肾小管性酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）是由于各种原因导致肾小管分泌H＋和（或）重吸收HCO－3障碍而产生的肾性酸中毒，是泌尿系统常见的临床综合征之一。主要表现为高血氯性代谢性酸中毒，电解质紊乱（如低血钾、低血钙、低血磷等）、骨病、尿路结石等。
【病因与发病机制】
1.远端肾小管性酸中毒（Ⅰ型） 本型肾小管酸中毒是由于远端肾小管功能障碍引起，主要表现为管腔液与管周液间无法形成高H＋梯度。造成此障碍的可能机制有如下所述。
（1）肾小管细胞H＋泵衰竭：主动泌H＋入管腔减少，泌入管腔的H＋减少使H＋梯度难以建立。
（2）肾小管腔负电位下降：泌H＋入管腔速度减慢，泌入管腔的H＋减慢使H＋梯度难以建立。
（3）肾小管细胞膜通透性变化：泌入管腔的H＋又被动扩散至管周，使H＋梯度无法维持。能引起远端肾小管性酸中度的病因很多，可分为原发性和继发性两大类。原发性者多系肾小管有先天性缺陷，属常染色体显性遗传病，继发性者见于自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等）药物或毒物中毒及肾小管-间质疾病。
2.近端肾小管性酸中毒（Ⅱ型） 主要是由于近曲肾小管回吸收HCO－3有障碍而过多丢失HCO－3所引起。回吸收障碍可能的机制有：
（1）近曲小管管腔中碳酸酐酶活性降低，影响小管内碳酸形成与H＋的交换。
（2）氢离子分泌泵障碍，因本型常伴有葡萄糖、氨基酸、磷酸盐及尿酸排出过多等回吸收异常，提示氢离子排泌泵可能也有异常。
（3）近曲小管H＋排泌的调节机制可能异常。
3.高钾型肾小管酸中毒（Ⅳ型） 为远端型肾小管性酸中毒的一种特殊类型，以高血氯性代谢性酸中毒伴持久性高血钾为特征。常见者为醛固酮缺乏或合并糖皮质激素缺乏（慢性肾上腺皮质功能减退症、先天性醛固酮低下、成人特发性低醛固酮症、糖尿病肾病等），肾小管对醛固酮反应不良（假性醛固酮缺乏症、失盐性肾病、慢性小管间质肾病等），也可有醛固酮缺乏合并肾小管对醛固酮反应低下（肾移植后、狼疮性肾炎伴肾素缺乏等），由于H＋、K＋排泌减少，出现高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症，常伴有肾性失盐和肾小球滤过率降低、轻至中度氮质血症。
既往所谓Ⅲ型肾小管性酸中毒，因其近端肾小管缺陷较Ⅱ型轻，从尿中丢失的碳酸氢盐不如Ⅱ型多，仅为肾小球滤过量的3%～10%，故又称远端肾小管性酸中毒伴有碳酸氢盐丢失症，症状随远端肾小管缺陷程度而定。临床发现此型多见于儿童，随年龄增长转变为典型Ⅱ型，现多数学者主张放弃此型。
【临床表现】
1.远端肾小管性酸中毒 好发于女性，以慢性酸中毒为主，不少病例以低钾性麻痹为主要表现。由于长期酸中毒使骨骼中钙被动员出以作为缓冲，病人可出现代谢性骨病，表现为骨痛、病理性骨折、骨盆畸形等。由于尿钙增多，肾小管枸橼酸分泌减少，碱性尿液中易使钙结晶沉淀，形成尿路或肾结石，出现尿砂、血尿、肾绞痛、尿路梗阻及反复发生尿路感染等。
2.近端肾小管性酸中毒 常见于儿童。可有家族史，遗传性者为常染色体显性遗传。临床以代谢性酸中毒、低血钾、肌病为主要表现。儿童可伴生长发育不良。成人常合并近端肾小管的其他重吸收缺陷，如肾性糖尿、氨基酸尿等。
3.高钾型肾小管性酸中毒 多见于老年人，临床常合并慢性肾疾病或肾功能不全，氮质血症、酸中毒与高血钾程度与肾功能减退程度不相称。
【辅助检查】
1.远端肾小管性酸中毒 尿液检查pH＞6.0，尿常规可无异常或有轻度蛋白尿，尿HCO－3增多，尿NH＋4减少，尿可滴定酸（TA）降低，尿钠、钾、钙、磷增多。血生化示血pH和HCO－3降低，血氯升高，血钠、钾、钙、磷降低，血碱性磷酸酶升高。
2.近端肾小管性酸中毒 尿pH呈碱性，但酸中毒时仍可＜5.5，除尿HCO－3增加外，常伴有葡萄糖尿、氨基酸尿等。可有高氯性代谢性酸中毒，低血钾，肾HCO－3排泄分数＞15%。
3.高钾型肾小管性酸中毒 尿NH＋4降低，酸中毒时尿可呈酸性，尿HCO－3排出不增多，肾HCO－3排泄分数为2%～3%，血氯升高伴代谢性酸中毒。肾小球滤过率轻至中度降低，血肌酐轻至中度升高。
【诊断】
1.诊断依据
（1）有慢性代谢性酸中毒，而阴离子间隙正常，尿pH＞6.0。
（2）除高钾型肾小管酸中毒外，血钾、钠、钙、磷降低，血氯升高。
（3）尿钾、钠、钙、磷升高，尿常规多无明显异常。
（4）除高钾型肾小管酸中毒外，血尿素氮、肌酐一般无明显升高。
（5）伴有肌无力、骨痛、骨软化、病理性骨折及肾结石等。
（6）继发性肾小管酸中毒有原发病的临床表现。
（7）氯化铵负荷试验异常提示远端肾小管酸中毒。
（8）肾HCO－3排泄分数＞15%提示近端肾小管酸中毒。
2.诊断试验 氯化铵负荷试验，典型病例不必做，在可疑病例中可以进行。方法为停用碱性药物2d后给予氯化铵0.1g／kg，分3次口服，连续3d，然后查血pH及二氧化碳结合力降低，而尿pH仍＞5.5，有助于远端肾小管酸中毒的诊断。也可采取一天法，即将上述剂量氯化铵在3～5h内服完，以后每小时测尿pH一共5次，如尿pH不能降至5.0以下，则有诊断价值。有肝病者不能使用氯化铵，可用氯化钙代替，其剂量与氯化铵相同。
【鉴别诊断】
本病应与周期性瘫痪、失钾性肾病、尿路结石、反复发作性尿路感染、类风湿关节炎及某些神经系统疾患等鉴别，高钾型肾小管性酸中毒应与尿毒症发生酸中毒鉴别。
【治疗】
1.原发病的治疗 积极去除原因，停用致病药物，及时控制间质性肾炎和糖尿病等。
2.纠正代谢性酸中毒 此为最重要的治疗措施，视酸中毒程度决定口服或静脉补充碳酸氢钠，用量常为每日1.0～1.5mmol／（L·kg）体重，而近端型肾小管酸中毒时用量偏大，为8～12g／d，分次口服，且给予限制钠盐摄入。使用利尿药如氢氯噻嗪口服50mg，2～3次／d，以减少细胞外液容量，增加HCO－3的重吸收。长期纠正酸中毒宜用枸橼酸或复方枸橼酸合剂（枸橼酸140g，枸橼钠100g，加水至1 000ml）20～30ml，3次／d。枸橼酸在体内经代谢氧化为CO2而排出，不会加重酸中毒。
3.纠正水、电解质紊乱 脱水者应注意补充容量。如有低钾血症、低镁血症或低钙血症时，应补充相应的电解质。低钾、低钙宜用枸橼酸钾和葡萄糖酸钙或乳酸钙，不宜用氯化钾与氯化钙，以免加重高血氯，通常用Albright合剂（枸橼酸140g，枸橼酸钾98g，加入1 000ml蒸馏水），60～100ml／d分次口服；缺钠者应适当补充钠盐，骨病或缺钙严重时，可给予钙剂与维生素D；对高钾型肾小管酸中毒，尿少、高血钾时，可用呋塞米40～60mg／d，分次口服，无效时可用钠型离子交换树脂，20～60g／d，口服或灌肠。
4.并发症的治疗 对并发骨病而无肾钙化者，可加用钙剂和维生素D；尿磷酸、钙增多，发生软骨病者，须补充磷盐和维生素D；合并泌尿系感染时积极抗菌治疗。
（王斐斐）
【思考题】
1.肾小管酸中毒主要临床表现有哪些？
2.肾小管酸中毒治疗原则有哪些？
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