难在哪？核心是哪？很多留言就说，就是钱的问题，还有人觉得是操作层面的问题，只要政府愿意为大家做好这件事情，其他问题都不重要了，只要有足够的钱。这位网友说，只要想做是不难的，但实际上又很艰难。

廖新波：我认为确实不难。如果我们真心实意地建立基本医疗保障网，我们有很多可以借鉴，很多国家、地区能做到，我就认为不难，因为我们有社会主义的优越性，美国都可以做到，他都想试图建立具有社会主义性质的医疗保障体系，为什么我们社会主义国家不能建立？而且我们现在建立有很大的优越性，我们现在发展了，我们的经济水平在亚洲屈指可数，“四小龙”，有的已经被广东超越了，在这种情况下，中国有实力有能力建保障网，广东更有能力建立，关键是执政理念。

我们先来看看政府对医疗卫生的投入占的比例问题。美国占整个GDP17%以上，而我们只占5%左右，政府的投入，在财政投入中占比很少，只占2%~4%，而广东还达不到这个数字。如果我们现在再投一些钱，也许会产生更好的结果，比如在贫困地区，我们投入资金去建立卫生院，培养基本人才，让基本病能在小医院得到解决，这就是很大的效果。投入应该不多，在计划经济时期都可以做到，为什么现在做不到，无非是钱。在计划经济时期都能解决赤脚医生的问题，平时算工分，别人算10分，赤脚医生算12分。在基层里面，医生靠医疗服务收费来维持生存，有病人就有生存，有设备就有生存，如果没有病人、没有设备，难以生存下去，这时候就要靠政府，政府保证基层的医务人员的基本工资，让他们安心为当地人民群众服务，这就是很好的保障。

我们国家已经觉察到这个问题，一些政策已经陆续出台，但是可操作性的细则还没有制定出来。还有药事服务费的问题，是否要收？当然要收，不是为了医生的收入，而是为了病人药品管理的安全。很多网友不理解，认为是变相的“以药养医”，这个药事服务费提出来，是让病人支付，而不是通过政府的投入加强医院管理、药事管理。这些费用不管是从医保给还是病人自己掏，我认为有些欠缺。

大洋网友：那相当于一碗豆腐转为豆腐一碗。

廖新波：在这时候提出，人们一定会想起，你取消了“以药养医”，增加了服务费也是这样，怎么让市民感觉到医改带来的实惠，那就是政府的投入。现在政府补偿里面没有提到医务人员、药事管理等投入，只是说解决编制内的离退休人员的工资和一些大型的建设、设备。其实药事服务费，跟医生的劳动价值联结在一起，更是错上加错，比如说一个名医是否开的药越多越有名？我认为名医开的药越少越有名。通过处方计算药事费是很荒唐的事情，不可理喻，但是在不可理喻情况下依然推行，依然没有向社会解释，药事服务费到底拿来干什么，市民有怨言是很正常的。要养医就想到用药事服务费来补，但是没有想到就诊费用是否下降，人们感觉不到好处，所以再合理的费用提出来，人民群众都有意见。

主持人：您觉得药事服务费可以收，但是要讲清楚收来干什么？

廖新波：对。现在医院有很多经过专业训练的药师，管理逐步纳入规范化，比如说什么药配什么药，还指导临床合理用药。我们现在的医生乱开药，没人监督，为什么要用这种药，这两种药有没有叠加作用？不知道。这就造成了开大处方无处可查。

大洋网友：挂号费算什么费，算药事费还是算排队费？

廖新波：挂号费以我的理解，过去是1毛钱，是办公纸张费，后来出现诊金，是医生劳动的体现。网友提出的质问是对的，因为我们没有解释挂号费是什么，一出来药事服务费，就会问什么费，取消“以药养医”，医院的所有开销必须重新核算成本，才能到医保拿钱。配合药事服务费，还有一个是临床路径，要按这个路径走，如果不按这个路径走，就查你是否开大处方、做大检查、做大手术。如果有一条正确临床思维路径可循，我们在执法、监管时就好一些。所以，医改在实行临床路径过程中要不断地完善它。我一直说医疗产品跟电视产品不同，电视越做价格越低，但是医疗服务不是，医生的价值是随着知识经验的增加而增值的，病人的欲望也是希望看好的医生，所以费用是不会往下降的。我们从有医学开始到现在，都是在升，物价水平也在升。在国外，有些地区是养不起医生的，因而从国外引进医生为本国国民服务，本国的医生人工太贵，或者还有其他的原因。说来说去，大家就不知道政府来干什么，政府为什么办医院？不仅我们这些人认识不足，甚至一些决策者都没有正确的认识。政府办医院是用来赚钱还是用来保值？自己都不清楚。

主持人：你说的难字，是否是目前投入有限的情况下办这个事很难，刚刚跟美国对比，我们不可能达到17%，在目前情况下，怎么才能为大多数人覆盖更多服务？

廖新波：用好钱。说到用钱，其实我很认同毛泽东的主张，预防为主，把重点放到农村去，这不仅仅是政治口号，还很有经济理论。经济学家认为，在贫困地区多投入1个百分点，所产生的效应是发达地区的4倍。在目前水平这么低的情况下，重点放到农村，整体提高国家的医疗保障水平。还有就是公立医院该做什么，是否无限制地扩张？现在公立医院存在的问题：一方面是资源浪费，表现在大处方、贵重药、大机器、大检查；另一方面是资源匮乏，社区中有很多人享受不了医疗保障，基层无法处理基本的疾病，造成百姓往大城市里流动，而大医院有了病人就等于有了资源，买机器扩大再生产，设备越来越好，这是谁的功劳？

归功于改革开放。改革开放把市场搞活了，这时候政府如何想，是否为更多人提供公平性的医疗服务？现在有钱了，我们可以做这个事。政府需要做什么？就是干预，很多人认为“干预”这个词不好，其实干预很有积极性，资源的配置、均等化，提供基本的医疗，这些都是干预。市场做不了的东西只能通过政府来做，在今后的公立医院改革中，大家认为很难，我也认为很难，难在哪？其实我们还没有统一的认识，从中央到地方，公立医院该做什么？所以在方案中就留下很大空间让各地尝试。目前公立医院改革是处于兵荒马乱、各出奇兵的状况，如果控制得不好，可能会一败涂地。改革的每一个环节，政府的作用都应该是积极的，不应该是放任自流。

主持人：新方案中不足的地方是可操作性、指导性不强，什么都给你自己做。事实上，因为你的投入不够多，有限的钱要把这个事办好，而且涉及面太广。昨天我采访了广东省中医院的药师，我跟他交流，我说你们医院现在开始有什么动作？他说医改对他们没什么动力，特别是对一些医生。您在博客中说道，要避免自发探索，您的意思是现在太乱了，但是我又在想，给我的东西没有指导我怎么做，我只能探索。

廖新波：对。还有一种顾虑，谁来负责尝试失败的成本？在这种情况下，我认为政府应该多给一些刚性的东西，必须要怎么样怎么样，如果没有标准，我们很难执行下去。

大洋网友：不光要从药物链上找问题，要考虑国家的医疗保障制度，制度也是一方面。

廖新波：我们现在也在建立制度，这个制度是有利于改变看病难、看病贵，有利于公立医院公益性的实现，有利于医务人员积极性的体现，这应该是好的制度。为什么医务人员会说，我们对改革没有兴趣，因为他们不知道，感觉不到改革会给他们带来什么好处。我们推动任何一个改革，要先有一个宣传，要让改革的各方感觉到改革会带来什么样的好处。医改既要让医生感到有好处，也要让病人感到有好处，这样的医改才有好处。

高州医院，如果说是作为市场环境下运营成功的标杆，我是赞成的，因为它没有政府的投入，为大多数人提供好的服务。你说这是不是市场运作的典范，应该是。但是不要忘记它是公立医院。政府应该在资金上支持公立医院，在规划方面支持公立医院，而不是通过自我经营去吸引更多人来这里。

主持人：您也提到了高州模式，政府没有多少投入，照样能生存得不错，这么说来，公立医院，比如说广州的公立医院，加上有政府的投入，是不是应该做得更好？

廖新波：对。不要说广州，如果高州有政府的投入更能减轻当地人民群众的负担，也会做得更好。现在不是说高州看病不贵，只不过相对来说便宜。你去采访当地人，肯定是贵，没有保障体系保障的就贵了。目前住院才能报销，而且有一个入门的门槛，要自己掏了多少钱才能报销。因此，必然会出现一些过度医疗的行为，比如，不该住院的住院了。

大洋网友：高州好就好在有一个好院长，您的意见怎么样？

廖新波：我认为要实事求是，要因地制宜讨论这个问题。因为在高州这样的贫困地区，没有政府的投入，院长必须这样做。他们冒着“风险”通过贷款去赢得第一桶金，贷款干什么？建设医院，购买设备。如果按照区域卫生规划，它不应该配置这些高价设备的，但是为了生存、发展，没办法，贷款买机器。银行的利息压力很大，买了机器肯定要“印钞票”尽快还本，不然钱怎么还？所以，他们通过“薄利多销”，招引病人来院，因而出现不合理的检查。虽然这种检查是低价的，但还是盈利的。有了机器，就有了人，有了业务，但毕竟无法与大医院竞争，因此要薄利多销。“薄利多销”带来的好处当然是市民。“薄利”也从截流入手，一个人做两个人甚至三个人的活。人力资源不足，本来是医院提供的服务，一部分由病人家属自己做。作为朴素的病人家属来说，很体贴医护人员的“繁忙”，主动帮医生、护士干活，他们不知道这本来是医院提供的。但是，这些做法与我们的规范管理是背道而驰的。如果按照卫生部提出的要有护士陪伴，但在护士不足的情况下，就只能由家属承担护士的义务了。病人总觉得如果看得好病，我不管你什么服务，什么安全。因此，高州经验又引起我们一种思考，到底科学化管理要不要？如果高州经验移植到大医院，如何规范化管理？

去年搞质量安全万里行，现在搞医院等级评审，搞医院管理活动都是以病人安全、医疗安全为主线开展的。对于高州的模式，我与别人的看法并不一样。我认为高州是“勤俭办院，任劳任怨和心系生灵”的理念。操作起来，各地情况并不一样，如果高州模式移植到从化，行不行？没准行，有了政府的投入就一定行。省委书记汪洋问的是“高州经验这么多年了为什么复制不了”，但是当我们没有从深层次去研究的时候，盲目提出“复制”一定是形而上学的世界观。事实上，全国各地很多医院都到过高州学习，但是就是没有一家医院可以复制，不言而喻。

主持人：可能到广州就不一定行了。

大洋网友：现在广东是不是先行试点？其他兄弟城市都在看我们，广东现在的进展如何？

主持人：说到广东，如果说国家试点应该是深圳，网友是在问深圳吗？

廖新波：网友的意思是从媒体感觉到广东已经先行先试了，我可以说目前广东和全国处在一个水平线上，在某些方面，可能广东先走了一步，在某些方面，广东落后了。作为国家级的试点城市，广东省正在找，可能基层也有一些困难，积极性不是很高。

主持人：没把握？

廖新波：对。因为公立医院只是五项任务之一，还有很多需要配合的。比如说茂名市承担了医改城市的任务，那么就要落实中央的政策，政府要投入，过去基本不投入，而政府对高州医院根本没投入，甚至高州医院有时候还上缴一点点。如果真正要做试点城市，是否对政府是挑战？所以你说难不难，我认为就难。

大洋网友：中国现行的医疗体制存在很多弊端，其中最关键是政企不分，既当裁判员又当运动员，结果造成垄断，老百姓的看病越来越贵。

廖新波：我认为现在公立医院和民营医院没什么不一样，反而公立医院戴上了政府的帽子，更具有垄断性，不在一个公平线上竞争。如果把公立医院放到市场去，就应该是统一的标准、统一的政策、统一的起跑线，要不就把公立医院管起来。公立医院一定有钱赚，没钱赚怎么盖高楼大厦？政府没有投入，关键看政府如何干预，让公立医院体现公益性。医院的公益性是通过投入实现的，比如看了多少病，收多少钱，这是买卖关系；如果是政府来管，这是提供服务的关系。

主持人：是不是说咱们有比较好的远景，公立医院就应该是公益性的，提供基本的医疗保障服务，民营医院可能更高端，如果想得到更好的医疗环境，就得自己掏钱享受。

廖新波：现在有人大代表质疑深圳滨海医院的高级病房，公民的意识也提高了，我想以后会越来越好。

大洋网友：医疗费用增加是必然的，不是说医改之后费用就减少的，医改的目的不是减少费用，而是建立健全医疗保障网，医疗费怎么会下降呢？房价上涨了，这是人口老化的问题，还有新技术的运用问题，费用肯定是上涨，关键是一个保障网。

廖新波：好像是我说的。

主持人：可能这位网友很喜欢这段话。六七十年代，那时候大家对医疗的要求比较少，觉得哪里出现问题，能治疗下就不错了。而现在的人要求更多了，不要有后遗症和不好的反应，甚至说要有更好的病房，要有空调、电视。

廖新波：这是另外一部分，我只是从技术应用和病人需求跟大家说。比如说无痛分娩很受大家欢迎，最近剖宫产的病人很多，有些地区是40%，有的地区上升到70%，为什么这么受欢迎？除了医生的推动，还有病人的接受程度，医院也赚钱了。

如果我们盲目提出医改之后费用降低，这是错误的引导。我们看医疗事业的发展，收费水平、技术运用是从左向右上升的曲线，而个人支付的费用应该是从左向右下降的曲线，这样才是正确的。个人支付水平越来越低，科技水平越来越高，这才是我们想达到的目的。如果发展到现在，我们依然享受赤脚医生时代的医疗，人民群众是不答应的，科学发展观是不答应的。因为我们现在有很多技术的应用，比如说过去心脏搭桥，现在有了心导管，这就是新技术的应用，使很多病人避免了手术，生活质量大大提高，而且医生的诊断水平大大前移，预防提前了。质量高了，是不是费用也高了？如果没有支架，病人是不是要有更多的手术？手术本身是难以普及的，一个心脏科医生在美国很赚钱的，但是这种手术又很少，如果有导管技术，那就可以解决，而且更加普及。你说这是好还是不好？医改，我们要正确引导群众的思维，不要错误地强调低成本运作，低成本运作是非常危险。上面所举的例子也不要误解了，新技术具有两面性，带来快捷安全的同时也带来费用的上涨，以及一些甚至非常严峻的过度医疗。

主持人：现在医生背着骂名，而以后医生却有尊严地行医。

廖新波：医生开大处方有两种现象，一个是病人的要求，一个是利益的驱动。医生在开处方的时候在思考：我该不该下这个笔？国外的医生过着非常有尊严的生活，他没有跟检查、药品利益挂钩，病人去哪拿药、做检查跟他无关，他看一个病100美金就100美金，30美金就30美金，保险公司给他，或者是病人给他。但是，中国的医生主要收入还是靠创收。

主持人：试点的时间到了，这就很麻烦，您自己是不是也不乐观？

廖新波：我有信心，但是不乐观。

主持人：今天如果有问题没有解答，大家可以去博客。

廖新波：博客是在新浪里面开的，有很多媒体都在采用我的文章，我的观点也通过媒体传播出去，所以我也感谢《广州日报》、大洋网为大家普及医改知识。奥巴马为什么这么受欢迎？因为他亲力亲为。如果决策者都有这种气魄，把民众的意见收集起来，这样的医改可能更完善。奥巴马精神，不管他是谁，我们认为是值得学习的。

主持人：今天非常感谢您到大洋网来分享，以后有时间再交谈。

廖新波：好。

主持人：谢谢您，以后再见。

国家给乡镇卫生院统一招标采购设备，这是一件好事。但是我们医院招标采购来的设备，配置低，质量也不高，用的时间短。

造成设备闲置的原因其实无外乎三条：一是配置不合理；二是质量不过关；三是人才瓶颈问题。

并非官话