家庭无创通气治疗的护理

（一）家庭无创通气治疗的意义

重度COPD患者在缓解期也可能存在缺氧和CO2潴留，长期家庭氧疗可改善COPD合并慢性呼吸衰竭患者的生活质量和提高生存率，但对改善CO2潴留的作用并不明显。近年来随着无创正压通气技术的逐步成熟，家庭无创正压通气（noninvasive positive－pressure ventilation，NIPPV）在缓解期COPD中的应用将会对患者的病情演变及预后产生积极的影响，此项治疗在国内外已经开始了积极的探索。国外COPD患者长期家庭无创通气的使用率在20世纪末以来明显增高，目前发达国家和地区COPD稳定期患者BiPAP无创通气的使用率一般在40%～60%。BiPAP相对较低的呼气压力和适当的吸呼压力差可以更好地改善肺泡通气及换气，减少呼吸功，以改善患者的症状与精神状态、呼吸肌力量，降低PaCO2，延缓肺功能的进行性恶化，BiPAP可以解决夜间低氧和高碳酸血症，改善夜间睡眠结构，预防或延缓肺动脉高压，改善患者气促症状及白天的气体交换功能，以方便白天进行呼吸功能锻炼和正常的生活。

BiPAP即双水平气道内正压通气，其实质为压力支持通气与自主呼吸状态下持续气道内正压通气的结合方式。自主吸气时，通过设定的吸气压力（IPAP）辅助呼吸，以克服气道阻力，协助呼吸肌在减轻负荷的情况下做功；呼气时以设定的呼气压力（EPAP）增加功能残气量、改善氧合。呼吸频率由患者自行控制，通气流速、送气时间和潮气量取决于患者的吸气用力程度、气道阻力、呼吸系统的顺应性和压力支持水平，故较其他通气模式更接近生理状态。BiPAP鼻（面）罩呼吸机主要有以下优点：①机器轻、使用方便，适合流动抢救；②双水平压力，既利于氧合，又可使气道打开，有利于二氧化碳排出；③呼吸模式多，可以根据患者情况调整，使吸气时间缩短，呼气时间相对延长，更有利于二氧化碳排出；④没有创伤，同步性能好，不易出现人机对抗。

（二）家庭无创通气的护理

1．治疗前心理护理　COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭病程迁延，患者均有不同程度的焦虑。面罩将口鼻密封，患者可因感觉胸闷、憋气加重而拒绝配合。所以无创通气治疗前必须向患者和家属介绍面罩辅助通气治疗的优越性、安全性和必要性，解释使用目的、意义和注意事项，使患者消除恐惧、紧张心理，增强战胜疾病的信心。指导患者行深而慢的节律呼吸，以触发呼吸机送气。

2．治疗期间护理

（1）设置合适的参数：教会患者设定呼吸机参数是很重要的，一般吸气压力（IPAP）在12～18cmH2O，呼气压力（EPAP）在3～7cmH2O，同时经面罩连接氧气源，氧流量一般为3～5L/min。医护人员应通过患者的自身感受及监测数据进行调节以达到人机协调并确保患者和家属能掌握和应用，可采取院内宣教、出院后电话或上门随访的方法使患者能顺利完成呼吸机使用。

（2）正确使用面罩：选择合适的面罩，调节松紧度，避免压迫耳廓，防止因固定太紧等原因引起面部皮肤损伤。面罩松紧度以允许通过一指为宜，既要防止漏气，又要避免系带拉力过大造成病人不适和抵触。经常检查面罩的密封性是否完好，发现漏气应及时调整面罩并重新固定。

（3）正确操作仪器：注意各管道连接顺序及有无脱落、管道是否完好以防止漏气。对于加热恒温湿化装置，开机时应先开主机电源，再开湿化器开关，脱机时则相反，防止机器受损。仪器应存放在清洁干燥的地方，如出现故障应及时维修。

（4）保持呼吸道通畅：呼吸道通畅是保持呼吸机顺应性的关键。①恰当的体位：患者在使用无创机械通气时可取半卧位、坐位、平卧位，但要使头、颈、肩在同一平面上，头稍向后仰，以有效开放气道并保持呼吸道通畅，防止枕头过高影响气流通过而降低疗效。②有效的湿化：每次使用前将蒸馏水200ml倒入湿化器内，使气体湿化后再进入气道，以防呼吸道干燥和气道感染，并随时添加，每天更换1次；鼓励病人饮水，每天可根据患者的具体情况调节饮水量，防痰液过稠。③及时清除呼吸道分泌物：家属应鼓励患者咳嗽、咳痰，辅以患者翻身拍背。每日可给患者拍背2～3次，其方法为五指并拢，掌成凹式，从肺底由外向内，由下向上轻拍，力量的强弱、频率以患者痰液排出顺利并能承受为宜。如患者出现咳嗽、咳痰剧烈时可以停机5～10min让患者将痰液排出。若患者因感冒或其他原因引起急性鼻黏膜充血水肿时，可先用鼻黏膜血管收缩剂滴鼻后再使用呼吸机。

（5）饮食及口腔护理：要给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，少量多餐，少吃产气食品。重视营养摄入，改善营养状态，提高机体免疫力。保持口腔清洁，生活能自理的，要鼓励其自己刷牙，漱口。不能自理者，护理人员要协助口腔护理每日4次。

（6）器具清洁与消毒：与患者密切接触的面罩、螺纹管每周需用75%乙醇或0．5‰的含氯消毒剂浸泡30min后用清水冲洗干净，晾干后再用。空气入口处的海绵过滤网每周1次用清水清洗后晾干即可放置原位。

（7）密切观察病情：医护人员应指导家属观察患者使用无创呼吸机过程中的意识、面色以及呼吸状态。有效的辅助通气可使COPD患者保持神志清醒，皮肤红润，呼吸平稳。如果用无创机械通气后患者呼吸窘迫没有缓解、发绀加重或意识障碍加深，气道分泌物多且不能有效清除，不能耐受面罩等，应及时通知医师。医护人员也应定期随访监测SpO2及血气分析。

3．并发症的观察及护理

（1）局部皮肤压伤或破损：在面罩使用中由于系带牵拉过紧或持续使用时间过长，易造成鼻面部压迫性损伤。可每隔6h取下面罩按摩其鼻部及两颧骨部，也可在面部与面罩接触处用纱布或海绵衬垫以减轻局部压力，但要注意防止漏气。

（2）胃肠胀气：患者由于张口呼吸，反复吞气使大量气体吞入呼吸道。因此机械通气治疗过程中根据病情协助患者取半卧位，嘱其闭口用鼻呼吸，减少吞咽动作可预防胃肠胀气的发生。对明显腹胀者可行胃肠减压或加用促进胃肠动力药减轻腹胀，以免膈肌上移影响肺通气。

（3）刺激性角膜炎：严防鼻梁根部漏气是预防刺激性角膜炎的关键，一旦出现可用抗生素眼药水滴眼。