马尔尼菲青霉病

马尔尼菲青霉病（penicilliosis　marneffei）是由马尔尼菲青霉（Penicillium　marneffei）引起的真菌感染，多见于AIDS、血液病、肺结核和糖尿病等免疫功能低下的患者。

一、病因和流行病学

马尔尼菲青霉是一种温度双相型真菌，在组织中37℃培养时呈酵母相，于室温中培养时则为菌丝相。马尔尼菲青霉属子囊菌门－丝孢菌纲－丝孢目－青霉属。1956年，Capponi等在越南发现患有肝病的中华竹鼠的单核吞噬细胞系统中能分离出一种真菌，而且分离出的真菌能感染试验小鼠。Segretain于1959年证明此为一种新的青霉菌。本菌用当时越南Pasteur研究所主任Marneffei的名字命名。

该病主要分布在东南亚和我国广西、广东、香港和台湾等长江以南地区，近年来我国北方城市、欧洲也有病例报道，但感染者多是免疫功能低下的病人，并曾到过东南亚或我国南部和东南部地区。

马尔尼菲青霉的传染源至今还未明了。近10年来有关本病的报道逐渐增多，感染者多是免疫功能低下的病人，曾生活在东南亚或到过东南亚。随着患者的增多，马尔尼菲青霉感染已成为东南亚地区AIDS患者最常见的机会性感染之一。

马尔尼菲青霉感染的传播途径尚未完全明确，目前多认为是通过呼吸道传播。

二、临床表现

马尔尼菲青霉感染的原发症状主要在肺，临床表现似肺结核，当仅有原发病灶时极易误诊。

进行性播散性马尔尼菲青霉临床表现复杂，主要累及肺、肝、脾、消化道、骨关节、浅淋巴结、皮肤，也可累及扁桃体及口腔黏膜。其临床特点是：①出现全身发热、畏寒，均为不规则发热，反复发热持续时间较长。体温最高可达39～40℃。②皮肤症状：皮肤损害是播散性马尔尼菲青霉病的临床特征。半数以上的患者出现皮肤损害，常成为播散性病例首先引起注意的体征。皮损常见于面部、躯干上部及上肢，皮损种类繁多，如丘疹、斑丘疹、结节、坏死性丘疹、传染性软疣样丘疹、痤疮样损害、毛囊炎、脓疱疮、脓肿及溃疡。传染性软疣样坏死性丘疹为本病最特征性的表现。皮损中容易查到马尔尼菲青霉，对临床诊断很有帮助。③呼吸系统：最常受累。表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气促，听诊呼吸音减弱，可闻及湿性啰音、捻发音、胸膜摩擦音。X线检查可见肺部炎症性病变，肺纹理增粗，肺门淋巴结肿大，肺部大片或多发性小片状浸润性病变，单发或多发性肺脓肿，可见液平面。也可为间质性肺炎、渗出性胸膜炎。但无论肺及肺门淋巴结均无钙化阴影。④消化系统：腹痛、腹泻、稀便或脓血便，多见于儿童患者，尤其是AIDS患儿。肝大、多发性肝脓肿也较常见。肝功能可受损，ALT增高。儿童患者脾大明显，并可有多发性脾梗死发生。⑤骨关节病变：多见，常受累的骨有额骨、锁骨、肱骨、肋骨、腓骨、髌骨、趾骨、胸腰椎骨。X线检查骨密度下降，呈虫噬状溶骨性破坏，有骨膜反应，也可能出现骨质增生、骨髓炎病变、骨关节病变。⑥心血管病变：如心包炎、心包积液。⑦血液系统病变：贫血是主要表现。白细胞数常增高，中性粒细胞左移，血沉快。血清免疫球蛋白显示IgG和IgM下降，T细胞转化率、T细胞亚群检测及淋巴细胞刺激指数明显低于正常。NK细胞免疫功能低下。

三、实验室检查

（一）标本采集

根据病变部位收集标本，取皮肤黏膜处分泌物、血标本、骨髓、痰液、支气管肺泡冲洗液或深部组织。

（二）真菌镜检

取标本用瑞氏染色后在显微镜下观察，见到圆形或椭圆形的菌体，多有横隔，位于巨噬细胞内。马尔尼菲青霉细胞易与荚膜组织胞浆菌细胞相混淆，前者常有横隔，不出芽。另外，还要与利什曼原虫相鉴别。

（三）真菌培养

马尼尔菲青霉感染的确诊有赖于分离培养出真菌。在室温下，葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上培养时，菌落的周围可产生红色可溶性色素，弥漫于琼脂中。37℃培养呈酵母样菌落，镜下可见圆形或椭圆形细胞，部分有横隔。

（四）组织病理

本病的基本病理改变为感染性肉芽肿。组织细胞增生呈弥漫性。肉芽肿的细胞组成、菌量的多寡与宿主免疫状态有关。当机体免疫力较强时，肉芽肿内多数为多核巨细胞、上皮样细胞，纤维化明显，菌量少；而在播散型患者中，病变中心常出现坏死和脓肿，菌量多。

本菌多寄生于巨噬细胞内，细胞为酵母样，呈桑葚状分布。在组织间可见腊肠状细胞。

四、诊断和鉴别诊断

根据临床特点、镜检阳性、培养可证实为马尔尼菲青霉感染。本病应与组织胞浆菌病、黑热病、隐球菌病和肺结核等相鉴别。

五、治　　疗

马尔尼菲青霉感染如果不及时治疗，易形成系统性感染和菌血症，危及生命。

两性霉素B、伊曲康唑和酮康唑对马尔尼菲青霉感染均有效。可选用两性霉素B　0．6～1．0mg／（kg·d），静脉用药，治疗2周，随后改用伊曲康唑，400mg／d，治疗10周。

由于停用抗真菌药后该病易于复发，对于AIDS伴有马尔尼菲青霉感染者，应口服伊曲康唑（200mg／d）长期维持治疗。

（王凯丽　张　宏）