心肌梗死的发现过程及的功绩

目前被定义为“急性心肌梗死”的临床综合征在20世纪首次被清楚地描述。1772年，Heberden关于心绞痛的文章和James Herrick在1912年对急性心肌梗死经典的描述。但是，他的发现开始被忽视了。可能是人们相信急性冠脉闭塞一定是致命的。直到20世纪早期，这种观点都一直占了优势。另一些原因包括：缺血性心脏疾病的症状和病理发现不一致；19世纪医生相信听诊，认为听诊提示了心脏疾病；没有在尸检中常规检查冠脉和心肌，病理生理上的发现及其与医学实践的合作之间的差距；19世纪后期医生更专注于细菌学这个新领域；以及缺乏帮助医生鉴别冠脉闭塞或其结果的诊断工具等等。

在19世纪后半叶，欧洲和美国的医学家和临床医生作了几个研究，最终使人们认识到冠脉闭塞的临床和病理后果。英国外科医生John Erichsen在19世纪40年代发现心脏停搏和实验性冠脉闭塞之间的联系，1850年，英国医生Richard Quain描述了心肌的“脂肪变性”，他将此与冠脉疾病联系起来。1866年，法国医生Edme Vulpian报道了1例75岁的女性尸检结果，一条闭塞的冠脉供血的相当薄的左心室处发生了心脏破裂。Vulpian得出结论，在粥样硬化斑块处形成了血栓，阻塞了冠脉，导致心肌变薄、纤维化。虽然Vulpian关于冠脉闭塞及其后果的病理生理的解释在当时很先进，但是他并没有解决冠脉闭塞的临床表现或者如何发现它。

到19世纪末期，许多病理学家得出结论，在血栓性的冠脉闭塞和用显微镜和肉眼观察到的心肌变性之间有偶然的联系。1880年，Carl Weigert和德国生理学家Julius Cohnheim共同发表了一篇文章，清楚地描述了导致心肌坏死的粥样硬化的冠状动脉的血栓形成的病理生理。Weigert将逐步进展的冠脉闭塞和突然闭塞区分开来。这是冠脉血栓形成和心肌梗死病理方面描述的里程碑。

Weigert的同事Karl Huber扩展了观察，指出心绞痛和心肌梗死都是冠脉疾病的表现。然而，这些在闭塞性冠脉疾病的病理生理上的重要观察，对当时的临床没有本质性的影响。他们只是描述了现在看来与急性心肌梗死一致的症状，但是并没有将其与长时间的心绞痛区分开来。

William Osler，当时内科医生的领军人，和Cohnheim以及Weigert一同学习，并欣赏他俩对冠脉疾病观察的意义。早在1889年，Osler在一本专著中写道，“由于阻断冠脉远端的血流所致的局部营养障碍，产生了心肌梗死”。但是Osler仅涉及心肌梗死的病理学的发现，他并没有认识到伴随急性冠脉闭塞的特殊的临床综合征。

美国生理学家William Porter在19世纪末期作了一系列实验，对Herrick急性心肌梗死的临床综合征的理论形成至关重要。十多年，Poter研究了冠脉实验性的闭塞的影响。他记录了由结扎或栓塞产生的突然的闭塞对心律、血流动力学、组织学和器官大体病理学的结果。Poter的助手Walter Baumgarten研究了心肌缺血对收缩性的影响，提出了当今关注的关于在急性冠脉血栓形成和再灌注治疗后心肌存活的问题。1899年，Baumgarten发现，在急性冠脉闭塞后，“如果用去纤维蛋白的血，哺乳动物心室的一部分将恢复收缩性”。在他和Poter的实验基础上，Baumgarten得出了结论，心肌缺血导致的收缩力的丧失在11h以内是可逆的。同时，他认为，在缺血中心区，收缩性损伤最严重，在外周影响最小。

临床医生逐步认识到急性冠脉血栓形成不一定是致死的，直到1910年，俄罗斯医生Obrastzow WP和Straschesko ND出版了第一本关于心肌梗死的书，人们才认识到急性心肌梗死是一种临床综合征。他俩认为急性冠脉血栓形成有2个特点：长时间的胸痛和持续性的呼吸困难。血栓形成的持续性胸痛状态和没有持续胸痛的孤立的一次心绞痛，分别诊断为冠脉血栓形成和心绞痛。虽然这篇用德文发表的文章很少有人重视，但是芝加哥医生James Herrick读了这篇文章。Herrick最终使医学界信服，急性冠脉血栓形成能被人发现，他1912年的“冠状动脉突然阻塞的肯定的临床特点”一文是当时对冠脉疾病，心绞痛和心肌梗死的病理生理的理解的里程碑。它包含了首次用英语描述急性心肌梗死临床综合征。

Herrick综述了英国和美国的实验，临床以及病理等方面的报道。得出结论，主要冠状动脉的急性血栓形成不一定导致猝死。他还提供了冠脉血栓形成的伴随症状的解释。“冠脉闭塞的临床特点显著不同，这取决于闭塞血管的大小，位置和数量。症状和最终结果还受血压，不被闭塞即刻影响的心肌的状态，剩余血管立刻工作的能力等影响，症状和最终结果受健康和疾病决定”。

从上述资料可以看出，当时的医学界对心肌梗死并不很陌生。从根本上改变这种局面的是Herrick。1912年，Herrick在《美国内科医生协会会刊》上发表了题为《冠状动脉突然阻塞的若干临床特征》的论文，详细报道了2例心肌梗死患者的临床表现、诊断、鉴别诊断以及尸体解剖结果，这是2例在生前被诊断为心肌梗死的报道。通过详细的病历追溯，Herrick在文章中写道：“……有理由相信，即使大的冠状动脉分支也有可能被阻塞，而不引起病人死亡或至少不立即死亡。甚至可能冠状动脉主干被阻塞而病人却不发生猝死”。从而揭示了诊断这种疾病在临床上的重要价值。在文章中，Herrick还表示希望通过病理解剖、动物实验以及进一步的临床观察，对心肌梗死作更深的研究。

虽然这篇文章后来被认为是冠心病领域的开山之作，但在当时却没有引起医学界应有的重视。Herrick后来回忆说，文章发表后就像“一发哑弹落地”，没有引起任何反响。出现这种情况，一方面是由于当时医学界对心脏病的注意力集中在心律异常的认识上，而对心肌梗死这种非异常心律性的缺血性心脏病一无所知，缺乏接受这一临床发现的知识和心理上的准备；另一方面则是由于当时医学界普遍存在着重视实验室研究，轻视临床观察的倾向。对此，Herrick曾经十分遗憾地提出过一个问题：为什么在实验室内在狗身上所做的工作比在病房对人所进行的研究更具有吸引力？

Herrick并没有因此而气馁，他继续坚持从事心肌梗死的临床及病理研究，针对这种疾病的诊断缺乏特异性诊断方法的问题。

Herrick等的研究工作至少有3个方面的重要意义：首先，Herrick的研究发现，心肌梗死不一定必然导致病人猝死，若能及时发现，正确处置，许多患者的生命是可以得到挽救的。在临床上与心肌梗死有关的心绞痛症状十分常见，由此，在心脏病学研究方面提出了早期发现、诊断和处治此类缺血性心脏病的重大课题。

其次，Herrick的研究工作为心肌梗死的鉴别诊断奠定了基础。人们真正认识到心肌梗死是一种常见病之前，心肌梗死所导致的心绞痛与胆道结石、溃疡穿孔或急性胰腺炎等疾病不易区分，误诊误治的事件常有发生。Herrick的研究不仅揭示了这种疾病的常见性和多发性，而且发现了比较典型的临床表现，特别是心电图的特征性改变，为心肌梗死的鉴别诊断提供了可靠的依据。

第三，Herrick和Smith的研究工作为心电图的临床应用开辟了广阔的前景。在此之前，心电图的应用仅限于对异常心律的判断方面；从某种意义上来说，心电图被当作机械式脉搏放大计在应用，某些学术权威甚至认为除此之外，心电图的临床应用已没有多少余地可以拓展。而通过Herrick和Smith的研究工作，心电图被成功地应用于非异常心律性的缺血性心脏病的诊断，使其在技术原理上的优势真正显露出来。而且以此为开端，心电图的临床应用进入了第二个发展阶段。在其后的10年里，二级梯度试验、缺氧耐受试验等一系列冠心病诊断方法相继被建立起来。