胰腺内分泌肿瘤（pancreatic endocrine tumors，PET）是一组具有内分泌功能的肿瘤，肿瘤细胞可起源于胰岛内的内分泌细胞，也可起源于胰腺外的内分泌细胞。包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、舒血管肠肽瘤、生长抑素瘤、胰多肽瘤和类癌等。PET起源于神经外胚层，为氨前体脱羧细胞（anine precursor uptake and decarboxylation cell，APUD cell）构成的肿瘤，故也称为APUD瘤。它们具有以下共同特点：①多为功能性肿瘤，能分泌各种具有生物活性的胃肠道激素，形成以胃肠道激素作用的靶器官为主的各种综合征；②肿瘤分泌的激素或多肽可作为肿瘤标志物，有诊断意义；③肿瘤恶性度低，生长缓慢；④部分PET为Ⅰ型多发内分泌疾病（multiple endocrine neoplasm type Ⅰ）的组成部分，具有遗传性。
胰腺内分泌肿瘤具有内分泌功能，且一种肿瘤细胞可分泌多种消化道激素及肽类活性物质，其病理形态、临临表现、诊断手段、治疗和预后均有别于胰腺其他肿瘤，有一定的特殊性。
一、消化道激素
消化道激素是指产生于消化道的一组小分子或肽类活性物质。消化道激素的分子量一般小于10kD，没有蛋白质二级以上的构型，亦没有糖或脂类的临饰成分，主要来源于消化道内的内分泌细胞和神经细胞。胃肠道除了分泌经典的胃肠激素外，还分泌以调节肽方式起作用的胃肠神经肽和生长因子，共有10个族、60余种。主要有促胃液素、促胰液素、胆囊收缩素、生长抑素、胰岛素、胰高糖素、血管活性肠肽、P物质、脑啡肽、表皮生长因子、肝细胞生长因子、血小板生长因子等，消化道激素在维持人体消化道正常细胞的形态结构和生理功能方面起重要的作用。
二、Zollinger-Elision综合征
Zollinger-Elision综合征即胰腺胃泌素瘤（gastrinoma）。肿瘤来源于胰岛的G细胞，分泌促胃液素，临临上引起顽固性消化道溃疡。发病率约为1/100 000，占胰岛细胞肿瘤的15%～20%，为胰腺内分泌肿瘤的第二位，临临上与极少数十二指肠溃疡的发生有关，约占十二指肠溃疡的0.1%。
胃泌素瘤约30%位于胰腺内，其余分布在十二指肠、肝、肾上腺、纵隔、肺、卵巢等器官，可单发，也可多发。50%～90%的胃泌素瘤为恶性，生长较缓慢，但常出现肝转移，肝转移率约为25%，光镜或电镜下难以判别肿瘤的良恶性，只有当肿瘤出现周围器官浸润或远处转移时，才可诊断为恶性。
胃泌素瘤好发年龄为50岁左右，男女发病比例为2.3∶1。85%患者伴有上化道溃疡，常规抗溃疡治疗难以达到完全缓解或缓解后在短时间内复发；手术切除溃疡后，很快复发；溃疡易出血、穿孔。65%的患者伴有慢性腹泻，以脂肪泻为主，与肠道激惹综合征相似。脂肪泻与促胃液素刺激胃肠道、胰胆道过量分泌有关。50%患者可出现反流性食管炎，严重时可伴有溃疡、狭窄和Barrett食管。
临临出现下列表现者应高度怀疑胃泌素瘤：①十二指肠溃疡伴高胃酸分泌，严重的反流性食管炎；②十二指肠溃疡经常规足够疗程的抗溃疡治疗无效；③十二指肠溃疡伴慢性腹泻；④多发性溃疡或溃疡不典型。胃泌素瘤的定性诊断有赖于基础胃酸（BAO）和血清促胃液素的测定。BAO＞15mmol/h或胃酸浓度＞100mmol/L可考虑本病；BAO＞25mmol/L或血清促胃液素＞500ng/L可确诊；血清促胃液素＜500ng/L，可做促胃液素激惹试验。临临上常用的激发试验为促胰液素激发试验，阳性率可高达96%以上。精确的定位诊断是治疗的关键，目前仍主要依靠影像学检查定位，由于受到肿瘤部位和大小的影响，其定位诊断均有一定的局限性，对于十二指肠的胃泌素瘤，超声的检出率为0，而CT也只有12%，对于肝外的胃泌素瘤，当肿瘤直径＜1cm时，超声和CT的检出率均为0，当肿瘤直径为1～3cm，检出率分别为15%和30%；当肿瘤直径＞3cm时，检出率可达100%和95%。超声内镜（EUS）由于可避开腹壁肥厚、肠道的影响，可检出直径＜0.5cm的胰腺胃泌素瘤，其敏感性可达70%～94%，特异性为95%～100%，对于十二指肠胃泌素瘤，敏感性亦可达50%。
由于50%以上的胃泌素瘤为恶性，凡能手术切除者均以手术作为首选治疗。又因肿瘤的多发性，肿瘤的部位隐蔽或病灶微小，术前没有检出，限制了手术根治本病。一般胰外胃泌素瘤约65%可获得切除，而胰内只有15%～20%可获得切除。手术切除的方式视肿瘤的部位和数目决定，目前不主张做全胰切除、全胃切除。常用的术式包括肿瘤局部切除、胰体、尾切除、胰周淋巴结清扫。有以下情况考虑行胰十二指肠切除术：①胰头十二指肠区多发性肿瘤；②胰头巨大肿瘤，无法做局部切除；③胰头十二指肠区多发性淋巴结转移；④术前诊断提示肿瘤位于胰头十二指肠区，但术中未能发现肿瘤。
手术治愈的标准：空腹促胃液素浓度正常；促胰液素激发试验阴性；影像学检查阴性。
三、胰岛素瘤
胰岛素瘤起源于胰岛的B细胞，肿瘤分泌胰岛素，临临上引起以低血糖为主要表现的综合征。胰岛素瘤占胰腺内分泌肿瘤的70%～80%，为胰腺内分泌肿瘤的第一位，在人群中的患病率为4/100 000。
99%的胰岛素瘤位于胰腺内，其在胰腺的分布为胰头40%，胰体和胰尾各占30%；绝大部分肿瘤直径＜3cm，50%肿瘤直径＜2cm；90%肿瘤为单发，10%为多发；10%的肿瘤为恶性，恶性肿瘤易出现肝和淋巴结转移。胰岛素瘤可发生在任何年龄，平均发病年龄为40岁，男女比例为2∶1。95%以上患者表现为典型的Whipple三联征：①禁食后诱发低血糖症状；②血糖低于2.78mmol/L；③静脉注射葡萄糖后症状缓解。
根据典型的Whipple三联征，临临上不难作出定性诊断。由于多数肿瘤较小，常规影像学检查对本病检出率不高，超声诊断的敏感性为0～25%，CT为11%～40%，MRI为11%～43%，选择性血管造影为40%～70%。SRS和EUS对本病诊断的敏感性较高，分别为50%～80%和70%～90%。EUS能检出直径在0.2～0.3cm的肿瘤。经皮经肝门静脉分段穿刺取血胰岛素测定（percutaneous transheptic portal vein catheterization，PTPC）,其准确性可达90%以上，具体原理是越靠近胰岛素瘤，其回流静脉血的胰岛素浓度越高，分段测定门、脾静脉血中不同部位的血清胰岛素，为定位诊断提供重要依据。尽管如此，术前仍有10%～25%的病例不能精确定位，术中探查，充分暴露胰头、钩突和胰尾等胰岛素瘤易漏诊部位，根据胰岛素瘤质地较硬，仔细触摸不难发现，必要时采用术中B超及分段穿刺测定门、脾静脉血中不同部位的血清胰岛素，可使胰岛素瘤的检出率达到95%以上。
胰岛素瘤的治疗以手术切除为主，根据肿瘤部位不同可采取不同的手术方式，包括肿瘤剔除、胰体尾切除和胰十二指肠切除术。生长抑素对治疗恶性胰岛素瘤有一定疗效。
四、胰高血糖素瘤
胰高血糖素瘤起源于胰腺的A细胞，分泌胰高血糖素。本病罕见，患病率约为1/200万。绝大部分的胰高血糖素瘤发生在胰腺内，常见的好发部位为胰体和胰尾，肿瘤单发，肿瘤直径通常＞3cm，约70%的肿瘤为恶性，常伴有局部浸润和远处转移。最常见的转移部位为肝，其次为胰周淋巴结。
胰高血糖素瘤发病年龄高峰为40～60岁，男女发病无差异。常见的临临表现有：①糖尿病，一般较轻，口服药物即可控制；②游走性坏死性红斑，为本病最具特征性表现，好发于腹部、腹股沟区和下肢，红斑呈坏死性，愈合后有色素沉着；旧的红斑愈合后7～14d，其他部位又起新的红斑，表现为游走性；③体重下降，与胰高血糖素引起的高分解代谢有关；④血栓形成，30%～50%出现静脉血栓形成或肺栓塞，与Ⅹ因子含量增多有关。
临临上出现游走性坏死性红斑和胰腺占位性病变者，高度怀疑本病。血清胰高血糖素测定可获得定性诊断，正常人胰高血糖素＜150ng/L，而本病患者可高达300～96 000ng/L。由于肿瘤较大，常规影像学检查（如超声、CT、MRI和血管造影等）基本可明确定位。
由于50%～60%的肿瘤伴有肝或淋巴结转移，所以手术根治行切除的机会不大，尽可能切除肿瘤原发灶和转移灶，使肿瘤体积缩小，可使血糖迅速下降，其他症状也得到改善，肿瘤反复切除可明显延长患者的生存时间。胰高血糖素瘤对化疗敏感，肿瘤切除术后可予以化疗；生长抑素可抑制消化道多种激素包括胰高血糖素的释放，可应用于手术不能切除和化疗无效的患者。生长抑素不能抑制肿瘤的生长，但可明显降低胰高血糖素的水平，使患者的症状明显改善，尤其使红斑迅速愈合。
胰腺内分泌肿瘤还包括舒血管肠肽瘤（vasoactive intestinal peptide tumor，VIP瘤）、胰多肽瘤、生长抑素瘤、胰腺类癌等，由于临临均罕见，不一一赘述。
（李虎城 郑 方）
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