心绞痛发作时病人常见症状

参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，除稳定型心绞痛外其余的均为不稳定型心绞痛，包括初发型心绞痛、恶化型心绞痛、自发性心绞痛、卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等。

【发病机制】

主要是由于冠状动脉内粥样硬化的斑块发生破裂或糜烂，加上可能炎症的参与，随即继发血小板聚集，血栓形成，血管收缩，使得“罪犯”血管供血区域的心肌血流量明显下降，而发生缺血、缺氧，通常没有心肌的坏死，少数存在“小灶性”心肌坏死。

【临床表现】

不稳定型心绞痛的发作性胸痛与稳定型心绞痛相似，但发作的程度重，时间长，可以达30min，发作的频率增多、诱发心绞痛的“二重乘积”降低。可初次发作、休息时及夜间发作、心肌梗死后发作，且伴随症状较以往加重，可出现出汗、四肢发冷、晕厥（多为伴有严重心律失常所致）。一些病人可表现不典型，如糖尿病者。少数可发展为心肌梗死。

【辅助检查】

1.心肌坏死标志物　包括心肌酶、血清肌钙蛋白I（cTnI）、肌红蛋白等，通常没有升高。有微量心肌损伤时cTnI可有轻微升高。

2.心电图　胸痛等症状发作时的心电图可以表现为ST段的压低和抬高、或T波的倒置、U波倒置或束支传导阻滞，通常心电图随症状的缓解恢复正常。有些心绞痛发作时心电图表现不明显。

3.动态心电图　可以记录心绞痛发作整个过程的变化情况，以及记录无症状性心肌缺血。

4.选择性冠状动脉造影　大多可发现一支到多支的冠状动脉有明显的腔内狭窄，少数（＜10%）病人无明显狭窄，可能与血管痉挛有关。

【治疗】

治疗目的是缓解症状和避免其他心血管事件的发生，如心肌梗死、猝死等。

1.一般治疗

（1）休息：立即卧床休息，部分病人可适当使用镇静药。

（2）吸氧：有呼吸困难或其他伴随症状者可吸氧。

（3）镇痛：疼痛剧烈者可以给予吗啡5～10mg。

（4）监护：最好放在冠心病监护病房（CCU）进行各种监护，包括心电、血氧饱和度，同时进行必要的血液生化检查。

2.改善心肌缺血的药物治疗　通过降低心肌氧耗、扩张冠状动脉来缓解心肌缺血和心绞痛的发作。

（1）硝酸酯类：作用机制与使用方法如前述，目前推荐静脉应用硝酸甘油的病人在症状消失12～24h后，改用口服制剂。

（2）β受体阻滞药：在已经服用硝酸酯类或钙离子拮抗药仍发生不稳定型心绞痛的病人加用β受体阻滞药可以减少有症状和无症状心肌缺血发作的频度和持续时间。机制和使用方法同前述稳定型心绞痛。

（3）钙通道阻滞药：是治疗变异型心绞痛的首选药物，与β受体阻滞药和硝酸酯类药物可联合使用，可有效减轻胸痛症状，减少近期死亡的危险，减少手术的风险。单独使用则对AMI的发生以及降低病死率无作用。心功能不全者与β受体阻滞药同时使用要慎重。

3.抗血小板的药物治疗　通过抗血小板聚集作用，防止血栓形成，从而降低不稳定型心绞痛的病死率和AMI的发生率。

（1）阿司匹林：75～300mg，1次／d，长期维持治疗。

（2）ADP受体拮抗药：噻氯吡啶250mg，2次／d，或氯吡格雷75mg，1次／d。与阿司匹林合用可以提高疗效。

（3）血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药：常用的为替罗非班，多用在介入术中，可与阿司匹林和肝素同时使用。

4.抗凝药物治疗　防止血栓形成，用于中、高危不稳定心绞痛病人。常用肝素和低分子肝素。

5.调脂药治疗　通过降低胆固醇改善病人的预后，他汀类的药物不仅有调脂作用，还可以稳定斑块、改善血管内皮功能、抗炎等作用。常用：阿托伐他汀20mg，1次／d，使得血低密度脂蛋白胆固醇降至100mg／d以下。

6.冠状动脉血运重建术　包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路术（CABG）对不稳定型心绞痛尤其是高危的病人，早期介入干预使得冠脉血运重建可以改善心肌缺血、缓解症状、降低住院天数，提高病人生存率。CABG用于多支严重病变的病人（参见第18章）。