肩胛骨骨折

肩胛骨各部分均可发生骨折，以肩胛体、肩胛颈骨折最常见。临床主要表现为上肢内收、不能外展，肩关节活动受限。肩峰或肩胛盂移位骨折可使肩部外观扁平。骨折局部压痛明显，可触及骨擦感。由于肩袖肌肉受血肿刺激，肌肉痉挛，肩关节主动外展明显受限，但当血肿吸收，痉挛缓解后，又可恢复。肩胛骨骨折常合并肩胛带损伤、胸部损伤及血管神经损伤（如臂丛神经损伤、锁骨下动静脉损伤），有些合并损伤较严重，甚至威胁生命。

【影像学检查目的与方案】

1．影像学检查目的 ①明确有无骨折；②确定骨折的具体部位、范围和程度；③确定有无其他合并创伤；④骨折复位及愈合情况。

2．影像学检查方案 由于肺部等影像的重叠，使肩胛骨骨折的X线检查有一定困难，但多角度的X线检查有助于诊断。CT由于是断面成像，避免了结构重叠的影响，可很好地显示骨折及其移位情况，在X线诊断不明确时可采用。另外CT和MRI检查可帮助判断有无合并创伤及其程度。

【影像诊断】

肩胛骨正、侧位和腋位片可清楚显示肩胛骨骨折的部位与形态。腋位更有利于判断盂缘骨折及肩峰骨折。Stryker notch位（患者处于仰卧位，片盒置于患肩下方，手掌置于头顶，手指朝向后方。球管头倾10°，中点指向喙突）和向头侧倾斜35°～60°的肩胛骨正位平片可显示喙突骨折。涉及肩胛盂的骨折需行CT扫描，了解骨折形态以及盂肱关节的对合情况。另外X线平片怀疑有喙突骨折者可行CT扫描。

1．肩胛骨骨折可分为4型 ⅠA型：肩峰骨折；ⅠB型：肩峰基底、肩胛冈骨折。ⅠC型：喙突骨折。ⅡA型：肩胛颈骨折，骨折线位于肩峰基底外侧。ⅡB型：肩胛颈骨折，骨折线位于肩峰基底内侧或肩胛冈。ⅡC型：肩胛颈部横行骨折；Ⅲ型：肩盂骨折。Ⅳ型：肩胛体骨折（图1-2）。

图1-2　肩胛体骨折

左肩胛骨正位片显示肩胛体部横行骨折线（↑）

2．肩盂骨折又可分为5型（Ideberg分型） ⅠA型：前方盂缘骨折。ⅠB型：后方盂缘骨折。Ⅱ型：关节盂横形或斜形骨折，形成三角形游离骨块，向下方移位。Ⅲ型：关节盂斜行骨折，骨折线向内上方延伸至喙突内侧，往往伴有肩峰骨折、锁骨骨折或肩锁关节脱位。Ⅳ型：关节盂横行骨折，骨折线向内侧延伸至肩胛骨内侧缘。Ⅴ型：Ⅳ型骨折的基础上同时发生Ⅱ型骨折。Ⅵ型（由Goss补充）：肩盂粉碎骨折。

3．肩峰骨折可分为3型（Kuhn分型） ⅠA型：肩峰撕脱骨折。ⅠB型：无移位或轻微移位的肩峰骨折。Ⅱ型：有移位的肩峰骨折，肩峰下间隙无变窄。Ⅲ型：有移位的肩峰骨折，肩峰下间隙变窄。

4．喙突骨折可分为两型（Ogawa分型） Ⅰ型：骨折线位于喙锁韧带附着点以近，通常伴有肩锁关节脱位、锁骨骨折、肩胛骨上部骨折或肩盂骨折。Ⅱ型：骨折线位于喙锁韧带附着点以远。

【治疗】

根据骨折的部位可不同，治疗原则与方法各不相同。

1．肩胛体骨折 肩胛体骨折粉碎程度和移位多较明显，往往有更需积极处理的伴发损伤。肩胛体骨折罕有不愈合，而且良好的功能恢复并不依赖良好的复位。因此，肩胛体骨折的治疗原则是以非手术治疗为主，早期进行功能锻炼，重视伴发损伤的处理。

2．肩胛颈骨折 多由间接暴力引起。以非手术治疗为主，对肩胛颈、肩胛盂骨折移位明显者可行手术治疗。

3．肩盂骨折

（1）非手术治疗适应证：①Ⅰ型骨折，关节面受累不超过1／4，盂肱关节稳定。②Ⅱ～Ⅴ型骨折，肱骨头与肩盂主骨块仍保持中心对合关系，盂肱关节稳定。③Ⅵ型骨折。

（2）非手术治疗方法

①不必试行复位，经短时间制动和对症治疗后早期行功能锻炼。

②定期复查，包括临床检查和影像学检查，了解盂肱关节稳定性。

（3）手术治疗适应证：①Ⅰ型骨折，骨折块超过关节面1／4，伴有肩关节不稳定。②Ⅱ型骨折，肱骨头连同肩盂骨折块向下方半脱位。③Ⅲ、Ⅳ型骨折，骨折移位，关节面形成“台阶”达到5mm以上。④Ⅴ型骨折，关节面不平整，肩盂形成的“台阶”达到5mm以上或伴有肩关节不稳定。

（4）手术方法：切开复位内固定，伴肩关节不稳定者需同时修复关节囊。

4．肩峰骨折

（1）治疗原则：同肩胛颈骨折治疗原则。

（2）非手术治疗：适应证为Ⅰ型和部分Ⅱ型肩峰骨折。

治疗方法如下。①早期制动：手托悬吊患肢3周；②对症治疗：包括冰敷和用止痛药等；③功能锻炼：症状缓解后可循序渐进地进行关节被动活动锻炼，骨折完全愈合后才能做三角肌抗阻力收缩练习。

（3）手术治疗：手术指征如下。①Ⅱ型骨折，移位明显或骨折部位接近肩胛冈者易发生骨折不愈合，需手术治疗；②Ⅲ型骨折。

手术方法为切开复位内固定，内固定方法可选择克氏针、钢丝张力带或螺钉，接近肩胛冈的骨折可用接骨板固定。

5．喙突骨折 以处理肩锁关节脱位的整复固定和肩关节前脱位的整复固定为主。对喙突骨折一般不需要特殊处理。

（1）非手术治疗：适用于Ⅱ型骨折或单纯的Ⅰ型骨折（不伴有肩盂、锁骨或肩锁关节损伤）。行早期制动，对症治疗，功能锻炼。

（2）手术治疗的指征：①Ⅰ型骨折伴有Ⅲ度肩锁关节脱位或肩盂骨折；②伴有肩关节前脱位，且骨折块妨碍关节复位；③合并臂丛神经或肩胛上神经损伤。手术方法为切开复位内固定。

【预后与随访】

术后早期必须用支具制动肩关节，行监控下的关节被动活动练习，关节活动范围取决于肌肉的张力和骨折固定的稳定程度。软组织愈合后可行有辅助的主动运动练习。定期行X线平片检查，显示骨折愈合后才能行抗阻力运动练习。