体外膜肺氧合（exracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是通过体外循环代替或部分代替心肺功能，来治疗严重心、肺功能衰竭的危重病人，以挽救生命或为挽救生命赢得宝贵的时间。
【适应证】
1．主要用于病情严重（预期病死率80%以上），但有逆转可能的病人。年龄＞32周，体重＞1．5kg的新生儿，并且没有颅内出血（一级以上）、没有凝血功能障碍性疾病，机械通气的时间＜14d，吸入100%浓度氧气＞4h，PaO2仍＜40mmHg，常应用于：
（1）胎粪吸入综合征。
（2）顽固性肺动脉高压（超过2／3的收缩压）。
（3）先天性膈疝。
（4）重症肺炎。
（5）新生儿呼吸窘迫综合征。
2．成人或儿童因为气体交换不良而导致的顽固性低氧血症，动脉氧分压／吸入氧浓度＜100；肺的静态顺应性＜0．5ml／（cmH2O·kg）；肺内分流分数＞30%；吸入氧浓度100%持续2h，脉搏氧饱和度＜90%；对PEEP增加时肺顺应性和动脉氧分压均没有改善；机械通气时间＜7d，常应用于：
（1）重症肺炎。
（2）手术后、创伤或全身重症感染引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
（3）哮喘持续状态。
（4）吸入性肺损伤。
（5）肺栓塞。
（6）全身重症感染。
3．成人与儿童因心肺功能障碍引起的顽固性低心排，尽管最佳化的药物治疗，仍然无法改善，血乳酸持续增高、持续性低血压或术后脱离体外循环机失败。
4．成人进行心肺移植的过渡手段。
【禁忌证】
1．绝对禁忌证
（1）急、慢性不可逆性疾病。
（2）恶性肿瘤。
（4）活动性出血或严重凝血功能障碍。
（5）无法解决的外科问题。
2．相对禁忌证
（1）高龄患者（年龄＞70岁）。
（2）长期接受机械通气的病人。
（3）进展性肺间质纤维化。
【操作方法及程序】
1．评价病人。
（1）胸部X线。
（2）动脉血气分析。
（3）凝血功能（凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、INR、D－二聚体、纤维蛋白原）。
（4）包括血小板在内的全血细胞计数。
（5）血清电解质。
（6）血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）。
（7）肝功能。
（8）心脏超声检查。
（9）血乳酸。
2．物品、药品、人员准备。
（1）物品与药品：离心泵、氧合器、管道支架系统、体外循环管道、动静脉穿刺导管；乳酸林格液、肝素、白蛋白、肾上腺素；单采红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板（新鲜冷冻血浆和血小板在血库保存，需要时解冻）。
（2）人员准备：灌注师（协助医师连接和预冲管道，并在床边直到ECMO正常运转）、护理人员（处理静脉内输液或给药并监测病人的生命体征变化）、ICU医师和（或）外科医师（进行穿刺或建立动静脉通路）。
（3）病人准备：保证在全身肝素化之前完成动脉穿刺、中心静脉导管和肺动脉漂浮导管的放置和功能完整，保证病人的血红蛋白不低于80g／L。
3．选择体外氧合的模式和穿刺部位，建立循环通路
（1）静－静脉通路是治疗呼吸衰竭最常用的途径，应用经皮Seldinger法穿刺颈内静脉或股静脉，将导管置入上、下腔静脉内作为静脉引流管，另一根导管通过静脉置入右心房内作为回血管。目前多采用双腔导管，减少穿刺部位。静－静脉通路的优点是可以通过经皮穿刺技术来完成，而且脑血管意外的发生率低，对血流动力学影响小，不存在下肢缺血的危险；缺点是氧合不完全，容易引流不畅，对心脏无辅助作用。
（2）静－动脉通路是治疗心肺功能衰竭的常用途径，应用经皮Seldinger法穿刺颈内静脉或股静脉，将导管置入右心房或下腔静脉内作为静脉引流管，另一根导管通过颈动脉（新生儿、儿童）或股动脉置入主动脉的根部作为回血管。静－动脉通路的优点是对心肺同时进行辅助，保证主要器官的灌注和氧供；缺点是脑血管意外的发生率高，选择股动脉时容易导致肢端缺血。
4．连接并安装体外循环管道，并用2 000U／L的肝素生理盐水预冲管道，将空氧混合气体连接到氧合器上，固定各连接处，检查渗漏。
5．病人全身肝素化，调整并维持活化凝血时间（ACT）在160～220s，连接病人，缓慢调整血流速度，渐进性增加流速到50～60ml／（kg·min），静－动脉模式时维持循环量要求超过心排出量的50%，并且维持合适的氧合、血压和酸碱状态；静－静脉模式时，因为是并行循环，维持循环量不一定超过50%，只要维持合适的氧合和酸碱平衡。
6．病人的氧合和循环改善后，将呼吸机的条件降到对肺损伤最低的状态，即：吸气压力10～30cmH2O，频率5～10／min，吸入氧浓度为40%。
7．治疗期间密切观察病人的生命体征变化，另外根据需要进行如下检查：
（1）每天1次肝功能检查。
（2）每天1次尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、血镁、血钙、血磷检查。
（3）每天2次全血细胞计数检查。
（4）每天3次凝血功能检查（ACT、APTT、INR、纤维蛋白原、D－二聚体）。
（5）根据临床需要进行血气分析检查。
（6）根据病情变化检测病人的血糖和乳酸。
（7）每小时检查1次穿刺侧肢端血运情况。
（8）每天1次胸部X线检查。
8．治疗的目标
（1）维持病人的血红蛋白≥80g／L，血细胞比容≥24%。
（2）血小板计数≥50 000×109／L。
（3）正常的肝脏功能检验结果。
（4）注意保温，鼻温36．0～37．5℃。
（5）活化凝血时间（ACT）在160～220s或APTT维持在50～80s。
（6）可以接受的血气分析结果。
（7）平均动脉压≥65mmHg。
（8）中心静脉压维持在8～12mmHg。
（9）尿量≥1ml／kg体重。
9．整个治疗期间可以适当镇静，但不要求麻醉，以便对神经系统进行评价。
10．撤离体外膜肺氧合的标准。
（1）肺功能（病人停止氧合6h以上）：①呼吸机吸入氧浓度≤60%。②呼气终末正压（PEEP）≤5cmH2O。③动脉血氧饱和度＞90%，PaCO2＜50mmHg。④静态肺顺应性≥0．5ml／（cm·kg）体重。
（2）心脏功能：①最低剂量的正性肌力药物，肾上腺素≤2μg／min；②心室辅助流量≤1L／min；③心排指数＞2．0L／（min·m2）；④肺毛细血管嵌楔压和（或）中心静脉压＜16mmHg。
11．将体外循环的血液回输病人体内，并予以鱼精蛋白中和肝素，使ACT恢复到治疗前水平，停止血泵，拔出静脉内引流管和静脉（或动脉）内的回血管，穿刺部位加压包扎，防止出血或血肿形成。
12．密切观察病人的生命体征变化和穿刺侧肢端血运情况。
【注意事项】
1．体外膜肺氧合最常见的并发症是出血，新生儿最常见的是颅内出血，成人最常见的是胃肠道出血和手术切口出血，因此在治疗期间要密切监测病人的凝血功能，如果出现了出血并发症，调整肝素剂量，维持ACT至160～180s，并将血小板计数校正到100 000×109／L。
2．治疗期间要密切监测病人的血红蛋白、胆红素和尿的颜色变化情况，如果出现严重的贫血、高胆红素血症和血红蛋白尿，要注意保护肝、肾功能，必要时进行血液净化治疗。
3．注意无菌操作，全身应用抗生素，防治全身重症感染，如果出现全身炎症反应综合征，立即采集血液、痰和尿的标本，并进行培养。
4．禁止在体外循环的管道上输注脂肪乳，避免影响氧合器的氧合效果。
（李元忠）（审稿人 秦英智）
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