【病种简介】 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以累及周围关节为主的多系统型、炎症性的自身免疫性疾病。其特征为慢性、对称性关节炎，以双手、腕、肘、膝、踝和足关节的疼痛、肿胀和晨僵为常见。患者可有发热、贫血、皮下结节、血管炎、心包炎、淋巴结肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体。未经治疗的RA可反复迁延多年，最终导致关节畸形及功能丧失。RA可见于任何年龄段。发病可能是一种受抗原驱动的“激发-连锁免疫反应”的过程。感染和自身免疫是RA发病和病情迁延的中心环节，而内分泌、感染、遗传和环境因素则增加了RA的易感性。
（一）临床表现
1．起病方式
（1）慢性发病型：超过半数RA患者呈隐匿性发病。该型起病多以全身症状为主，如疲乏、不适或伴有全身肌肉疼痛；关节肿痛可出现多个部位，此起彼伏；慢性关节炎可导致关节周围肌肉萎缩和肌无力等。
（2）急性发病型：5%～15%的患者属急性发病型，尤其多见于老年患者，关节肿痛等症状可在几天内出现。
（3）亚急性发病型：该型占RA的5%～15%，其受累特点与急性发病型相似，一般在1周或数周内出现，全身表现较重。
2．关节受累特点 最初受累的关节多为近端指间关节、掌指关节和腕关节，其他为肘关节、颞颌关节及胸锁关节等。
3．典型的关节表现
（1）晨僵：RA患者在清晨睡醒后感到病变关节或附近肌肉发僵，翻身及下床活动不灵活，手握拳不紧，难以完成扣衣扣动作，步行困难等，需要经过肢体缓慢活动后，发僵感才能得到明显减轻。晨僵时间计算，应以患者清晨醒后出现僵硬感的时间起，至患者僵硬感明显减轻止，称为晨僵时间。一般晨僵时间超过30min有临床意义。在病变活动期晨僵时间较长，可持续2h甚至几个小时。病情好转时，晨僵时间缩短，甚至完全消失。晨僵常作为观察病情的指标之一。
（2）疼痛和触痛：多数患者有明显的关节疼痛和按压痛，严重者可有拒按等重度疼痛表现。
（3）肿胀：主要是由于关节腔积液、滑膜增生及组织间水肿而致。
（4）关节畸形：RA患者早期如未得到及时合理治疗，大多数患者最终会发展为关节破坏或畸形。
（5）骨质疏松：RA患者骨质疏松较常见，且随病程延长发生率上升。可能与成骨细胞功能降低，溶骨作用增加，钙吸收减少有关。
4．不同关节表现 ①手关节。梭形肿胀（图8-1），“钮孔花”样畸形，“天鹅颈”样畸形，尺侧偏移畸形（图8-2）。②腕关节。尺腕背侧半脱位、腕骨桡侧移位伴月骨尺侧移位。③膝关节。约90%RA患者有膝关节受累。④足和踝关节。约30%RA患者有足关节受累。⑤关节外表现。如血管炎、类风湿结节、心脏和胸膜受累等。
图8-1 类风湿性关节炎患者双手梭形肿胀
图8-2 类风湿关节炎患者双手“天鹅颈”样畸形和腕关节滑膜增厚
5．诊断标准 目前国内外均引用美国风湿病协会1987年修订的标准，其敏感性和特异性均较高。以下1～4条必须持续出现至少6周，具备以下至少4条，可诊断。①晨僵：三个或三个以上的关节晨僵至少1h。②关节炎：三个或三个以上的关节受累。③手关节炎：即腕关节、掌指关节和近端指间关节肿胀及近端指间关节受累。④对称性关节炎。⑤皮下结节。⑥血清类风湿因子阳性，滴度大于1∶32。⑦手和腕关节的典型X线表现。
（二）治疗原则
早期治疗；联合用药；个体化治疗方案；功能锻炼。
【病种环节护理及特色】
（一）预见性护理
1．评估病史资料
（1）病因：患者有无感染、遗传、寒冷、潮湿、外伤、吸烟等因素。
（2）主要临床表现：患者有无疲乏、不适、关节肿痛、晨僵、关节畸形表现。
（3）精神情感状况。
（4）查体：触痛、关节肿胀、关节畸形、关节活动范围。
（5）实验室检查：类风湿因子，抗核周因子，抗角蛋白抗体红细胞、白细胞、血小板及急时相反应指标，如C反应蛋白、血沉等。
2．判断危险因素 有本病复发或加重的危险；有关节功能障碍导致的危险；有心理情绪障碍的危险；有营养缺乏的危险。
3．预见性护理措施
（1）病因预防：①减少寒冷、潮湿因素。病室环境保持清洁、室温适宜，根据季节调试空调的挡次，保持在22～24℃。②减少药物不良反应。对有吸烟、饮酒患者做好告知工作，应戒烟酒，避免服用抗风湿药物引发的加重药物不良反应事件的发生。③关节畸形的安全防范。对有关节畸形的患者，要制定日常生活安全防范措施，包括病床两侧加保护床档、如厕提供坐便器、热水瓶远离患者、水龙头开关为手臂可操作型、地面防滑防跌倒。方法多样，例如，可通过增加坐便椅高度、加高座椅等方式改善不能下蹲患者生活质量。伴有肥胖的骨性关节炎患者应减体重，以减轻炎性关节的负荷。④准确掌握血液的异常指标。RA患者时常有营养不良，如食欲缺乏、贫血、氨基酸代谢异常等。尽可能给足每日所需营养，有吸收障碍者热量适当增加。类风湿关节炎患者，无特别禁忌食物。应增加蛋白质、维生素的供给，多进食含钾丰富的苹果、新鲜蔬菜等。⑤评估有无精神情感异常。心理应激和精神创伤在RA患者的发生和发展中有重要作用，其机制在于心理应激降低了患者的免疫功能。RA患者常有失望、焦虑、抑郁等不良表现。护士应通过热情关怀患者、建立良好的护患关系等措施来增强患者战胜疾病的信心。同时注重沟通，避免负性心理反应。
（2）步态观察法：疼痛步态表现为患肢支撑期缩短，健侧下肢摆动加速、步距缩短。踝关节挛缩时可出现马蹄足，患肢在摆动期以髋膝过度屈曲来代替踝背屈障碍，状如跨过门槛。腰椎关节病变时，患者常小步缓行，并使腰部处于减轻疼痛的特殊姿势。
（3）关节功能位的指导：关节疼痛的患者为了减轻疼痛，时常将关节放至最低，但不利于关节功能恢复。如膝关节有渗液时也处于屈曲位，这种不正常体位可致关节囊发生粘连、挛缩、畸形。因此，护士应指导患者如何减小关节负荷，保持关节正常位置。首先，教育患者从日常生活中采用合理关节保护方法，如可用手杖或扶车减小下肢负荷，上肢可用吊带来减小肩关节、肘关节的负荷。其次用夹板、手法和增强肌肉力量的方法来改善关节的排列，从而改进关节的协调性。
（4）充分休息，减轻疲劳：反复关节运动可使关节疾患恶化。因此，患者除进行适当物理治疗外，应保证充分的休息，以保证减轻全身及局部关节的疲乏与不适。
（二）时机护理
1．疼痛护理
（1）疼痛的评估：每日评估疼痛的程度，疼痛的程度可用视觉分级评定法（VAS）进行半客观量化。以10cm长的标尺，0为不疼痛，10cm为最大疼痛。患者自行在标尺上标出疼痛得分，护士做好相应记录。
（2）疼痛干预：Melzack概括地论述了门户控制理论，认为疼痛反应归因于组织损害后释放刺激疼痛感受器的化学物质。这些化学物质包括前列腺素、缓激肽、组胺和血清素等，一旦这些物质刺激疼痛感受器，会释放神经递质引起疼痛。有些物理疗法如热疗法、水疗法及按摩等可起到关闭疼痛传递大门的作用，从而缓解疼痛。必要的药物治疗、音乐疗法及心理治疗均为有效的疼痛干预措施。
（3）认知-行为干预：对关节炎疼痛的管理方法，包括放松疗法、想象训练、活动-休息循环训练法、认知重建训练法等。将上述集中方法应用在类风湿关节炎患者减轻疼痛过程中，起到了有效性。
2．关节腔穿刺术护理 关节腔穿刺是指在无菌技术操作下，用空针刺入关节腔抽取滑液，了解滑液状况，为临床诊断提供依据，并可向关节腔内注射药物治疗关节疾病。
（1）术前护理：①操作前了解关节腔穿刺术的适应证和禁忌证。对局部皮肤有破溃、严重感染、严重凝血障碍、关节结构已遭破坏者应禁作穿刺术。②为便于关节内容物重新悬浮，操作前应使关节做被动或主动向各个方向运动。③嘱患者放松，紧张时关节内压力可达到49kPa（500mmHg）以上，很难顺利穿刺。④严格遵守无菌操作原则，防止关节感染并发症。
（2）术后护理：术后患者制动1～2d，或在关节附近用冰块和应用弹力绷带缠绕关节。
（三）特色护理
1．提高日常生活活动能力护理
（1）评价RA患者日常生活活动能力：患者在什么样的情况下活动哪个动作有具体困难，以明确患者生活中需要的帮助，有针对性地提供辅助工具。如手功能评价包括手的抓、握功能2个方面，抓握功能有手握、柱状握和精细拿捏3种类型。非抓功能是指将手静态地保持伸展或屈曲的位置上的功能，如折书报、抚平床单等。
（2）个人作业训练：根据患者病情鼓励做自己力所能及的事情。对自理能力较差的患者，应鼓励尽量完成日常生活训练，如进食、取物、梳洗、拧毛巾、穿脱衣物等。对已出现功能障碍的患者，为达到生活自理，可改进某些生活用具结构，如桌子、椅子、轮椅等应适合患者使用。
（3）运动练习：在疾病急性期，有全身症状以及其他活动性病变者应禁止进行运动训练。亚急性期可做关节活动范围内的被动和主动运动、静力运动。慢性期主要进行伸展性锻炼，等长、等张的需氧锻炼。①被动锻炼。主要用于有挛缩倾向的关节。基本要点如下。一是固定，可减少关节负重，缓解疼痛，固定时可辅助牵引。二是注意被动活动，可用摆动、震动和牵张的形式进行。②主动锻炼。关节炎症基本控制后可进行主动锻炼。主要运动形式有静力收缩（等长收缩），指只有肌肉收缩，肌肉长度保持不变，而没有关节活动。适用于保持和恢复患者的肌力。动力锻炼（等张性收缩），指肌肉收缩时伴有肢体移动、关节在正常活动范围内的活动。锻炼时注意不要引起疼痛。③耐力锻炼。如骑车、游泳、舞蹈等耐力锻炼，可增加患者的氧容量，改善心肺功能。
2．特定关节受累的护理 ①寰枢关节半脱位。发生率为25%～75%，颈部炎症使局部充血，导致寰枢关节部水肿，关节内积液，使关节囊扩大并松弛，极少数病例可发生侧方脱位或寰枢侧移后齿突向上压迫枕骨大孔，存在危险隐患。护士应嘱RA患者减少颈部活动范围，最好使用一个柔软的颈围，以减少颈椎过度活动。尤其在RA患者乘坐任何交通工具，甚至在突然停止的电梯上要特别注意。②肩关节受累可发生关节挛缩，除药物治疗和轻微的功能锻炼外，应做摆动操促进肩关节的活动，并对三角肌及内外旋肌做等长收缩训练，运动应在限制疼痛和没有抵抗功能的模式下进行。在休息时，将肩关节置于外展位以避免典型的挛缩畸形。③手近端指间关节和掌指关节受累是RA的主要病变部位，早期应用甲板固定掌指关节，并做增强骨间肌力的训练有利于预防畸形的产生。④膝关节病变。最终可导致关节的屈曲挛缩。应尽早开始股四头肌等长收缩训练和膝关节运动训练，步行时使用拐杖或步行辅助器以减轻负重，对膝关节极不稳定的患者使用长支具以稳定关节和缓解疼痛，弹性护膝也可起到类似作用。
3．药物治疗护理
（1）指导患者用药：口服药物是治疗类风湿关节炎的主要途径，应讲解药物的治疗作用和不良反应。根据RA药物治疗须早期施用、缓慢起效、长期服药以及高度个体化的特点，护理上应加强药物治疗的心理护理，使患者早期接受治疗。
（2）加强患者服药的依从性：在应用抗风湿药物缓慢起效过程中，坚持在医师指导下长时程规则用药，增强患者对治疗的依从性，避免多处就诊，反复调换用药，延误治疗时机。
（3）观察药物不良反应：治疗类风湿关节炎的主要药物包括4类，即非甾体抗炎药、病变缓解性抗风湿药、免疫抑制药和糖皮质激素。非甾体抗炎药（NSAIDs）是一类具有抗炎、解热和镇痛作用的药物。目前常用的NSAIDs有阿司匹林、吲哚美辛、萘普生、布洛芬双氯酚酸、美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布等。不良反应主要对策有：①观察NSAIDs类。胃肠道不良反应，血液系统可见白细胞、血小板降低，过敏反应，神经系统症状。根据NSAIDs的不良反应应掌握合理给药时间。在患者进食前半小时给药，以减少胃部刺激症状；观察血常规检查结果，及早预防因白细胞减少引起的感染，或由于血小板减少引起的出血；观察有无神经系统症状。②观察使用免疫抑制药如甲氨蝶呤（MTX）引起的肝损害、骨髓抑制、胃肠道症状、皮疹，偶有肺纤维化。③观察使用糖皮质激素。防止使用不当出现感染及无菌性骨坏死等危害。
（四）健康教育
1．避免诱发及加重病情因素 环境潮湿、气候寒冷、过度疲劳、精神刺激及生活不规律等，都可使RA患者关节症状加重，应设法避免。
2．坚持关节功能锻炼 类风湿关节炎急性炎症控制后，即应开始关节功能锻炼。关节锻炼可以增加肌力，防止关节挛缩、强直和肌肉萎缩。类风湿关节炎患者可出现关节畸形、活动受限，个别关节可能完全不能活动因而影响工作和日常生活，甚至部分晚期患者生活不能自理。为防止不良后果产生，应嘱患者使病变关节尽可能处于正常功能状态。
3．定期复查 RA患者在接受药物治疗期间应定期到门诊复查，以便医师及时了解患者对药物治疗的反应、疗效，随时根据病情调整治疗方案。通常在接受药物治疗前先进行有关检查，便于和治疗后做对照。以后每2～4周复查1次，如无异常，可延长至1～2个月甚至3个月或6个月复查1次。
4．合理饮食 类风湿关节炎是一种慢性消耗性疾病，有的患者伴有发热或贫血，有的因药物治疗可诱发胃肠道不适或溃疡病。类风湿关节炎患者的饮食需要补充足够的蛋白质、糖和维生素，食物以易消化为宜，避免刺激性以及生冷硬的食物。对于服用非激素类抗炎药物或皮质激素的患者，如有水肿或血压高并发症时，则需要适当控制水分和盐的摄入。
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