脉络膜疾病

病例1　脉络膜脱离

【临床资料】

患者：李某某，女，33岁，眼外伤后，视力轻度下降。

【超声所见】

图1-13　左眼球横切二维切面图

注：左眼玻璃体内见多条带状回声，两端与球壁相连，凸面相对

【知识点提炼】

1．超声表现 二维灰阶超声示玻璃体内见至少2条带状回声，一般位于眼球周边部，两端与球壁相连，凸面相对（又称“对吻”），不与视盘相连，下方为无回声区。类冠状切面见光带弧形相连呈“花瓣”状，即花瓣征阳性。

2．CDFI 异常光带上有较丰富的血流信号，频谱为与睫状后动脉一致的低速小动脉频谱。

3．诊断标准 ①有眼外伤或手术史；②玻璃体内凸面相对的异常光带，光带下方为无回声区；③光带上血流不与视网膜中央动脉相延续，而与睫状后动脉血流频谱特征相同。

【报告书写】

双眼球对称，左侧眼轴约23.1 mm，右侧眼轴约23.4 mm。左眼玻璃体内多条强回声带，呈“花瓣”状，凸面向前，两端与球壁相连，内见较丰富彩色血流信号。右眼玻璃体暗区透声好，内未见明显异常回声。左眼晶状体前后径4.5 mm，右眼晶状体前后径4.2 mm。双眼球壁光滑，连续性好。双眼球后组织回声均匀，视神经显示清晰。

超声提示：左眼脉络膜脱离声像。

【小结】

1．脉络膜为葡萄膜的最后部，是一层富有血管的棕色薄膜，也是营养视网膜的外层。脉络膜在视网膜外，衬覆在巩膜的内面，由视网膜锯齿缘开始，后止于视神经周围。因脉络膜借脉络膜上腔胶原纤维网与巩膜相邻，故各种眼疾均可致脉络膜上腔渗出，当出血时脉络膜与巩膜极易分离而形成脉络膜脱离。又因在赤道部稍后有涡静脉穿行，视神经周围眼球后有10～20支睫状后短动脉、2支睫状后长动脉穿过巩膜，故脉络膜在上述部位又与巩膜不易分离，因而形成相应的超声声像图特征。

2．由于脉络膜脱离病人视力没有显著变化，加上外伤或眼内手术后眼底观察不清时，临床诊断较困难。而超声检查几乎可以作出准确诊断，对于鉴别脉络膜下出血有重要价值，特别是暴发性脉络膜下出血为眼科非常严重的手术并发症。通过对脉络膜下方回声的观察，不仅可以作出脉络膜脱离和脉络膜下出血的鉴别诊断，还可以了解出血吸收和变化的情况。

3．由于脉络膜脱离常位于眼球前部，故探测时须注意两点：一是患眼向病变方位转动，探头应置于病变对侧；二是增加增益(分贝)，以避免漏诊。

病例2　脉络膜黑色素瘤

【临床资料】

患者：章某某，女，56岁，视野缺损，玻璃体内漂浮物。

【超声所见】

图1-14　左眼球横切二维切面图

注：左眼内球形实性低回声团，边界清楚，肿块基底部与脉络膜相连；视网膜位于其表面

图1-15　左眼球横切彩色多普勒血流图

注：左眼内球形实性低回声团内见丰富的血流信号

图1-16　左眼球横切彩色多普勒频谱图

注：左眼低回声团周边血流为小动脉频谱

图1-17　同一患者MRI图像

注：左眼球玻璃体呈异常信号影，于T1WI时玻璃体为低信号，肿瘤为高信号；而在T2WI时，玻璃体为高信号，肿瘤为低信号

图1-18　术后眼球肿物肉眼大体图

注：左眼球肿物呈黑色，质软，切开内容物呈黑色

图1-19　术后眼球肿物镜下病理图

注：左眼球肿物镜下见含色素细胞

【知识点提炼】

1．超声表现 典型的肿瘤样声像图，极易发现。为半球形（肿瘤位于Bruch膜内）或蘑菇形（肿瘤突破Bruch膜），内部多见低回声，边界清楚，近场回声强，接近球壁处回声减弱甚至消失。

2．CDFI 显示肿瘤内极为丰富的血流信号，频谱为中高收缩期或较高的舒张期低阻小动脉频谱，与睫状后动脉血流形态一致。多伴有视网膜脱离和玻璃体浑浊。

3．诊断标准 ①成年人眼内肿瘤样光团；②肿瘤基底部与脉络膜相连，视网膜位于其表面；③光团内见异常丰富的血流信号，为小动脉频谱；④如有肿瘤局部球壁声衰减和视网膜脱离，有助于诊断。

【报告书写】

双眼球对称，左侧眼轴约23.1 mm，右侧眼轴约23.4 mm。左眼内半球形低回声团，边界清楚，近场回声强，接近球壁处回声减弱。肿物基底部与脉络膜相连，视网膜位于其表面；光团内见异常丰富的血流信号，为小动脉频谱；左眼晶状体前后径4.5 mm，右眼晶状体前后径4.2 mm。右眼玻璃体暗区透声好，内未见明显异常回声。双眼球壁光滑，连续性好。双眼球后组织回声均匀，视神经显示清晰。

超声提示：左眼脉络膜黑色素瘤声像。

【小结】

1．脉络膜黑色素瘤是成年人较常见的眼内恶性肿瘤。在我国，眼内肿瘤发病率中脉络膜黑色素瘤仅次于视网膜母细胞瘤，居眼内恶性肿瘤的第2位，在葡萄膜黑色素瘤中占61.5%。脉络膜黑色素瘤的眼底检查可见半球形或蘑菇形的色素性隆起，可继发青光眼及视网膜脱离，当屈光间质不清时B超探查更有价值。

2．小于2 mm的脉络膜黑色素瘤B超难确诊时应首选MRI检查，因为黑色素有增强磁性作用。所以脉络膜黑色素瘤在MRI图像上有其特殊的表现。在T1WI（T1加权像）时，玻璃体为低信号，肿瘤为高信号；而在T2WI（T2加权像）时，玻璃体为高信号，肿瘤为低信号。无色素性肿瘤在TWI和TWI均为低信号。此外，MRI还可发现巩膜被肿瘤侵犯的程度。

3．仪器增益不能过大，以免掩盖声衰减等声像图特点。不典型病例需要与脉络膜血管瘤和转移瘤鉴别。

病例3 脉络膜血管瘤

【临床资料】

患者：王某某，女，39岁，右眼视野缺损，玻璃体内漂浮物。

【超声所见】

图1-20　右眼球横切二维切面图

注：右眼内肿块呈扁平状，自脉络膜向前隆起，基底宽，边界清楚，肿物前缘回声整齐明亮，内部点状回声较多且亮，分布均匀，缺乏“挖空”现象

图1-21　右眼球横切CDFI

注：右眼肿瘤内点状血流信号

【知识点提炼】

1．超声表现 肿物多位于视盘周围，呈扁平状自脉络膜向前隆起，大小不等。基底直径多为5～12 mm，隆起度一般不超过5 mm。肿物前缘回声整齐明亮，内部点状回声较多且亮，分布均匀，缺乏“挖空”现象，少有脉络膜凹陷，瘤体较薄，吸收声能较少，故无声影出现。很小的肿瘤，也常伴有视网膜脱离带状回声，且较严重，这是本病声像图特征之一。

2．CDFI 显示肿瘤内点状血流信号，呈高速低阻血流频谱，由基底大血管、血管池供血。

3．诊断标准 ①成年人眼内扁平状隆起，隆起度一般不超过5 mm；②肿物多位于视盘周围；③内部点状回声较多且亮，分布均匀，缺乏“挖空”现象；④很小的肿瘤，也常伴有视网膜脱离。

【报告书写】

双眼球对称，左侧眼轴约23.1 mm，右侧眼轴约23.4 mm。左眼内扁平状隆起，边界清楚，肿物前缘回声整齐明亮，内部点状回声较多且亮，分布均匀，缺乏“挖空”现象，少有脉络膜凹陷，瘤体厚度较薄，厚约3.6 cm；左眼晶状体前后径4.5 mm，右眼晶状体前后径4.2 mm。右眼球后壁见一分离强回声带，呈V字形，凹面向前，前与锯状缘相连，后连接视盘。左眼玻璃体暗区透声好，内未见明显异常回声。双眼球壁光滑，连续性好。双眼球后组织回声均匀，视神经显示清晰。

超声提示：①右眼脉络膜血管瘤声像；②右眼视网膜脱离声像。

【小结】

1．本病为先天性血管畸形，多见于中青年病人，男多于女。50%伴有眼睑或颜面血管瘤。本病增长缓慢，好发于眼的后极部。90%位于视盘附近。血管瘤表面相应的视网膜可发生囊样变性及萎缩，90%可伴有视网膜脱离，而引起视力下降，眼底镜检查可见橙红色或淡灰色圆形或椭圆形肿物，扁平隆起，位于视盘周围。由于肿瘤位于脱离的视网膜之后，形态上与早期黑色素瘤不易鉴别，因此超声检查有较大的诊断价值。

2．注意与视盘黑色素瘤、视盘水肿相鉴别。

病例4　脉络膜转移瘤

【临床资料】

患者：李某某，男，43岁，左眼视野缺损，玻璃体内漂浮物。

【超声所见】

图1-22　左眼球横切二维切面图

注：左眼内半圆状隆起，边界清楚，形状不规则。缺乏“挖空”现象与脉络膜凹陷及声影

图1-23　左眼球横切CDFI

注：左眼肿瘤内血流信号较丰富

图1-24　左眼球横切彩色多普勒频谱图

注：左眼肿物内血流呈低速低血流频谱

【知识点提炼】

1．超声表现 肿物多位于眼底后极部，呈扁平、半圆或山峰状的表面波浪状实性肿物，范围广泛，形状不规则，厚薄不一致，隆起度多高低不等。当视网膜尚未被破坏时，前缘光滑清楚，呈波浪样带状回声。视网膜被破坏后，前缘不整齐。肿瘤内呈不均质回声，强弱不一，分布不均，缺乏“挖空”现象与脉络膜凹陷及声影。此类肿瘤可同时侵犯巩膜，向眶内蔓延，球内、眶内可连为一体。

2．CDFI 显示肿瘤内可见血流信号，呈低速低阻血流频谱，由睫状动脉供血。

3．诊断标准 ①成年人眼内扁平、半圆或山峰状的表面波浪状实性肿物；②肿物多位于眼底后极部；③内部回声强弱不一，分布不均，缺乏“挖空”现象与脉络膜凹陷及声影；④此类肿瘤可同时侵犯巩膜，向眶内蔓延。

【报告书写】

双眼球对称，左侧眼轴约23.1 mm，右侧眼轴约23.4 mm。左眼内半圆状隆起，边界清楚，形状不规则，厚薄不一致。肿瘤内呈不均质回声，强弱不一，分布不均，缺乏“挖空”现象与脉络膜凹陷及声影；左眼晶状体前后径4.5 mm，右眼晶状体前后径4.2 mm。左眼球后壁见一分离强回声带，呈V字形，凹面向前，其一端与视盘相连。左眼玻璃体暗区透声好，内未见明显异常回声，双眼球壁光滑，连续性好，双眼球后组织回声均匀，视神经显示清晰。

超声提示：①左眼脉转移瘤声像；②左眼视网膜不完全脱离声像。

【小结】

1．本病的原发癌以乳腺癌最多见，约占65%，其次为肺癌，其他如肝癌、胃癌、宫颈癌、神经母细胞瘤和尤因肉瘤等。

2．由于脉络膜血管丰富，组织疏松，癌细胞多停留在眼球后极部，沿脉络膜浸润增长，呈扁平状，范围较广，厚薄不一，隆起度高低不等，边界不整齐，不清楚，常伴有浆液性视网膜脱离。

3．癌细胞可通过血行进入颅内，故常伴颅压增高等脑瘤症状，如头痛、呕吐、视盘水肿、眼外肌麻痹等。如为多发性转移灶，全身情况亦恶化。眼底镜可见后极部扁平隆起之癌斑，呈灰黄色，发展快，多伴有视网膜水肿和玻璃体浑浊，肿瘤发生坏死时，视网膜病变的外围可见到色素改变及炎性反应。