帕金森综合征

帕金森综合征（Parkinson’s disease，PD）又称震颤麻痹（paralysis agitans），是常见于中老年人的神经系统变性疾病，65岁以上人群中患病率为1　000／10万。临床主要特征为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常。

（一）诊断依据

1．临床表现

（1）静止性震颤：常为首发症状，多由一侧上肢远端（手指）开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧上肢及下肢，即常呈“N”字型进展。下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。典型表现为拇指与示指间呈“搓丸样”动作，节律为4～6次／s，静止时出现，随意运动时减轻，紧张时加剧，睡眠时消失。部分患者可合并姿势性震颤。

（2）肌强直：屈肌和伸肌同时受累，关节被动活动时阻力始终一致，似弯曲软铅管（铅管样强直）。伴有震颤时可在均匀的阻力中出现停顿，如同转动齿轮（齿轮样强直）。肌强直可引起特殊的屈曲体姿，表现为头前倾，躯干俯屈，上肢肘关节屈曲，腕关节伸直，前臂内收，下肢髋、膝关节略为弯曲。肌强直可引起关节疼痛。

（3）运动迟缓：表现为随意动作减少，动作缓慢、笨拙。早期表现为手指精细动作缓慢，逐渐发展成全面性随意运动减少、缓慢。面容呆板，双眼凝视，瞬目减少“面具脸”；语速慢，语音低沉；写字越写越小“写小征”；晚期因合并肌张力增高致起床、翻身均有困难。

（4）姿势步态异常：站立时呈屈曲体姿，步态障碍在疾病早期表现走路时下肢拖曳，随病情进展呈启步困难、小步态，行走时上肢的前后摆动减少或消失；转弯时常单脚为轴，缓慢、困难。晚期患者起立困难，起步后小步前冲，越走越快，不能及时停止或转弯（慌张步态），下坡时尤为突出。

（5）其他症状：自主神经症状常见，如溢脂性皮炎（脂颜）等、出汗异常、顽固性便秘、性功能减退。可伴有抑郁和（或）睡眠障碍。患者在疾病晚期可发生痴呆。

2．辅助检查　血、脑脊液常规检查均无异常，CT、MRI检查亦无特征性改变，功能性脑影像PET或SPECT检查可显示多巴胺递质合成减少，多巴胺转运体（DAT）功能显著降低等。

3．鉴别诊断

（1）继发性帕金森综合征：特点是有明确病因，如感染、药物、中毒、脑血管病、外伤等，相关病史是鉴别诊断的关键依据。

（2）伴发于其他神经变性疾病的帕金森综合征：进行性核上性麻痹、多系统萎缩、橄榄脑桥小脑萎缩、亨廷顿舞蹈病、路易体痴呆、肝豆状核变性、皮质基底节变性等。所伴发的帕金森症状对左旋多巴不敏感。

（3）其他：早期患者还须与特发性震颤、抑郁症及脑血管病鉴别。

（二）治疗

1．药物治疗　PD目前以药物治疗为主，疾病早期可鼓励患者多做主动运动，而不做特殊治疗。若影响日常生活和工作，则需采用药物治疗。目前的药物只能缓解症状，不能阻止病情进展，需终身服用。药物治疗的原则是：小剂量开始，缓慢递增，个体化治疗。可选药物

（1）抗胆碱能药物：适用于震颤症状突出且年龄较轻（＜65岁）的患者。常用药物有①苯海索，1～2mg，每日3次口服；②卡马特灵，起始量每次2．5mg，每日3次口服，逐渐增至每日20～30mg，分3次服。其他还有苯甲托品、环戊丙醇、东莨菪碱、比哌立登等，作用均与安坦相似。老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥大者禁用。

（2）金刚烷胺：对少动、强直、震颤均有改善作用。50～100mg，每日2～3次。肝、肾功能不全以及癫、严重胃溃疡者慎用。

（3）复方左旋多巴：发挥替代治疗作用，是本病最基本最有效的药物，对震颤、强直、运动迟缓等均有较好疗效，是年老患者（≥65岁）的首选用药。临床上使用的复方L－Dopa有标准片、控释片、水溶片等不同剂型。①标准片：起始62．5mg（即1／4片），每日2～3次，据情况可增至125mg，每日3～4次；最大不超250mg，每日3～4次；空腹用药疗效较好。②控释片：适用于症状波动者，将标准片转换成为控释片时，日总剂量应作增加并提前服用。③水溶片：起效快，适用于有吞咽障碍、剂末恶化、“开－关”现象患者。狭角型青光眼及精神病患者禁用，活动性消化道溃疡者慎用。

（4）多巴胺受体激动药：近几年来主张首选治疗，但麦角类如溴隐亭，可导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，现已不主张使用。非麦角类有①吡贝地尔缓释片，50mg／d起始，每周增加50mg，有效剂量150mg／d，分3次口服，最大不超250mg／d；②普拉克索，每日3次服用，0．125mg每次起始，每周增加0．125mg，有效剂量0．5～0．75mg每次，每日总量不超5mg。

（5）单胺氧化酶B抑制药：丙炔苯丙胺多与复方L－Dopa合用，有协同作用，能改善“开－关现象”及运动症状波动，减少左旋多巴的用量，可有神经保护作用，尤其与维生素E合用。用量为2．5～5mg，每日2次，宜早、午服用，有胃溃疡者慎用。

（6）儿茶酚－氧位－甲基转移酶（COMT）抑制药：恩他卡朋，单独使用无效，与左旋多巴合用可增强后者疗效。剂量100～200mg，每日3次服用，用药须监测肝功能。

2．外科治疗　手术适应证为药物失效、不能耐受或出现运动障碍（异动症）者。目前常用的手术方法有苍白球、丘脑毁损术和深部脑刺激术（DBS）。手术不能根治疾病，但可以改善症状，术后仍需应用药物。

3．细胞移植及基因治疗　有研究显示异体胚胎中脑黑质细胞移植到患者的纹状体可改善PD的运动症状。另外干细胞移植结合基因治疗也是正在探索中的一种较有前景的新疗法。

4．康复治疗　进行语言、进食、行走及各种日常生活的训练，结合教育与心理疏导等辅助措施，改善生活质量。卧床者应加强护理，减少并发症的发生。

（三）预后

PD是一种慢性进展性疾病，目前尚无治愈的方法。多数患者在发病数年内尚能生活自理并继续工作。疾病晚期，由于严重肌强直、患者全身僵硬、卧床不起。最终死于肺炎等各种并发症。