帕金森病的康复护理

第五节　帕金森病的康复护理

学习目标

1．掌握帕金森患者的主要的康复护理措施；

2．熟悉帕金森患者的主要的功能障碍表现；

3．了解帕金森的病理变化以及用药的原则。

一、概　述

帕金森病（Parkinson′s disease，PD）又称“震颤麻痹”。是一种以静止性震颤、肌僵直、行动迟缓、自主神经功能障碍为特征，呈缓慢进展性的神经系统的变性疾病（少数病人进展迅速）。

病因及发病机制：PD的病因仍不清楚。目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。①年龄老化：有研究表明，正常人30岁以后脑内多巴胺神经元及其通路即开始减少，纹状体多巴胺含量降低。在正常老年人中，多巴胺神经元死亡少于60%，而且由于代偿而无症状出现。但如果多巴胺神经元死亡超过60%，则会出现帕金森病的症状。②环境因素：流行病学调查结果发现，帕金森病的患病率存在地区差异，所以人们怀疑环境中可能存在一些有毒的物质，损伤了大脑的神经元。③遗传易感性：医学家们在长期的实践中发现帕金森病似乎有家族聚集的倾向，有帕金森病患者的家族其亲属的发病率较正常人群高一些。多数研究者倾向于帕金森病的病因是上述各因素共同作用的结果。即中年以后，对环境毒素易感的个体，在接触到毒素后，因其解毒功能障碍，出现亚临床的黑质损害，随着年龄的增长而加重，多巴胺能神经元逐渐死亡变性，最终失代偿而出现帕金森病的临床症状。

病理及生化病理：帕金森的病理改变相对集中于脑干某些含色素的神经元，主要在黑质的多巴胺神经元、蓝斑神经元、脑干的中缝核、迷走神经背核等。肉眼可见黑质的色素消褪，镜下可见神经细胞的缺失、变性和空泡形成，细胞质内出现特征性的嗜酸性包涵体（lewy小体），神经胶质增生。但lewy小体并非PD特征性病变，它还可见于多系统萎缩、皮质基底核变性、进行性核上性麻痹、运动神经元变性、阿尔茨海默病等。多巴胺（DA）由黑质生成后，沿黑质纹状体通路运输至黑质纹状体束的神经末梢囊泡内。患者黑质严重破坏，导致神经末梢的DA不足。DA是纹状体抑制性神经递质，而乙酰胆碱（Ach）是纹状体的兴奋性神经递质。正常人的纹状体，此两种神经递质处于动态平衡中，现因DA丧失，使纹状体失去抑制作用，Ach的兴奋性就相对增强故出现震颤麻痹的症状。

诊断标准：

（1）至少具备以下四项主征中的两项：静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍；且至少要包括前两项其中之一。

（2）病人的帕金森病症状和体征不是由于脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、病毒感染、或其他已知的神经系统疾病，以及已知的药物和化学毒物所引起。

（3）病人必须没有下列体征：明显的核上性共视运动障碍、小脑征、核性发音障碍、体位性低血压（改变超过30mmHg以上）、锥体系损害以及肌萎缩等。

（4）左旋多巴制剂试验有效。

具有上述所有四项标准的病人可临床诊断为帕金森病。临床诊断与死后病理符合率为75%～80%。

二、主要功能障碍评定

（一）震颤

虽然有50%～80%的病例起病隐袭，而且震颤的特异性较低，但帕金森病人的首发症状仍通常是4～8Hz的静止性“捻丸样”震颤。这种震颤在肢体静止时最为显著，在肢体执行活动时减弱，在睡眠中消失，但仍有多数病人在活动中也有震颤；且在情绪紧张或疲劳时使震颤加重。通常震颤自一侧肢体（单个上肢或下肢，上肢较多见）开始，早期双侧肢体症状不对称。随着病情发展，下颌、舌头、前额与眼睑也能出现震颤。

（二）肌肉僵直

肌强直是帕金森病的主要症状之一，主要是由于主动肌和拮抗肌均衡性张力增高所致。常会引起主观上的全身僵硬和紧张，但病人的主诉与强直程度之间并不一定平行。如果强直在被动运动中始终存在，则被称之为“铅管样强直”，若同时伴有震颤时，被动运动时医者可明显感到有齿轮样感觉，则称之为“齿轮样强直”。强直的存在，在早期因限制了患者的活动程度，可出现明显的笨拙，至晚期，因全身肌肉的僵硬，患者常呈现一种帕金森病人特有的姿势：面具脸，头稍向前倾，躯干俯屈，前臂内收，肘关节屈曲，腕关节和指间关节伸直，拇指对掌、髋、膝关节轻度屈曲，使身体失去正常直立姿势，呈弯曲前倾姿势。

（三）运动迟缓

由于肌张力增高、姿势反射障碍，帕金森病人随意动作减少，运动幅度减少，包括随意运动启动困难和运动迟缓，出现一系列特征性运动障碍症状，如起床、翻身动作缓慢，步行和行走时变换方向困难、行走中一旦停下，再次起步会非常困难。面部表情肌活动减少，常双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸（maskedface），讲话慢、语音低且单调，口咽部肌肉活动障碍至流涎、吞咽困难，手指精细动作如扣纽扣、系鞋带等困难，书写时字愈写愈小，为写字过小征（micrographia）等。

（四）姿势步态异常

病情逐渐发展使得患者调节身躯和四肢方位的能力障碍，患者常具有头颈及躯干前倾屈曲，上臂保持在躯干两侧，肘、腕及膝关节屈曲的特殊姿势。随着病情进展，患者行走时步幅缩短、转弯时容易跌倒、双臂同步摆动障碍、碰撞时无法保持身体平衡，甚至由于颈胸部弯曲加重导致站立困难。

（五）僵冻现象

指动作的起始困难或重复性动作困难。一般认为，“僵动现象”是一种不依赖于运动迟缓或强直的帕金森病的独立表现。有的患者刚起身时常全身不能动，持续数秒至数十分钟，叫做“僵动现象”。有“僵动现象”的患者就存在“急促现象”，比如患者行走时常出现越走越快乃至曳足而行不能停止的情况，称为“急促步态”。

（六）言语及吞咽障碍

由于肌肉的强直和协调功能异常，言语障碍也是帕金森病患者的常见症状，表现为语言不清，说话音调平淡，音量降低，声音发颤或高音调，语速快，没有抑扬顿挫，节奏单调等等。吞咽困难也是咽喉肌运动障碍的缘故，患者会因言语障碍逐渐影响日常生活中的言语交流，更由于吞咽困难造成进食过少而致全身营养障碍。

（七）精神障碍

运动障碍、异常步态、生活自理能力逐渐下降等增加了患者的精神压力和严重的窘迫心理，使得患者常常出现精神方面的症状，表现为抑郁、幻觉、认知障碍等症状，尤以抑郁最为常见，患者常常表现为表情淡漠，情绪低落，反应迟钝，自制力差，无自信心，悲观厌世；也有的表现为情绪焦虑、多疑猜忌、固执、恐惧、恼怒等。

（八）膀胱障碍

膀胱障碍也是帕金森病患者常见的问题。表现为尿急、尿频和排尿不畅，其中尿失禁出现于5%～10%男性病人中，经尿动力学研究发现这是由于逼尿肌过度反射收缩和外括约肌的功能障碍所致。虽然患者常表现为类似前列腺肥大的症状，但前列腺切除术效果常常不理想。

（九）其他自主神经功能障碍症状

帕金森四大主征

震颤；

强直；

运动迟缓；

姿势步态异常。

迷走神经背核损害造成自主神经功能紊乱的原因。病人常出现顽固性便秘，这是由于肠蠕动的运动徐缓所致，钡餐检查可见大肠无张力甚至形成巨结肠，但很少出现肠梗阻。食道、胃及小肠的运动障碍可引起吞咽困难、食道痉挛以及胃—食道倒流等，吞钡检查可见异常的食道收缩波。面部皮脂分泌增多甚至出现脂溢性皮炎在本病也多见。还有的病人大量出汗，有的仅限于震颤一侧，所以有人认为是由于肌肉活动增加所致，但另有病人出汗并不局限于震颤一侧，仍考虑由于交感神经障碍引起。

（十）障碍的评估

精确可靠的障碍评估对评价疗效是十分必要的，以下分别介绍常用运动缺损的评估量表，1967年由Margaret hoehn和Melvin Yahr发表的量表（表3-20）和Schwab＆ England日常活动分级评分量表（表3-21）如下。

表3-20　hoehn-Yahr分级

表3-21　Schwab＆England日常活动分级

三、康复治疗护理措施

（一）关节活动度维持训练

脊柱、肩、肘、腕、指、髋、膝、踝、趾各部位的活动度都应顾及。对于脊柱，主要进行前屈后伸、左右侧屈及旋转运动。这是维持姿势稳定性以及进行躯干旋转、体重转移的必要条件。若病情发展至患者不能进行主动活动，也可行缓慢的有节奏的被动运动，不仅能使患者放松，也能牵引紧缩的肌肉，防止挛缩发生，并通过持续缓慢的牵拉，逐渐扩大ROM范围，延长运动持续时间，更为患者日后进行更多更大范围的运动打下基础。

（二）肌力训练

帕金森患者因其所存在的运动障碍而导致活动减少，甚至卧床不起，因而进一步加重肌力减退。患者应进行积极的肌力训练，对今后的日常生活大有裨益。比如上肢可用哑铃操或徒手训练；下肢股四头肌的力量和膝关节控制能力密切相关，可采用蹲马步或直腿抬高等锻炼方法；腰背肌的训练可进行仰卧位的桥式运动或俯卧位的燕式运动；腹肌力量较差的患者，从站立位坐下时常因不能控制躯干而后跌，可通过仰卧起坐来训练。由于患者常有屈肌痉挛而导致各关节的屈曲挛缩，因此伸肌训练显得尤为重要。

（三）重心转移和平衡训练

坐位平衡指人体于坐位时，向坐位周围所完成的多方向、多角度活动而能保持平衡的能力。站立平衡则包括维持相对静止站立而无须过度运动肌肉，能在站立位来回移动以进行多种活动，有移出移入以及跨步等能力。训练坐位平衡时可让患者重心在两臀间交替转移，以及在垫子上的前后左右行走。而训练站立平衡时，一开始患者双足可开立25～30cm左右，向左右前后移动重心，并保持平衡；向前后左右跨步运动；躯干和骨盆左右旋转，并使上肢随躯干进行大的摆动，让患者从前、后方或侧方取物等，待稳定后便可由治疗师突然施加外力或推或拉，最好能诱使患者完成迈步反射。

（四）步行步态训练

PD患者常有起动困难、抬腿低、步距短、步频快和上下肢动作不协调等情况存在，行走过程中容易跌倒，据报道，38%的帕金森患者有摔倒史，更有摔倒频率达一周一次的。因此步行训练有着极为重要的意义。对于下肢起步困难的患者，最初可脚踢患者的足跟部向前，或用膝盖推挤患者腘窝使之迈出第一步，以后可在患者足前地上放一矮小的障碍物（或一张纸），提醒患者需迈过时方能起步，抬腿低者可在肋木上进行高抬腿的练习，步距短的患者可以在地板上加设足印标记、行走路线标记，步频快者需要在行走时予以提醒，可喊口令“1、2、1”或击掌。对于上、下肢动作不协调的患者，一开始可嘱患者作一些站立相的由躯干旋转所带动的两臂摆动等动作，幅度可较大。

（五）言语、吞咽训练

1．言语训练　帕金森患者因对呼吸肌肉活动控制的能力降低，使得未完成句子前就停顿，做频繁的呼吸。久之甚至由于肌肉的僵直使得患者完全无法发音，使病人的生存质量大大降低。

（1）呼吸训练，要求在呼气时持续发元音，要求能连续10～15s为佳。练习闻花香、吹蜡烛等动作。

（2）帮助病人进行有计划的发音训练，从简单的元音开始，到声母、韵母，再到字、词发音，逐步增加到一个短句，循序渐进，要求发音清楚。

（3）训练发音时的音量、音调和语速，注意控制呼吸频率和调整发音时肌肉运动力度，使发音时用力相对均匀，逐步建立有规律的运动方式，促进发音。

（4）提供训练条件和互相语言交流的机会，增强训练信心，鼓励患者已取得的进步，渐渐使患者重新回到自由生活中去。

2．吞咽训练　肺炎是帕金森患者重要的并发症之一，而部分是由误吸所致，故吞咽训练有着十分重要的地位。

（1）食物及进食途径的改善：轻中度的吞咽困难可通过饮食调节而得到控制，如采用切碎、煮烂食物的方法，或用搅拌机将食物搅成匀浆状，也可选用婴儿营养米粉及其他的营养补充制品等。当发生严重的吞咽困难时则可采用鼻饲管或经皮胃造口术，以提供充分的营养。

（2）吞咽器官功能的改善：首先可让患者进行下颌运动训练：尽量张口，然后松弛并向两侧运动。对张口困难患者，还可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松，让患者体会开合下颌的感觉。另外还可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习以强化咬肌肌力。舌的运动对于食物向咽部的输送过程有着很大关系，可进行如下方式训练：让患者以舌尖舔吮口唇周围及上下牙齿，练习舌的灵活性；尽力向前面及两侧伸舌，不充分时可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动；用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。

（3）咀嚼及吞咽习惯的改善：多吞咽口水，说话前记住吞咽口水；每口的食物宜少量，慢慢咀嚼，每口食物吞咽两次；喝水时每口的水量宜少，速度宜慢，为了防止水吸入气管，喝水时勿仰起头；用吸管喝水时吸水不要吸得太急，每口的水量也宜少；勿将太长的吸管含在口腔内；口中含有食物时不说话。

（4）若有食物滞留咽部，可行以下方法：空吞咽：每次吞咽食物后，反复做几次空吞咽，待食物全部咽下后再进食；交互式吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水（1～2ml），这样既有利于激发吞咽反射，又能达到去除咽部滞留食物的目的；点头样吞咽：颈部后仰时会厌谷变窄，可挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次，可清除并咽下滞留的食物；侧方吞咽：梨状隐窝是另一处吞咽后容易滞留食物的部位，通过颏部指向左、右侧点头样吞咽动作，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。

（六）饮食护理

帕金森病患者多为老年人，应以清淡易消化、多维生素多纤维素、高蛋白、低盐低脂食物为主，如豆浆、牛奶、鸡汤、米粥等易于消化和有营养的食物，还要适当增加蔬菜、水果的摄入。因蛋白质可影响左旋多巴进入脑部起作用，服用美多巴治疗者宜限制蛋白质摄入量，宜在每日每公斤体重0.8克以下，全日总量约40～50克。在限制范围内多选用乳、蛋、肉、豆制品等优质蛋白质。另外，肥肉、荤油及动物内脏等也尽量不吃，因为过高的脂肪也会延迟左旋多巴的吸收而影响药效。患者进食时应细嚼慢咽，提供充足的进餐时间，做好口腔护理，防止食物残渣残留。

帕金森患者每天应喝6至8杯水及饮品。充足的水分能使身体排出较多的尿量，减少膀胱和尿道细菌感染的机会。充足的水分也能使粪便软化、易排，防止便秘的发生。

（七）心理护理

抑郁在PD患者中常见，由于病情较长，又有流涎、震颤、僵直等自身形象的改变，加上言语障碍、行动迟缓、生活自理能力逐渐下降，以及由于对疾病的认识不够，易产生焦虑、孤独、自卑、烦躁、抑郁，甚至厌世的心情。据统计约有近1／2的患者受此困扰，部分患者甚至以抑郁为首发症状。

护士应密切关注患者思想波动，及时排解心中郁闷，多与患者交流，并针对不同年龄、不同的职业文化水平和心理需求，采取不同的心理疏导方法。

1．从入院时起即给予心理护理，向患者介绍医院环境，主管医生和护士，通过与患者交谈，收集患者的资料，了解患者的需要，对患者的心理状况做出评估，并使患者从陌生的环境中解脱出来，以良好的心境接受治疗。

2．护士应耐心倾听患者的诉求，根据患者的心理状况，向患者及家属介绍发病的原因、治疗过程、治疗前景、服药注意事项。鼓励患者积极参与各种娱乐活动，激励战胜疾病信心，提高生活质量。

3．采取认真、耐心、缓慢、和蔼、热情的态度听患者说话，用亲切同情的目光，鼓励患者说出最担心什么，最需要什么，耐心倾听患者的各种心理问题，并给予适当的鼓励、劝告和指导，使患者感到尊重和理解。

4．建立良好的护患关系：良好的护患关系是实施心理护理的基础，能充分调动患者自身的积极性，提高自我认知能力，增强治疗过程的依从性，使患者参与到自我护理中。

5．充分发挥家属和环境的支持作用，尽量减轻或消除消极的情景影响，创造一种积极向上的氛围，可在周围安排有较好疗效的患者，通过情景感染使其产生积极的心理状态。

（八）二便护理

帕金森病患者特有的肌强直和运动迟缓也会影响肠道肌肉，使粪便运动迟缓，粪便中液体被过度吸收，粪便干结，而难于排便。再加上疾病本身所致的自主神经功能紊乱更使尿潴留、便秘腹胀等的存在。可予以下方法：

1．作息定时：鼓励减少卧床时间，增加运动量，另要消除精神紧张的因素。

2．饮食调节：水分和膳食纤维在控制便秘上有同等重要的作用。膳食纤维能增加粪便量，水分则能软化粪便，两者共同促进肠道排出粪便。如果单纯增加膳食纤维的摄入而忽视了水分的补充，粪便会变得更干结，难以排出。可多进食水、清汤、果汁等，以及给予含纤维素丰富的蔬菜、水果，多吃粗粮（如全麦面包、燕麦片）和薯类（马铃薯、甘薯），促进肠蠕动。

3．顺时针方向按摩腹部以促进排便。对排尿困难的患者，可热敷、按摩膀胱区，让病人听流水声，以刺激排尿。

4．必要时予以缓泻剂，如：乳果糖或山梨聚糖等，灌泻剂或刺激性泻药是最后的选择。尿潴留的患者可留置导尿管。

（九）用药护理

研究认为，帕金森病的主要病变在于大脑黑质——纹状体系统中多巴胺能神经元进行性变性，故提高中枢神经系统中多巴胺的含量或纠正多巴胺能神经与胆碱能神经两大系统功能的不平衡是治疗帕金森病的出发点。目前较为有效的药物是左旋多巴／卡比多巴，还有多巴胺受体激动剂（包括麦角胺类及非麦角胺类）、儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂、单胺氧化酶B抑制剂、抗胆碱能药物等等。

1．用药原则　长期服药、控制为主、对症用药、酌情加减、最小剂量、权衡利弊、联合用药。

2．了解药物副作用　口服左旋多巴后近期副作用有胃肠道症状、心血管症状、短暂性的转氨酶升高等，长期服用后往往出现“峰值异动症”、“开-关现象”和“剂末”现象。多巴胺受体激动剂不良反应包括恶心、呕吐、体位性低血压、镇静、幻觉等。胆碱能抑制剂副作用则包括口干、瞳孔散大、出汗减少及顽固性便秘、视力模糊、心悸、皮肤干燥、面红等。

其中最需重视的就是服用多巴胺类药物治疗时的“峰值异动症”、“开-关”现象和“剂末”现象，具体如下：

峰值异动症：这是应用左旋多巴治疗中最常见的副作用。当患者体内左旋多巴的量达到峰值的时候，通常会出现舞蹈样的不自主运动，时间不会太长，一般在服药后1～2个小时内出现，这时大脑中多巴胺的水平是最高的。我们称其为“峰值剂量”的舞蹈症。通常包括抽动、推拉、点头、做各种手势和痉挛样活动，或者只是坐立不安。症状可能比较轻微甚至难以察觉，而当症状严重时，病人会出现肢体某些部位快速的像舞蹈一样的活动，因此变得烦躁并且行动笨拙。

开-关现象：是指部分病人长期服用左旋多巴后出现症状波动，当药物发生作用时能够恢复到正常人的功能状态，药效过后，又出现帕金森病的症状，如患者突然出现肌僵直，震颤，运动不能，持续数分钟至1小时后症状缓解，患者又可活动如平常甚至出现多动。此种现象一日中可反复迅速交替出现多次，变化速度可以非常快，并且往往是不可预测的。病情的变化就像是电源的开、关一样，所以临床上形象地称这种现象为“开-关现象”。

剂末现象：服用左旋多巴若干年后会出现药性的减弱，药效维持时间越来越短，称为剂末现象。此现象的出现导致用药量不断增加，且每次用药后期会出现症状的恶化。有研究显示，应用左旋多巴治疗帕金森患者2～5年后，剂末现象发生率达30%～50%。

鉴于以上种种的药物副作用，对于帕金森病应采取综合治疗，坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”等等用药原则，通过药物治疗以延缓疾病进展、控制症状，并尽可能做到长期的症状控制。而护理人员应按时给患者发药，正确指导患者服药，注意用药剂量，并严密观察不良反应和治疗效果，正确区分药物的正常反应和不良反应。

3．服药时间：一般来说，空腹或餐后1～1.5小时后用药为好，有利于药物的吸收。服药前后不宜多进高蛋白饮食，因为蛋白质会影响复方多巴类药物在肠道的吸收以及影响其运转到脑内。因此如需补充蛋白，最好在服药后一段时间进食为宜。如下午服药，则晚餐才进食蛋白类食物。

（十）并发症预防

帕金森患者老年居多，免疫功能低，对环境适应能力也较差，容易产生较多并发症。

1．随时注意保持病室的整洁、通风，注意夏、冬季需以空调调节温度。注意预防受凉感冒，以免加重病情。

2．对于晚期行动不便，长期卧床的病人，应保持床铺清洁干燥、勤洗澡、换内衣、剪指、趾甲等。按时给予变换体位，做好皮肤护理，防止尿便浸渍皮肤和褥疮的发生。

3．早期患者需坚持每日自主康复锻炼，若至晚期行动困难，则可行四肢关节的被动活动，防止肌肉的萎缩和关节挛缩等并发症。

4．坠积性肺炎、泌尿系感染也是PD患者最常见的并发症，因此每次翻身应叩背排痰，更鼓励自主咳痰以预防肺部感染。鼓励患者多饮水，以稀释尿液，预防尿路感染。

5．加强安全措施，预防意外。因震颤、强直、平衡功能障碍以及口服抗胆碱类药物引起直立性低血压等，使患者活动能力明显减退而容易发生跌跤，应嘱患者在变动体位时宜慢，行动时最好有人协助。床上应设有床栏，路面及厕所要防滑，走道中加装扶手等。以预防意外发生。

（十一）健康教育

1．保持环境安静，营造和谐的家庭氛围，保持病人乐观的情绪，避免各种刺激，以免加重震颤或肌强直。

2．注意安全，防止摔伤。平时应穿合适的防滑鞋，房间整洁，照明充分，地面平整干燥。必要时借助辅助具进行步行。

3．做好个人清洁卫生，保持皮肤的清洁与完整，卧位或坐位时定时对受压部位减压，避免压疮发生。

4．药物疗法注意事项：平时按医嘱正确服药，增加或减少药物剂量时，须按照小剂量滴定的原则，以1／4或1／2片开始并持续观察药效。掌握好服药的时间，抗胆碱类药如苯海索（安坦）等，副作用较大，宜在餐后或进食时服用；金刚烷胺可引起失眠，宜在早餐服用；左旋多巴类易出现恶心、呕吐，宜采用多次小剂量。如果服药期间出现症状加重，应及时去医院就诊。

5．功能锻炼原则：“循序渐进、持之以恒、因人而异”，在运动方式的选择与个人兴趣、爱好相结合，运动要缓慢进行，避免激烈运动。

6．社会家庭的支持：随着病情的进展，将逐渐影响病人的自理能力，常需要家庭成员的帮助与支持。指导家属为病人创造良好的家庭环境、正确的康复训练方法。鼓励和督促病人参与各项活动，调动其积极性，坚持长期的康复训练，提高康复效果。

7．出院后的复诊：帕金森病属慢性终身性疾病，为了控制疾病发展，延缓功能的丧失，回家后须继续康复锻炼，并按医嘱定时复诊。根据病人的情况，及时调整康复治疗方案。

（姚　波）